I. - INTRODUÇÃO

Ao gabinete otológico das Termas "Antônio Carlos", de Poços de Caldas, que faz o tratamento de hipoacúsicos em consequência de afecções catarrais do naso-faringe, trompa de Eustáquio e ouvido médio, por meio dos vapores sulfurosos de suas fontes termais, apresentam-se oto-esclerosos solicitando o emprego dessa modalidade crenoterápica, para os quais, entretanto, nunca aplicamos tal terapêutica.

O diagnóstico clínico da oto-esclerose não apresenta, em geral, muita dificuldade, baseando-se na história do caso, no exame otoscopico e nos testes funcionais. Os sintomas característicos a princípio vão desaparecendo à medida que a moléstia progride, lesando o aparelho de percepção do som. Além da sintomatologia otológica, os oto-esclerosos mostram alterações psíquicas e conversam num tom muito baixo.

Clinicamente, descrevem-se duas formas de oto-esclerose. A primeira forma é a denominada pura, circunscrita à articulação (Politzer-Siebenmann). Nesta, a audição aérea é comprometida para os sons graves. A permeabilidade da trompa e pneumatização são normais. O tímpano também se apresenta normal. Os sons agudos não são interessados; os baixos são reduzidos por via aérea, com ascensão do limite inferior, também por via óssea. A condução por via óssea é bastante aumentada, com o diapasão A. Há, então, nesta primeira forma, uma redução dos tons baixos e conservação dos tons agudos por via aérea. A curva óssea é quasi normal e se encontra mais elevada que a curva da via aérea. O Schwabach é muito prolongado com o diapasão A (La grande). O Rinne é negativo. Há sempre ruidos fortes e incômodos, que martirizam os pacientes e quasi sempre está presente a paracúsia de Willis. A audição é melhor na extensão do ciclo 1024 no audiograma. A tríade de Bezold é positiva e o Gellé é negativo. A audição não melhora com as duchas de ar através das trompas de Eustáquio ou com os gases sulfurosos das fontes termais de Poços de Caldas, como acontece nos estados catarrais das otites médias e salpingites. O Weber é lateralizado do lado mais surdo. Se os dois ouvidos são sacudidos nos condutos pelos dedos, a voz alta é ouvida perfeitamente, o que não se verifica -em outros surdos. Se o "tinnitus aurium" for unilateral, os pacientes não entendem a conversa de duas pessoas, falando ao mesmo tempo de cada lado. O Bonnier é ouvido do lado correspondente. A prova de Chavannes é positiva. O sinal de Hennebert é negativo, o que a difere da labirintite capsular héredo-luética tardia, em que o Hennebert é positivo.

A segunda forma de oto-esclerose é a denominada mixta, com participação do aparelho de percepção do som. Na mixta, a perda da audição por via aérea é maior do que por via óssea, com queda para os tons agudos bem acentuada por via óssea. Nos tons médios do campo auditivo pode haver, tanto por via óssea quanto por via aérea, um defeito completo com a série de Bezold, ou observado como depressão gradual pelo audiômetro. Observa-se um campo tonal concêntrico da via óssea e os sons baixos são reduzidos por via aérea com ascensão do limite inferior, também por via óssea. Pertencem à segunda forma ou forma mixta: 1) a anquilose do estribo com síndromo coclear desde o início, síndromo mixto, tipo Lermoyez; 2) surdez progressiva por capsi-esclerose, tipo Paul-Manasse. 0 Schwabach é encurtado com o diapasão A nos casos muito graves, em que o foco oto-esclerótico se propaga ao esqueleto do ouvido interno. A osteite resultante lesa a papila sensorial. A propagação ao esqueleto do vestíbulo e dos canalículos semicirculares produz os estados vertiginosos, de que se queixam os otoesclerosos. Não sendo muito grave o caso de oto-esclerose mixta, o Schwabach com o diapasão A é sempre prolongado. O audiograma mostra frequentemente as chamadas lacunas de silêncio ou zonas mudas. Não se deve classificar como mixta uma oto-esclerose pura, quando complicada de otite média supurada. Sabe-se, todavia, que esta complicação, tanto na forma pura quanto, na mixta, agrava e precipita a oto-esclerose na sua evolução. Ruidos e paracúsia de Willis há em todas as formas. Quanto ao Rinne, nos casos adiantados de mixta, há falta de inversão. A audição é melhor na estensão do ciclo 1024, o Gellé é negativo, o relógio não é ouvido na mastóide. O Hennebert é negativo, como tambem o Chavannes. Os audiogramas da surdez sifilítica mostram muita semelhança com os da otoesclerose, mas na sífilis há perda súbita ao redor de 4096 e 8192, quasi sempre perda da condução óssea, Hennebert positivo e início com otalgias e cefaléias.

Estudos anátomo-patológicos da moléstia de Politzer já conseguiram o perfeito conhecimento das lesões que a caracterizam como afecção da cápsula óssea labiríntica. Entretanto, em outros ossos do esqueleto nunca foram observadas tais lesões e nunca foi possível reproduzir experimentalmente focos cie oto-esclerose.

À etiologia desconhecida da oto-esclerose se atribue o fracasso de uma terapêutica eficaz para esta insidiosa moléstia. Novas luzes, abrindo perspectivas interessantes, clínicas e experimentais, tanto para o esclarecimento da etiologia quanto para a resolução da parte terapêutica, nos vêm do Uruguai, em trabalhos realizados na escola do PROF. MAY, ilustre dermatologista do Hospital Maciel, de Montevidéu. Assim é que CHIARINO encontrou a intra-dermo-reação de Frei e sinais evidentes do quadro ocular poradênico em 17 doentes de otoesclerose, tendo havido a regressão da moléstia em alguns com o emprego da sulfanilamidoterapia.

Orientados neste sentido, iniciamos nossas verificações, efetuando a reação de Frei nos oto-esclerosos que nos procuraram nestes últimos meses, como ainda realizando idêntico teste intra-dérmico, a título de controle, em outras doenças do ouvido, sem seleção de casos clínicos, a maioria com diagnósticos firmados por especialistas e clínicas especializadas de renome.

II. - REAÇÃO DE FREI EM OTO-ESCLEROSOS. RESULTADOS OBTIDOS

Utilizamos nas nossas experiências o Lygranum S. T., que é antígeno altamente ativo, obtido da cultura do virus linfogranulomatoso, saco embrionário de ovos férteis de galinha. Como testemunho, utilizamos o Lygranum Controle, que é suspensão de ovos férteis de galinha não inoculados com o virus. A prova cutânea foi feita injetando-se 0,1 cm3 do antígeno e do testemunho, ao mesmo tempo, por via intradérmica. As leituras foram feitas ao fim de 48 a 72 horas depois das injeções. Nos casos negativos, a leitura foi prolongada por maior espaço de tempo.





Como se infere pela leitura dos Quadras I e II, as nossas experiências, até o presente momento, se limitam a 10 doentes de oto-esclerose, nas suas duas formas - pura e mixta - e em outros 15 doentes de várias afecções do ouvido, não escolhidos, a título de controle. Devemos dizer que o laboratorista sempre ignorou o diagnóstico no momento da execução da reação de Frei e a leitura foi sempre feita, pelos dois autores do presente trabalho, independentemente, para afastar qualquer dúvida na interpretação da reação de Frei.

Dos 10 casos de oto-esclerose que serviram para a prova, em 9 tivemos a reação de Frei positiva em diversos graus, ou seja, uma percentagem de 90 %.

As provas feitas nos doentes que serviram de controle foram todas negativas.

Cabe-nos esclarecer que demos preferência ao emprego do Lygranum S. T. para a realização da. reação de Frei porquanto é reputado 10 vezes mais ativo que .o antígeno clássico de Frei, feito com pús humano. Sabe-se, ainda, que o Lygranum S. T. provoca em grau bem menor as falsas reações, em comparação com os antígenos de origem humana e de cérebro de camondongo.

III. - ESTADO ATUAL DA SINTOMATOLOGIA CLíNICA DA MOLÉSTIA DE NICOLAS-FAVRE

A moléstia de Nicolas-Favre ou linfopatia venérea, doença infecciosa, produzida por um virus específico que ataca de preferência o sistema linfático e o sistema retículo-endotelial, é tida hoje como entidade clínica, geral, não se limitando a produzir alterações patológicas na porta de entrada do virus (geralmente aparelho uro-genital e porção terminal do aparelho digestivo). Pensa-se, também, que o vírus linfogranulomatoso possa causar uma infecção generalizada e a moléstia resultante não devendo ser considerada como benigna, pois que, como demonstram os fatos clínicos e experimentais, o período inicial, sem sintomas alarmantes ou despercebido, pode reservar surprezas a outros sistemas do organismo.

Hoje, o quadro clínico da moléstia de Nicolas-Favre foi muito ampliado, principalmente com os estudos de vários experimentadores, entre os quais lembramos, com toda justiça, o nome do PROF. MAY.

Além das localizações linfáticas, das formas ano-retais e do síndromo ano-gênito-retal de Jersild, de todos conhecidos, outras formas clínicas ou localizações do virus poradênico têm sido descritas. Assim é que já foram descritas ou relacionadas com a linfopatia venérea, os seguintes quadros clínicos: 1) casos de inflamação pélvica (perimetrite, salpingite, abcessos do ovário); 2) epidedimite e orquiepidedimite; 3) localizações uretro-vesicais; 4) localizações no tubo digestivo, além das clássicas (processos inflamatórios do colon sigmóide, síndromo de oclusão intestinal por adenite do gânglio de Cloquet, colite ulcerada crônica, úlcera do duodeno, apendicites; 5) localizações articulares, de poliartrite, com sintomatologia de reumatismo poliarticular agudo; 6) localizações arteriais (flebite esclerógena tipo Leo-Burger, arterite obliterante, síndromo de Raynaud); 7) localizações no sistema nervoso (meningites benignas e mortais, casos de epilepsia essencial e jacksoniana, atrofia muscular progressiva, esclerose medular e tabes, esta sem antecedentes de lues e sem alterações do líquido céfaloraquidiano). A origem poradênica da doença de Dupuytren (retração da aponevrose palmar) e do endurecimento plástico dos corpos cavernosos do penis é hoje uma debatida questão, onde as pesquizas continuam sendo feitas com imenso interesse.

As manifestações oculares observadas na moléstia de Nicolas-Favre são constantes, e entre os principais sintomas descrevem-se: visibilidade anormal, tortuosidade dos filetes nervosos nas partes centrais da córnea, edema papilar, congestão da papila com estriação radiada dos bordos, dilatação e tortuosidade das veias, hipotensão ocular. Ainda que não sejam alterações produzidas exclusivamente pelos vírus linfogranulomatoso, constituem hoje importante sinal de diagnóstico desta virose. Os uruguaios acreditam que o exame ocular é um elemento básico para a demonstração do virus poradênico ativo no organismo, sendo mais precoce do que a reação de Frei.

Outra questão palpitante è atual no vasto capítulo da patogenia da linfopatia venérea se relaciona com o estudo das infecções inaparentes ou assintomáticas, dos portadores de vírus ou microbismo latente. A moléstia de Nicolas-Favre pode evoluir inaparentemente, sem qualquer indício clínico. A infecção inaparente é comum nos indivíduos que tiveram outras infecções venéreas e sobretudo nas prostitutas. O vírus poradênico já foi isolado em mulheres ginecologicamente sãs, por raspagens da mucosa vaginal e da saliva em indivíduos sem qualquer sintomatologia clínica. A infecção inaparente se revela pela positividade da reação de Frei, presença no soro sanguíneo de anticorpos fixadores do complemento e por sintomas que correspondem ao quadro ocular poradênico.

IV. - A ESPECIFICIDADE DA REAÇÃO DE FREI

A reação de Frei, descoberta em 1925, é uma das reações biológicas de diagnóstico mais exatas, permitindo tambem o diagnóstico retrospectivo da infecção. MAY chega a dizer que "quando a reação de Frei é positiva, o indivíduo tem ou teve a infecção poradênica". As reações positivas indicam que o indíviduo foi contaminado pelo vírus, porém não permitem dizer se o indivíduo está curado ou tem a infecção em evolução, ou se esta é recente ou antiga.

Numerosos autores afirmam que as reações de Frei inespecíficas chegam, a 30 % Entretanto, SHAFFER, RAKE & GRACE dizem que uma alta incidência de Frei positivos tem sido encontrada por muitos pesquizadores em indivíduos sem história ou lesões clínicas evidentes de linfopatia venérea, o que tem servido para pôr em dúvida o valor da prova. Esta alta incidência, porém, ocorre em pessoas sabidamente expostas a doenças venéreas ou em classes onde há promiscuidade sexual, podendo ser portadores de vírus, sem sinais clínicos evidentes da moléstia de Nicolas-Favre.

V. - DISCUSSÃO DOS NOSSOS ACHADOS

Investigando a reação de Frei em oto-escleróticos, encontramos a maioria com reações fortemente positivas (7), apenas dois casos com reações positivas em menor intensidade e um único negativo. Ainda que, até o presente momento, a casuística submetida ao teste seja relativamente, pequena, achamos interessante trazer a lume esta publicação, visto a importância destes achados em nosso meio.

Do grupo de doentes de oto-esclerose, apenas 3 não possuiam passado venéreo, havendo, entre estes, um com reação de Frei negativa, outro com positividade pouco nítida e o último com reação fortemente positiva; 2 únicos casos tiveram, evidentemente, a forma linfática da moléstia de Nicolas-Favre; 3 foram acometidos de cancro mole e blenorragia; 1 relata a existência, nos seus antecedentes mórbidos, de cancro duro, estando atualmente com as reações sorológicas de lues negativas, e, por fim, 1 teve blenorragia há pouco tempo.

Portanto, 70 % dos nossos casos foram sujeitos a doenças venéreas e 90 % tiveram a reação de Frei positiva.

No grupo de controle, salvo algumas moças solteiras, a percentagem de passado venéreo é mais ou menos a mesma e a reação de Frei, em todos, foi sempre negativa. Entre esses casos não verificamos, pela anamnese e exame clínico, nenhum com passado de moléstia de Nicolas-Favre.

Apresenta-se, então, ao estudo dos especialistas a possibilidade da localização do virus poradênico na capsula do labirinto e adjacências, em doentes afetados de oto-esclerose.

O problema é da mais alta transcendência, merecendo a continuação destas pesquizas por todos que se interessam pelo assunto, visto ser a ato-esclerose considerada como o enigma da otologia (FISCHER- & WOLFSON), afecção incuravel do ouvido e bastante frequente em todas as raças e países do mundo, e a sua etiologia até hoje desconhecida.

Não queremos e não podemos afirmar - qualquer afirmativa neste sentido seria precoce - que o vírus linfogranulomatoso seja o agente responsavel da oto-esclerose, porem a alta incidência de reações de Frei positivas encontradas por nós, o que confirma as pesquizas de CHIARINO, revela uma interferência direta ou indireta do vírus poradênico na patogenia da moléstia de Politzer, apontando que esta nova via experimental deve ser continuada.

A confirmação clínico-experimental seria a pesquiza na lesão dos corpúsculos de Myiagawa, que são os grânulo-corpúsculos considerados como o próprio vírus linfogranulomatoso; a possibilidade do isolamento do vírus "in loco dolenti"; pesquiza do quadro ocular poradênico em todos os casos; verificação de reações imunitárias (existência de anticorpos viricidas e fixadores do complemento, pesquiza de aglutininas heterófilas) ; nova revisão da anatomia patológica; e, finalmente, a prova terapêutica nos casos iniciais, nos moldes como atualmente é feito o tratamento da moléstia de Nicolas-Favre, isto é, pela sulfanilamidoterapia, antigenoterapia e imunoterapia.

A nossa modesta contribuição já estabelece, como resultado prático, a importância da execução da reação de Frei nas afecções de ouvido em geral, em particular nos casos em que se suspeita de oto-esclerose. A continuação destas verificações nos dirá se a reação de Frei servirá como sinal de diagnóstico e se será o meio mais ao alcance dos otologistas para tentar um tratamento clínico para os casos de início. Em certos casos é difícil estabelecer com certeza o diagnóstico entre a oto-esclerose, processos adesivos adiantados ou a surdez endêmica hereditária. Tal descrime, atualmente, só pode ser feito "postmortem", por exame anátomo-patológico. Se por meio de uma simples prova intra-dérmica os casos de oto-esclerose de difícil diagnóstico puderem ser identificados e separados, isso significará importante conquista da ciência médica.

Devemos esclarecer que não nos foi possível efetuar a prova terapêutica: o tratamento da moléstia de Nicolas-Favre é demorado e clinicamos em estância hidro-mineral, onde os doentes vêm por tempo determinado, geralmente por algumas semanas. Entretanto, indicamos a todos que nos procuraram, os tratamentos atualmente utilizados e aguardamos os resultados.

VI. - RESUMO E CONCLUSÕES

1.° - Os autores verificaram em 10 casos de oto-esclerose; sem qualquer dúvida de diagnóstico, 9 doentes com reação de Frei positiva, utilizando, para as provas, antígeno proveniente da cultura do vírus linfogranulomatoso em saco embrionário de ovo fertil de galinha (Lygranum S. T.) ;

2.° - Efetuaram, sem seleção de casos, o mesmo teste intradérmico em 15 doentes de outras afecções do ouvido, a titulo de controle, observando sempre resultados negativos;

3.º - Não podem atribuir, por enquanto, a responsabilidade do vírus linfogranulomatoso como agente etiológico da otoesclerose, porém chamam a atenção para a alta incidência de reações de Frei positivas e, talvez, de uma interferência do agente infeccioso da linfopatia venérea, direta ou indireta, na patogenia da moléstia de Politzer;

4.° - Sugerem a continuação desta nova via de estudos, aconselhando a pratica da reação de Frei nas afecções do ouvido em geral e em particular na oto-esclerose;

5.º - Aventam a possibilidade da localização do vírus poradênico na capsula do labirinto e adjacências, em doentes afetados de Oto-esclerose;

6.° - Havendo confirmação de tais achados, acreditam que a reação de Frei tornará possível o diagnóstico e tratamento precoce dos casos iniciais de oto-esclerose, como ainda simplificará os processos de descrime nos casos difíceis.

BIBLIOGRAFIA

CHIARINO - citado por May.
FISCHER, J. & WOLFSON, L. F. - Inner Ear. Ed. Grune & Stratton, New York, 1943.
MAY, J. - Poradenolinfitis o enfermedad de Nicolas-Favre o linfograntilomatosis venerea. Ed. "El Siglo Ilustrado", Montevidéu, 1943.
SCHWARZ, M. -Die Erbliche Taubheit und Ihre Diagnostik. Ed. Geur Thieme, Leipzi, 1940.
SHAFFER, M. F.; RAKE G. & GRACE, A. W. - Amer. Jour. Syph. Gon, Ven. Dis. 26:316. 1942.
TIEFFENBERG, D. - Sorderaw sifiliticas. Ensayo d,e interpretacion audiométrica. Ed. "Ed Ateneu", Buenos Ayres, 1944.

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(*) Médicos em Poços de Caldas.