Clínica de Ouvidos, Nariz e Garganta da Santa Casa de Misericordia de S. Paulo.
(Serviço do Dr. Mario Ottoni de Rezende)
A extraordinária raridade da localisação de polipos fibromixomatosos nas amígdalas palatinas, sobretudo com as dimensões dos que me foram dado observar, justifica a apresentação destes casos aos colegas. Pretendo, com eles, apenas juntar modesta contribuição ao estudo das neoplasias benignas das tonsilas, sob o ponto de vista de sua estatística.
Em 1943, Hanckel (1) apresenta, nos "Archives of Otolaryngology" um caso e polipo bilateral das tonsilas, medindo, o maior deles, 2 cms x cm. Fazendo uma revisão da litetratura sobre o assunto, cita New e Childrey que estudaram 357 casos de tumores das amígdalas e faringe, vistos na Clínica Mayo, de 1917 a 1930. Nesta serie havia 63 tumores benignos, sendo dois polipos. Apenas um dos polipos era fibromixomatoso e se desprendia da parede posterior do faringe, um pouco acima da glote; por conseguinte, não observaram um só caso de polipo amigdaliano. Cita Smith, que estudou anatomo patologicamente uma série de casos vistos no "Massachusetts Eye and Ear Infirmary" de Setembro de 1933 a Setembro de 1934; durante este tempo foram feitas 2200 tonsilectomias. Em 30 casos encontrou processos patológicos porém, em nenhum deles poude evidenciar um polipo. Cf, ainda Evans e Odom que apresentaram um caso de polipo verdadeiro, preso ao polo superior da amigdala direita de uma criança de 13 anos.
Em 1926, Francisco Hartung (2), entre nós, descreve um caso raro de Polipo da Amigdala em uma criança de 2 mezes. Fazendo revisão da literatura nacional e extrangeira sobre o assunto só poude constatar mais duas observações iguais à sua.
Em 1943, Humberto Lauria (3), apresentou á Sociedade de Otorrinolaringologia do Rio de Janeiro um caso que teve o ensejo de observar. Na mesma ocasião, Aristides Monteiro, comentando o trabalho de Lauria, cita uma observação de caso semelhante em um doente do Hospital São Francisco de Assis.
Não fiz investigação da literatura sobre o assunto. Mas, os trabalhos citados, de autores nacionais e extrangeiros, me convencem da raridade de minhas observações, e me animam a apresenta-Ias para enriquecimento estatístico.
Até o presente momento foram fichados no Ambulatório de Otorrinolaringologia da Santa Casa 35.000 doentes. Destes, 64, ou seja 0,18%, apresentavam neoplasias localisados no faringe. Dos 64 casos, 17 eram benignos (0,05%) sendo que 13 deles se localisavam na amigdala palatina (0,04%) e foram fichados com o diagnóstico clínico de "Quisto". Apenas encontramos dois casos rotulados como sendo de palipos amigdalianos, com confirmação anátomo-patológica. Em resumo, em 35.000 doentes apareceram 2 casos de Polipos Amigdalianos, isto é 0,14 por mil. Acredito que seria maior, frequência se fizessemos maior número de pesquisas anátomo-patológicas.
O diagnóstico não oferece dificuldades. Os doentes se queixam de perturbações de deglutição, de fonação e, às vezes, de respiração. Contam que têm uma "carne crescida, como uma bola" presa na garganta, que os obrigam a frequentes movimentos de deglutição, como se tivessem um corpo entranho parado na garganta e que não conseguem engulir. Outras vezes a "carne" se projeta sobre a língua, na cavidade bucal, e se torna facilmente visivel, com sua côr esbranquiçada. A tosse é um sintoma frequente, devido à irritação do faringe. No caso descrito por Hartung o pequeno paciente apresentava frequente crises de espasmofilia. Naturalmente esta sintomatologia só acompanha os polipos volumosos e pediculados, como os que ora apresento.
Inspeccionando-se o faringe vê-se a formação tumoral, movel, presa por fino pedículo fibroso à massa tonsilar. É um tumor arredondado, ou melhor piriforme, de superfície lisa, branco pérola; pela palpação sente-se consistencia firme de massa fibrosa. Pouca tendência a sangramento.
Nos meus dois casos a terapêutica consistiu na exérese das massas tumorais juntamente com as amigdalas palatinas que tambem se achavam doentes. Empreguei o Sluder e não encontrei nenhuma dificuldade. Nada de anormal no decurso post-operatório.
APRESENTAÇÃO DOS CASOS (resumidos)E. L. B. - 23 anos - Brasileiro. - Sexo masculino - Branco - Solteiro - Operário. Foi examinado em 6-10-1940. Tem tido anginas repetidas nestes últimos 5 anos. Notou que, com o suceder dos acessos, foi-lhe crescendo um tumor no lado direito do fundo da garganta (sic). Este tumor aumentava sempre que a garganta se inflamava.
E. L. B. - Vê-se ambas as amigdalas hipertrofiadas. preso á amigdala direita. está o polipo, já bem retraido pela ação do fixador.
J. C. L. - Corte histologico polipo.
Atualmente perturba-lhes sobretudo a deglutição, mesmo de líquidos, que frequentemente refluem pelo nariz. Sensação muito desagradavel de corpo extranho, como uma bola, parado na garganta.
Ao exame, nada encontrei para o lado das fossas nasais, laringe e ouvidos. As amidalas estavam doentes, hipertrofiadas. Tive logo a atenção chamada para uma massa tumoral esbranquiçada, coloração perlácea, do tamanho de um ovo de pomba, com a superfície lisa e brilhante, consistência fibrosa, presa na parte-média da face livre da amidala direita por pediculo fibroso, esbranquiçado; longo e fino mas de grande consistência.
Pratiquei a extirpação de ambas as amidalas com o Sluder. Juntamente com a tonsila direita veio o polipo. Enviei o material para fotografia e exame anátomo-patológico.
Eis o relatório fornecido por Dr. Norbertd Coelho, da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo:
Exame macroscópico. - Um pedaço de tecido branco, brilhante, duro e liso.
Exame microscópico - O preparado mostra ligeira acantose e espessamento consideravel do corion por proliferação de tecido conjuntivo e infiltração limo-plasmocitária.
Diagnóstico. - POLIPO FIBROMATOSO. (N° S. 9632/40).
Nada de anormal no pos-operatório. Alta curado.
J. C. L. - 13 anos - Brasileiro - Sexo masculino - Preto - Ficha n .º 34.156. Foi examinado em 14-8-1944. Vem notando o aparecimento de um tumor na garganta, que as vezes se projeta sobre a língua e outras vezes desaparece com a deglutição para reaparecer logo em seguida. Sensação desagradável de corpo extranho parado na garganta. Tem tosse. As vezes nausea. Ultimamente tem tido dificuldades passageiras de respiração.
A inspecção das fossas nasais mostra apenas hipertrofia dos cornetos inferiores. Nada para o lado dos ouvidos. No faringe, vê-se volumoso tumor de aspecto polipoide, ocupando o vestíbulo da glote e aflorando no meso-faringe. Inserção na base da amígdala direita por fino pediculo fibroso. Mesmos caracteres morfológicos que e da observação anterior.
Pratiquei a amigdalectomia com o Sluder retirando, juntamente com a amigdala direita, o polipo que nela se inseria. Post-operatório sem nada digno de nota.
Exame anátomo-patológico. - Foi feito por Dr. Cassio Montenegro que me apresentou o seguinte relatório:
Operador = Dr. Jorge Fairbanks Barbosa.
Qualidade da peça = formação tumoral da amigdala palatina direita.
Dados clínicos = formação tumoral de superfície lisa e brilhante, pediculada e presa ao polo inferior da amigdala palatina D. Há varios mêses vem notando o aparecimento de um tumôr na garganta. Enviamos o polipo ainda preso na amigdala.
Exame macroscópico = formação polipoide, achatada, de superficie branco nacarada, lisa. Mede 25 x 20 x 15 mms. nos maiores diametros. Está presa por um estreito pedículo a uma massa de tecidos de 20 x 20 x 15 mms., um tanto deformada, de superfície em parte liso, em parte cruenta (amígdala).
Exame microscópico histologicamente a formação tumoral está revestida em toda a extensão por um epitélio pavimentoso pluriestratificado não corneificado. O estroma está integrado por um tecido mais ou menos denso, com área de edema e vascularisação discreta. Tecido amigdaliano, nada digno de nota.
RESUMOO A. apresenta dois casos de polipos volumosos, inseridos nas amigdalas palatinas. Faz algumas citações bibliográficas mostrando a raridade de observações com as suas. Em 35.000 doentes, que pasaram pelo Ambulatório de Otorrinolaringologia, da Santa Casa de Misericórdia em São Paulo, só se registraram dois casos de polipos amigdalianos, o que corresponde à uma frequência de 0,14 por mil, Faz um estudo da sintomatologia que, nada mais é que a de um volumoso corpo extranho parado no orofaringe (dificuldade à deglutição, tosse, perturbações respiratórias, etc.
O tratamento é cirúrgico. Em seus dois casos, como as amigdalas estavam doentes extirpou-as juntamente com os polipos.
SUMMARYThe author reports 2 cases of large polyps of the faucial tonsils. Some bibliographicals referentes is made to prove the rareties of this cases. On 35.000 patients examinated in the "Ambulatório de Otorrinolaringologia da Santa Casa de Misericórdia em São Paulo" only in 2 the diagnoses of polyps of the faucial tonsils was made, that is 0,14%.
Symptomatology is described.
In both 2 cases reported tonsilectomy are performed and the polyps are removed with the tonsils.
BIBLIOGRAFIA CITADA1. - HANCKEL, W., M. D. - Bilateral polyp of the faucial tonsils - Report of a Case With Review Of The Literature - Archives of Oto-laryngólogy - Vol. 37 - n.° 4 - April, 1943 - pgs. 563-4.
2. - HARTUNG, FRANCISCO - Um caso de polipo da amigdala palatina - Semana de Oto-Reno reunida de 15-23 de Outubro de 1926 em São Paulo - pgs. 185-87.
3. - LAURIA, HUMBERTO- Polipo da amigdala palatina (Caso Clínico - Revista Brasileira de Oto-Rino-Laringologia - 1943 - pg. 485.
(*) Adjunto da Clínica
