A síndrome do nervo nasal é de descrição recente. Em 1930, Charlin, professor chileno, em uma conferencia proferida na Catedra de Clínica Oftalmologica do Prof. Raúl Arganaraz, em Buenos Aires, descreveu pela primeira vez um conjunta de sintomas oculares e nasaes provenientes de um processo irritativo ou inflamatorio do nervo nasal e que recebeu a denominação de síndrome do nervo nasal ou síndrome de Charlin.

A síndrome do nervo nasal é relativamente rara, pelo menos entre nós poucos casos têm sido descritos. Na literatura nacional por nós consultada encontramos apenas as seguintes observações: trez casos de Mangabeira-Albernaz (1.º Congr. Bras. de O.R.L. - 1938) ; um caso de Correia Meyer (1.º Congr. Bras. de O.R.L. - 1938); e um caso de Gustavo Reis (Associação Paulista de Medicina - 1942).

Para uma bôa compreensão do assunto estudemos a anatomia do nervo nasal.

Anatomia. do nervo nasal (nervo naso-ciliar ou nervo óculo-nasal como propõe Charlin). É este nervo ramo do oftalmico de Willis que por sua vez o é do trigemio. Nasce ao nível da parede externa do seio cavernoso, penetra pelo anel de Zinn na orbita e dá durante o seu percurso os seguintes ramos colateraes: um ramo para o ganglio ciliar - é a raiz longa do ganglio ciliar; os nervos ciliares longos (2 à 3) que .penetram juntamente com os nervos ciliares curtos (ramos eferentes do ganglio ciliar) no globo ocular; o filete esfeno-ethmoidal de Luschka que penetra no conduto ethmoidal posterior (conduto orbitario interno posterior) e se distribue à mucosa do seio esfenoidal e das celulas ethmoidaes posteriores. Após dar esses ramos colateraes o nervo nasal apresenta ao nível do conduto ethmoidal anterior (conduto orbitario interno anterior) os seus dois ramos terminaes: o nasal interno ou nervo ethmoidal dos alemães e o nasal externo ou infra-troclear. O nasal interno penetra no já citado conduto ethmoidal anterior, chega à cavidade craneana e sobre a lamina crivada do ethmoide alcança o buraco ethmoidal, por este penetra na fossa nasal e divide-se em dois ramos: um interno para a parte antero-inferior do septo, e um externo que por sua vez divide-se em outros dois, um posterior para a parede lateral-externa da cavidade nasal e que emite ramos para a cabeça das conchas média e inferior, e outro, anterior, o n. naso-lobas, o qual desce por uma goteira na face posterior do osso proprio do nariz e contorna o bordo inferior desse osso para terminar na região do lóbulo nasal. O nervo nasal após o nascimento do nasal interno, toma a denominação de nasal externo e chegando à altura da polia do grande oblíquo termina por trez ramos: o filete lacrimal para o saco e condutos lacrimaes, para a caruncula e parte interna de conjuntiva; o filete dorsal do nariz para a péle da raiz e do dorso da piramide nasal; o filete palpebral para a parte interna das palpebras.

O ganglio ciliar ou oftalmico é por sua vez formado por trez raizes: a raiz longa, do nervo nasal, a raiz curta, do motor ocular comum, e a raiz simpatica, do plexo carotídeo. Estas raizes são os ramos aferentes. Os ramos eferentes (8 à 18) penetram juntos com os nervos ciliares longos no globo, dirigem-se à face externa da coroide, onde formam um plexo e do qual partem filetes para a cornea e iris.

Para um melhor entendimento fizemos um esquema (fig. unica), o qual, pensamos, simplificará a questão. Vemos assim, por estas considerações de ordem anatomica, as relações nervosas intimas entre o globo ocular (pólo anterior) e a parte anterior das cavidades nasaes.

Quanto a fisiologia do trigemio, ao qual pertence o nervo nasal, diremos apenas que é: vaso-motor, trófico, secretor e sensitivo.

Sintomas da síndrome de Charlin - Caracterisa-se esta síndrome: 1.º) processo inflamatorio do globo ocular (segmento anterior); 2.º) dôres oculares e orbitarias; 3.º) rinorréa.

Os processos inflamatorios poderão ser: simples conjuntivite ou ligeira descamação corneana, como tambem, graves ulceras com hipópio, irites e uveites.

A dôr é o sintoma mais importante, localisando-se de preferência no globo ocular, orbita e aza do nariz. Inicia-se muitas vezes a crise dolorosa no lobulo nasal e se irradia para a região orbitaria como observamos em nossos dois casos. As dôres aparecem repentinamente e duram um periodo variavel, minutos ou horas, conforme o caso. As crises são mais comuns pela manhã. Como nas sinusites poderá haver tambem a dôr em hora certa.





Como sinaes importantes para o diagnostico temos: a falta de relação entre o grau da lesão ocular e a dôr, pois muitas vezes aquela é discreta ou falta e esta é violentissima; a irradiação da dôr da aza do nariz para o olho; a excitação do lóbulo nasal, ou da cabeça das conchas média e inferior, ou ainda do canto supero-interno da orbita determina a explosão da crise; a cessação imediata da dôr quando se anestesia a parte anterior do septo ou das conchas.

O outro sinal - a rinorréa, não tem valôr absoluto, pois pôde existir em muitas afecções oculares. Poderá ser no entanto, abundante, sobretudo no momento da crise, como tambem, escassa.

Mangabeira-Albernaz chama a atenção para a hypertonia ocular, a qual poderá se transformar em verdadeira sindrome glaucomatosa.

O exame das fossas nasaes revela geralmente a mucosa congesta e humida na parte inervada pelo nasal interno (parte anterior), sendo isso mais evidente na ocasião da crise como já tivemos oportunidade de observar em um dos nossos casos.

Os sintomas costumam variar quanto à intensidade, predominando ora uns ora outros. Assim muitas vezes a sintomatologia nasal é a mais intensa e em outros casos é a ocular.

Nem sempre manifesta-se a sindrome de Charlin com todo o seu cortejo sintomatico. Há casos em que faltam alguns dos sinaes acima referidos.
Mangabeira-Albernaz admite formas típicas e atípicas, alem de fôrmas completas e incompletas. Completas quando existe manifestação, pelo menos uma, de cada função do trigemio: disturbios da sensibilidade - dôres oculares, orbitarias e nasaes, etc.; disturbios tróficos - exfoliação e ulceras da cornea, ulcerações do septo; disturbios da secreção - lacrimejamento,, descarga nasal, etc.; disturbios da vaso-motricidade - congestão nasal e ocular, hipertonia ocular, etc. Faltando uma dessas manifestações a sindrome será incompleta.

Diagnostico - Na maioria das vezes o diagnostico é facil. A confusão só poderá se dar com uma sindrome de Sluder ou com uma sinusite. Charlin apresenta os seguintes caracteres diferenciaes entre a sindrome do nervo nasal e a sindrome do ganglio esfeno-platino ou de Sluder:

Sindrome do ganglio esfeno-palatino

Anatomia - inervação do fundo da orbita da região média e posterior das cavidades nasaes parte das cavidades bucal e faringea. Ausencia de inervaão cutanea.

Sintomas - ausencia de lesão ocular. Congestão intermitente da região posterior da fossa nasal. Mais acentuada a congestão na cauda da concha média. Ausencia de pontos dolorosos superficiais.

Ausencia de erupções cutaneas.

Cessação da crise dolorosa pela anestesia da região posterior da fossa nasal (ganglio de Meckel) - sinal patognomonico.

Sindrome do nervo nasal

Anatomia - inervação do segmento anterior do globo e das cavidades nasaes, da pele do nariz e da região palpebro-fronto-nasal.

Sintomas - lesão anatomica ocular. Congestão intermitente da parte anterior e superior da fossa nasal. Mais acentuada a congestão na cabeça da concha inferior.

Pontos dolorosos superficiais:
a) pontos dolorosos do naso lobar.
b) pontos dolorosos do nasal externo.

Erupções cutaneas cutaneas na região fronto-palpebro-nasal.
Cessação da crise dolorosa e melhora da afecção ocular pela aplicação de anestesico na região anterior da parede externa das fossas nasaes - sinal patognomonico.
Queremes agora chamar a atenção para a possibilidade de uma relação entre o ganglio esfeno-palatino e o ganglio ciliar. Ainda recentemente, Gerson Novah estudando a anatomia e conexões do ganglio ciliar, diz em certa parte do seu trabalho "a raiz acessoria (do ganglio ciliar) derivada do ganglio esfeno-palatino foi encontrada em 6/50 dos casos e alcançava o ganglio ciliar através da raiz longa em 3/50, através da raiz curta em 2/50 e isoladamente em 1/50 dos casos". Assim, a afirmativa de Charlin ao descrever a sua primeira observação, quando ainda procurava explicação para a sintomatologia que o seu paciente apresentava, de que "... o ganglio esfeno-palatino não dá sintomas bulbares (oculares), não dá ulceras da cornea, porque não tem relação direta com o globo. Seus ramos eferentes vão às cavidades bucal, nasal e faringea, ao fundo da orbita, mas não ao bulbo ocular"; - não póde ter um carater obrigatorio, ao nosso vêr, pois desde que exista esta conexão entre os ganglios de Meckel e o ciliar (já bem determinada), poderá a sindrome de Sluder provocar, pelo menos teoricamente, processos bulbares. Feita esta resalva, vejamos o diagnostico diferencial com as sinusites. Este diagnostico poderá ser dificil, sobretudo, se a causa da nevrite fôr uma sinusite, fato que poderá se dar.

Num dos nossos casos havia sido diagnosticado, clinicamente, por distinto colega -- sinusite aguda (não havia sido feita radiografia), diagnostico que eliminamos depois de bem estudado o caso.

Etiologia - é variada, mais comuns são as causas locaes nasaes: desvio de septo, cristas, etc; As causas geraes apontadas são - gripe sífilis, tuberculóse, diabete, etc.; finalmente, as causas focaes: dentarias, amigdálicas, sinusaes, etc..

Correia Meyer chama a atenção para a possibilidade de uma avitaminóse B.

No nosso primeiro caso a etiologia foi provavelmente gripal.
No segundo caso havia uma sinequia pós-ressecção submucosa do septo, pela remoção da qual o doente melhorou, mas continuando a dôr na aza do nariz, procuramos -outra causa e encontramos um fóco de osteite no incisivo lateral superior, correspondente ao lado da nevrite. Pelo tratamento deste fóco o doente curou-se.

A patogenia é discutida. Parece que em certos casos o que se dá é uma compressão do nervo na sua emergencia na cavidade nasal.

Tratamento - O tratamento fundamental é a anestesia repetida da região anterior, externa e interna, das fossas nasaes com cocaina-adrenalina; a remoção de anomalias (desvios, cristas, etc.) ; e tratamento de outras causas eventuaes. O tratamento do processo ocular quando existente seguirá a orientação comum.

Ultimamente temos procedido a anestesia com scurocaina - 1%, infiltrando a região de emergencia do naso-lobar, a aza do nariz, com magníficos resultados, não somente nas nevralgias simples do nasal, como tambem em um dos nossos casos de síndrome de Charlin - obs. n.º 2.

OBSERVAÇÃO N.º 1 - A. R., sexo fem., 62 anos, italiana, branca, casada, domestica. Diz que ha um mez teve gripe e desde essa data vem sentindo diariamente dôres violentas no olho direito e região frontal. As dôres aparecem repentinamente, se iniciam na aza D do nariz, e se irradiam, a maneira de um chóque eletrico, para o globo ocular do mesmo lado. As crises duram, as vezes minutos, as vezes mais de uma hora. Na ocasião,da dôr, o nariz fica obstruido e escorre um catarro branco (sic), o olho lacrimeja, fica vermelho e sente a testa humida. Refere que basta comprimir com certa pressão o osso do nariz (sic) para despertar a crise dolorosa.

A paciente nos procurou a mandado do oculista (Dr. Celso Machado de Araujo), o qual nada encontrou no globo ocular e anexos que explicasse a dôr. Conta-nos a paciente que está com sinusite e acha que a mesma está lhe causando as dôres e prejudicando o olho. Contudo, vem fazendo tratamento rigoroso prescrito por especialista sem resultado algum.

O exame nos revelou uma fossa nasal direita de pouca amplitude, hipertrofia da concha inferior e congestão na parte anterior da cavidade, mais acentuada na cabeça da concha média. Não havia secreção nos meatos. Pequeno desvio posterior do septo para à direita. A fossa nasal esquerda nada apresenta de interesse. A pressão da orbita D no seu canto supero-interno desperta a dôr, não muito intensa e passa dentro de segundos. Fossa canina indolor. Ao tocarmos a aza do nariz, sente a paciente violenta dôr que se propaga ao olho, o qual fica congesto e lacrimeja. Ao notarmos então, uma descarga nasal abundante (aquosa), examinamos novamente a fossa nasal D e observamos a concha inferior quasi em contato com o septo, turgida, intensamente congestionada e humida. Pela introdução de um tampão com cocaina-adrenalina, ao tocar o mesmo a concha, a dôr se exacerba para ceder completamente lago depois. Após a retração vimos a cabeça da concha média intensamente congestionada e humida. A transiluminação foi negativa. O exame clinico geral revelou apenas uma ligeira hipertensão (15 mx-10mn).

Estudando o caso chegamos ao diagnostico de síndrome do nervo nasal. O tratamento constou de anestesia diaria da parte anterior da. cavidade nasal com cocaina-adrenalina, salicilato de sódio Lilly - 1'gr. diaria - per-os; Betalin Lilly - 30 mgr. diarias durante 5 dias em injeções intramusculares. Cura no fim de 18 dias.

OBSERVAÇÃO N.º 2 - Data 8-9-1943 - A. A. bras., masc., 25 anos, branco, solteiro, jornalista. Há três anos foi operado em São Paulo de um desvio do septo (sic). Desde essa época vem sentindo diariamente dôres no nariz, mais intensas à D., aparecendo quando faz qualquer esforço fisico ou intelectual, no entanto, são sempre suportaveis. Sensação quasi constante de peso na cabeça. De uns dois mezes para cá, as dôres aumentaram e nestes ultimos dias tem sentido tambem dôr no olho D., o qual fica turvo e lacrimeja. A aza do nariz é muito sensivel, não a póde tocar, pois sente dôr, a qual se propaga para a orbita e fronte. Não refere descarga nasal. Fez tratamento com vacina antipiogenica e notou melhora (sic).

A cavidade nasal direita apresenta ao exame, uma sinéquia na sua parte anterior unindo o septo à concha inferior. Mucósa congesta, mais intensa na parte anterior em relação com a sinéquia. Não há secreção nos meatos nem no soalho da cavidade.

A cavidade, nasal esquerda apresenta apenas uma hiperemia discreta. A transiluminação foi negativa. O exame oftalmologico nada revelou. As radiografias revelaram normalidade dos seios da face.

Em 10-9-43 foi rompida a sinéquia com o galvano-cautério, colocando-se depois uma lamina de celulóide para evitar nova aderencia e que foi retirada definitivamente dias depois

A respiração que era um tanto difícil pela fossa D., normalisou-se, mas as dôres, apezar de menos intensas, continuaram. Fizemos então, repetidas vezes, a anestesia com cocaina-adrenalina da parte anterior da cavidade nasal D. As dôres expontaneas como a sensibilidade da péle nasal, sobretudo na região alar, que apresentava-se hiperestesica, desapareciam após a anestesia para voltarem horas depois. Passamos então a infiltrar a aza do nariz e à parte da piramide logo abaixo dos ossos proprios com scurocaina e os resultados foram os mesmos que os obtidos com a anestesia tópica da cavidade. Muitas vezes despertamos a crise, comprimindo o naso-lobar, ou tocando a cabeça da concha inferior com o estilete, para então procedermos a anestesia, e víamos toda a sintomatologia naso-ocular desaparecer como por encanto. Investigando outras causas, encontramos varios fócos dentarios e entre eles, um granuloma e zona de osteite envolvendo o apite do incisivo lateral superior D, pelo tratamento do qual o doente manifestou-se curado.

RESUMO

O autor após estudar a anatomia do nervo nasal, descreve a síndrome do nervo nasal ou síndrome de Charlin; faz considerações sobre o diagnostico diferencial com a síndrome de Sluder e chega a conclusão que esta, dadas as relações anatomicas entre os ganglios de Meckel e o ciliar, póde como a síndrome de Charlin, determinar perturbações no segmento anterior do olho, o que não é admitido por Charlin e outros autores. Descreve os seus dois casos, um de etiologia provavelmente gripal e tratado com anestesia tópica, repetida, com cocaina-adrenalina, e outro, de etiologia complexa, porque, existindo uma sinéquia pós-ressecção sub-mucosa do septo, a mesma foi eliminada com o g. cautério, tendo com isso o paciente melhorado, mas a cura somente foi obtitda depois do tratamento de um foco de osteite envolvendo o apite do incisivo lateral superior, correspondente ao lado da dôr.

RESUME

L'auteur - après étudier l'anatomie du nerf nasal - décrit la syndrome du nerf nasal ou syndrome de Charlin; il fait des considerations sur le diagnostic différentiel aves la syndrome de Sluder et vient à la conclusion que celle-ci, donnée aux relations anatomiques entre les ganglions de Meckel et ciliaire, peut - comme la syndrome de Charlin - déterminer des perturbations dans le segment antérieur de l'oeil, ce qui n'est pas admis par Charlin et d'autres auteurs. II décrit ses deux cas, l'un de l'etiologie probablement gripale et traitée avec l'anesthésie topique, répétée, avec cocaineadrenaline, et l'autre, de l'etiologie complexe, cor, ayant une synéchie de la fosse nasal, la même fut éliminée avec du g cautère, et ainsi le résultat fut une amélioration du patient, mais la guérison fut seulement obtenue après le traitment d'un foyer d'osteite dans la racine de la dent incisive latérale supérieur, correspondant au côté ,de la douleur.

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CHARLIN - cit. blangabeira-Albernaz e Correia Meyer.

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(*) Oto-rino-laringologista em Sorocaba (Estado de São Paulo)