São Paulo

SUMÁRIO

1.º - Considerações gerais.
2.º - O que existe feito. Literatura. Razões da sua limitação.
3.º - Pontos a levar em consideração:
a) Enumeração dos cargos e de suas atribuições principais
b) Técnica de exame

I - Local do exame
II - Examinador
III - Metodos de exame.
Ruidos
Sons musicais
Voz humana

IV - Orientação prática

4.º - A classificação e seleção dos pacientes
a) Criterio para avaliação da perda de audição
b) Etiologia e prognostico
c) Limites de tolerancia
d) Readaptação

5.º - Conclusões.

1.º - Considerações gerais

O estabelecimento de um limite mínimo de audição para os funcionários públicos, como para os trabalhadores em geral, é de patente utilidade. A idéia teria que surgir, forçosamente, em uma época na qual a aplicação das aquisições científicas se torna cada vez mais extensa. Vivemos na éra do domínio da tecnica é torna-se, dia a dia, mais aparente que o ideal de felicidade e bem-estar humanos, outrora procurado atravez de esforços subjetivos, de "aperfeiçoamentos" espirituaes, etc, - será alcançado (ou, pelo menos, tornado muito proximo) atravez do progresso material, que se desenvolve mediante a contínua aplicação das descobertas científicas.

Ora, um dos multiplos setores de aplicação dessas descobertas é, exatamente, o da determinação das aptidões dos trabalhadores para tal ou tal mistér. Surgiram novas diciplinas exclusivamente voltadas para o estudo desse problema, utilisando dados fornecidos pela fisiologia, pela psicofisiología e pela medicina.

Em certos campos, as aquisições foram relativamente rápidas, devido à propria natureza da matéria. Por exemplo, não foi difícil estabelecer padrões mínimos para a visão, exprimindo-os, em parte, sob a forma quantitativa (acuidade visual), em parte sob a forma qualitativa (visão das cores). Nem há duvidas de que o oculista esteja mais avançado que o otologista no que diz respeito ao estabelecimento desses padrões mínimos, o que se explica pela própria natureza de cada uma das sensações - visão e audição.

De qualquer maneira, a verdade é que, segundo Fowler, conhecido otologista de Nova York, "até o presente não tem havido padrão aceito para a determinação da porcentagem de audição. Os consultantes sobre audiometros e aparelhos de auxílio à audição, do Conselho de Fisioterapia da Associação Médica Americana têm sido criticados por não estabelecerem, rápidamente, um método padrão para se exprimir a porcentagem de perda de audição, para uso na industria". (Edmundo Fowler - "Um método simples de medir a porcentagem de capacidade de ouvir a conversa" - Archives of Otolaryngology - Dez. 1942).

Mais uma razão para a oportunidade de taes estudos no nosso meio.

2.º - O que existe feito

Antes de mais nada, procurámos o que já fôra feito nesse setor, verificando que é pouco ou quasi nada. Se a avaliação das perdas de audição merece, há muito tempo, a consideração dos médico-legista, dos peritos em infortunistica e dos atuários, pouca importancia lhe tem sido dada pelos administradores, a não ser no que se refere ao serviço militar, principalmente no que diz respeito à aviação. Com respeito a funcionários públicos civis, os tratados classicos são mudos. Monografias e revistas da especialidade tambem pouco ou nada nos disseram a respeito do assunto. Naturalmente, essa consulta foi limitada pela escassez de bibliotecas especialisadas, no nosso meio. As que procuramos, pouco diferem da nossa biblioteca particular. Tal escassez do literatura é seriamente agravada pela guerra, que fez baixar o nível da investigação extranha a fins bélicos, alem de nos privar de revistas e livros europeus. Dessa maneira, a bibliografia acessível se reduz, virtualmente, à norte-americana, aliás de real valor científico. Pois bem, mesmo entre os norte-americanos, parece que nada ou muito pouco foi feito com referência ao nosso tema, pelo menos nesses ultimos 10 anos. Seria do maior interesse a consulta da literatura da U.R.S.S., onde têm sido estudadas, de maneira notável, as condições de trabalho, em institutos oficiaes de pesquisas. Porem motivos sabidos, entre os quaes avultam o desconhecimento da língua russa entre nós, alem de razões políticas diversas, tornam impossível obter dados sobre aquele país.

Em toda a literatura consultada conseguimos encontrar apenas um artigo que se referisse, diretamente, ao nosso tema, e esse justamente publicado na U.R.S.S. e resumido no Anuário de Olhos, Ouvido, Nariz e Garganta, americano, de 1939. Trata-se de um artigo de Hrakovskaja-Tcherniak, de Leningrado, publicado em 1938, e resumido por Samuel Crowe, professor de Oto-rino-laringología na Universidade John Hopkins, acrecido de um pequeno porem esclarecedor comentário do proprio Crowe. Apezar de se tratar de um resumo. cremos poder lançar mão dêle como do original, conhecida, como é a perfeição dos resumos daquele professor.

Não possuindo nós estudos proprios sobre o assunto e sendo pobre a literatura, acreditamos que a nossa contribuição terá de se limitar ao esboço de um plano de estudos. É o que passamos a tentar, sem pretenção de originalidade, porem julgando contribuir para o início de pesquisas de duplo interesse - científico e administrativo.

3.º - Pontos a levar em consideração

a) Especificar os cargos e atribuições principaes de cada um dos pacientes. Antes de mais nada, ocorre ao espírito a pergunta: Quais os cargos dos funcionários que se pretende examinar?

É evidente que cada cargo ou função exige um padrão mínimo diferente. Um rádio-escuta necessitará da acuidade maior que um datilógrafo que copia manuscritos ou do que um servente.Um telefonista mais do que um técnico-microscopista.
Portanto, a primeira cousa a fazer consistirá em estabelecer uma lista dos cargas ou funções, com as respectivas atribuições principais. Quer nos parecer que é um ponto ainda não resolvido de maneira precisa, no nosso funcionalismo. A especificação de atribuições se faz, se não nos enganamos, apenas pelas denominações dos proprios cargos, forçosamente muito genericas. Por exemplo, existe uma gradação de escriturários que obedece apenas ao criterio dos vencimentos, havendo primeiros e segundos escriturários com as mesmas funções.

Sem uma quanto possível perfeita especificação de atribuições, não é possível nem iniciar o estabelecimento de padrões mínimos de audição. E isso se aplica aos outros setores da atividade do funcionário.

Na discussão realizada em Atlantic City, na reunião anual da Associação Médica Americana, em Junho de 1942, o Dr. Grove, de Milwaukee, disse:

"Há dificuldades no estabelecer uma porcentagem de audição. Uma táboa construída para cobrir todas as classes de pessoas e todas as vocações da vida não serviría e não podería servir igualmente para todas. Por exemplo, uma perda que podería não diminuir a eficiência de um lavrador, e que podería até ser uma vantagem para um trabalhador na vizinhança de barulho, constituirá uma perda muito maior para um musico, um telefonista, um afinador de piano, um estenografo ou um leitor de provas" (Discussão da comunicação de Fowler, Archives of Otolaryngology, Dez. 1942).

b) Técnica do Exame.

É necessario levar em conta tres questões: O local do exame, o próprio examinador, e o método do exame, propriamente dito.

I - Local do Exame - O exame da acuidade auditiva, praticado em determinada pessoa, em locais diferentes, dá resultados diferentes, por isso que, de sala para sala, variam os ruídos adventicios vindos da rua, do prédio e da propria sala de exames (conversas, elevadores, ventiladores, máquinas de escrever, rádios da vizinhança, bondes, buzinas de autos, aviões, pessoas que caminham em corredores proximos, relogios de parede, etc.). A solução logica é o emprego de salas à prova de som, de paredes e teto forrados de material isolante e de soalho atapetado. Porém os indivíduos são examinados para trabalharem em logares de relativo ruido e não em camaras silenciosas. Daí o se procurar um meio termo, isto é, uma sala de exames em relativo ruido. Ora, esse meio termo é difícil de uniformisar e, afinal, é a sala silenciosa que dá os melhores resultados.
Fowler Junior, que bem estudou esse problema ("Fatores extranhos nas provas quantitativas de audição" - Ata Oto-Laringologica, Maio-Junho, 1940), propõe uma sala de 3x4x3 metros, revestida de celotex. Tambem observou bons resultados com uma sala de soalho revestido de um tapete de borracha e munida de portas duplas. O excelente trabalho de Currier (Archives of Otolaryngology, Julho, 1943), mostra que os audiogramas tomados nos consultórios médicos usuais são 20% menos apurados que os obtidos em salas à prova de sons adventicios.

Não basta uma sala à prova de sons externos. É necessário evitar que os sons internos da propria sala (ou os do alto-falante eventualmente empregado), sejam refletidos pelas paredes da sala (Watkyn-Thomas e Yates - "Os principios e prática da otología" - Baltimore, 1933). Isso se consegue empregando uma sala muito grande ou, o que é muito menos dispendioso, revestindo as paredes com tapetes.

Aqui, como no resto, seria necessária a enunciação, por parte de um Congresso Internacional de especialistas ou por uma Comissão competente, dos principais requisitos para a padronisação do local de exames. Como isso ainda não foi feito, temos que ficar com a técnica de exame em sala silenciosa, revestida de celotex, soalho coberto com um tapete de borracha, além de eventuais outros recursos aconselhaveis localmente.

II - O examinador - A acuidade auditiva do otologista supõe-se, geralmente, normal, o que está longe de ser exato. Sem falar de possíveis afecções da trompa ou da caixa, é sabido que a idade acarreta uma progressiva baixa de audição. Portanto, é indispensavel que o examinador conheça e leve em conta sua propria baixa de acuidade, em todos os exames nos quais ela entre como fator direto na apreciação. Esse fator, em certos tipos de exame como na audiometría, é eliminado. Outro requisito indispensável é uma longa experiência do examinador com os diversos processos a empregar. Alem disso, é preciso que conheça bem a clínica otologica, pois não se trata apenas de medir acuidades, porem, muitas vezes, esclarecer a causa da baixa de audição, prever sua evolução e saber o que se pode esperar do tratamento. Por isso discordamos de Wells quando manifesta a opinião de que exames de audição possam ser realisados por leigos versados nos princípios da psico-física ("Algumas considerações praticas referentes a provas de audição" - Ann. Otology, rhinology and laryngology - Junho, 1940). Tambem é indispensavel que o examinador possúa acentuado espírito de crítica não só dos métodos habituais de exame como de técnicas novas, que estão surgindo constantemente.
III - Técnica do exame, propriamente dita - A medida da acuidade auditiva pode ser, classicamente, realizada pelo emprego de ruidos fracos, de sons musicais ou da voz humana.

Ruidos - O processo mais rudimentar consiste no emprego de um relogio, aproximando-o ou afastando-o do ouvido e medindo a distancia máxima na qual o tic-tac é audivel. Como o ruido varia de relogio para relogio, construíram-se pequenos aparelhos padronisados, dos quais o tipo é o acumetro de Politzer. Porem na prática não há interesse em ouvir ruidos apenas. Além disso não se obtêm resultados que auxiliem grandemente a terapeutica ou a diagnostico. É um método que pouco se emprega na prática.

Sons - O emprego de sons musicais traz grandes vantagens. Há um notável interesse prático em ouvir sons musicais não só por parte de musicos como de toda a pessoa de mediana cultura artística. Alem disso torna-se facil empregar instrumentos comparaveis entre sí, alem de possibilitar um exame de audição de toda a escala, dos sons graves aos agudos. Por outro lado, os dipasões são empregados nas provas classicas de otología (Rinne, Weber e Schwabach), o que os torna instrumentos inseparaveis do otologista.

Empregando os diapasões na determinação da acuidade auditiva, torna-se necessário manejar uma série bastante extensa, escalonada entre 200 a 5000 vibrações duplas por segundo, que é, aproximadamente, a parte util para o ouvido humano em relação à voz conversada. Por esse método podemos obter resultados muito precisos e valiosos. Porem o exame se torna muito demorado e não é possivel examinar grandes grupos de pessoas, o que é indispensável, no nosso caso.

Na prática, pode-se simplificar a serie classica de diapasões de Bezold, sendo util juntar-lhe um monocórdio de Struycken e um assobio de Galton-Edelmann, para o estudo do limite tonico superior. Sonnenschein obteve bons resultados com as antigas barras de Konig, construidas de uma liga de magnesio e alumínio. Esse ilustre otologista achou-as melhores para a determinação da acuidade acima de 4096 d . v., dando indicações uteis sobre as alterações precoces do nervo acustico. O mesmo concluiu Cesar Hirsch ("Examinando a audição com barras de afinação" - Eye, ear, nose, ant throat monthly - Fev. 1935).

O progresso mais importante nesses ultimos tempos, em otología, foi a vulgarisação de audiometros eletricos usaveis na prática. Em tais aparelhos uma corrente ocilatoria fornece tons de frequência correspondente à frequência das ocilações eletricas. O paciente ouve por meio de um fone adaptado à orelha e pode-se traçar um grafico, o audiograma.

Os audiometros têm as seguintes vantagens (segundo Scott-Stevenson -- "Recent advances in laryngology and otology" - Baltimore - 1935)

a) Ampla frequência.

b) Possibilidade de variar a intensidade de cada tom, o que não é possível com os diapasões, a menos que se disponha de uma serie enorme deles.

c) Aplicação facil.

d) Precisão dos resultados, pela possibilidade de exprimir as perdas de audição por
meio de unidade física conhecida e definida - o deci-bel.

e) Exclusão dos ruidos adventícios, ou, pelo menos, diminuição de sua importancia como causa de erro.

f) Exclusão do fator pessoal do examinador.

É verdade que apresenta certos defeitos:

a) Não separa a condução ossea da area (esse defeito está sendo corrigido).

b) Converte o conduto em um resoador de duas entradas obturadas, em logar de uma só, como acontece normalmente.

c) Dificulta a passagem de ondas sonóras pela interposição do tragus, comprimido.

d) Dá resultados inexatos quando a condução aerea se torna mais baixa que a óssea.

Aliás, os inconvenientes b, c e d podem ser corrigidos pelo emprego de um alto falante e supressão do fone. Isso foi bem comprovado por Barr e Mortimer ("Aperfeiçoamentos em audiometria no Hospital Geral de Montreal" - Can. M. A. J. - Jan. 1939).

Desde 1937, o Conselho de Fisioterapia da Associação Médica Americana estipulou as exigências mínimas para um audiometro aceitável e os aparelhos estão sendo, dia a dia, melhorados.
O audiometro não avalia a capacidade auditiva para a palavra falada, porem fornece dados sobre a capacidade de ouvir tons puros da escala correspondentes à voz humana, isto é, de 200 a 5000 duplas vibrações por segundo, mais ou menos. Êle tende a substituir o exame pela serie de diapasões e até os autores alemães, tão aferrados à velha escola de Viena, já admitem essa possibilidade (Schwarz - Zeitschr. f. Hals., etc., Steinberg - Idem - 1937). Kluge e Reisig (Idem - 1935) já opinavam francamente que o audiometro, para as provas quantitativas, é superior aos diapasões.

Voz humana - É evidente que o que nos interessa, no presente caso, é o estabelecimento da acuidade auditiva à voz humana. Os métodos acima expostos, se podem fornecer dados preciosos, não são senão parcialmente aproveitaveis. Muito justamente, Hallpike ("Aparelhos auxiliares da audição e provas de audição" - Journ. of Lar. and Otol. - Abril - 1934), lembra que o otologista geralmente considera a surdez em termos de provas funcionais, sendo o audiograma a mais importante dessas provas, porem, às vezes, ha uma grande perda de audição à voz falada, com uma pequena baixa de audição aos diapasões, que constituem um estimulo sonoro do tipo dying away, isto é, que se amortecem progressivamente. Isso não se dá com a voz falada.

Porém o emprego exclusivo da voz falada tem seus inconvenientes. O uso da voz de conversa, ou normal exige grandes salas, quando o paciente apresenta uma pequena baixa de audição. O uso da voz cochichada, empregando apenas o ar residual pulmonar, obvía a esse inconveniente. Segundo Sonnenschein (Arch. of Otolaryng. - Out., 1933), a voz cochichada não acentuada possibilita "uma avaliação prática da habilidade de ouvir". Mas esse processo poderá servir à clínica corrente, não a uma investigação científica mais rigorosa. É assim que o timbre de voz varía com o examinador e os resultados já não são comparaveis. As palavras usadas por este ou aquele examinador diferem de um caso para outro e sabe-se que ha palavras mais facilmente audíveis, como aquelas nas quais predominam as consoantes sibilantes. Alem disso é impossível manter uma intensidade de voz constante, mesmo para um determinado examinador.

A solução parece ser a adoção da palavra falada, gravada em discos, combinando-a com o audiometro. É o que defende Macfarlan, de Filadelfia, com grande cópia de argumentos. (Archiv. of Otolaring - Fev. 1938 e Mar. 1943).
IV - Orientação prática - Do que ficou dito, julgamos poder concluir que a melhor técnica é a combinação de todos os métodos principais - diapasões, audiometro, voz falada e, se possível, o audiometro-gramofone.

Quanto ao material e minucias de técnica, é sempre aconselhavel seguir os padrões adotados em conferencias ou comissões de autoridades onde esses assuntos são sempre tratados dialeticamente e com grande elevação de vistas. Já citámos as especificações da Associação Médica Americana no que respeita aos audiometros. Convem assinalar os trabalhos da Comissão da Seção de Otologia da Sociedade Real de Medicina, da Inglaterra, que elaborou um excelente relatorio, em 1932.

Resumindo, quanto à instalação:

a) Construção de uma sala de cerca de 6 metros por 4 de largura e 3 de altura, de paredes revestidas de celotex, bem como o teto, e de soalho coberto por um tapete de borracha. Localisá-la em uma zona silenciosa do prédio e, caso possível, em um ultimo pavimento, de maneira que não haja ruido de passos sobre o teto da sala, provenientes de um pavimento superior.

b) Coleção de diapasões (no mínimo de C a C4).

c) audiometro (escolher o tipo mais aperfeiçoado, pois esse aparelho está em contínua melhoría).

d) Instalação habitual para exames oto-rino-laringologicos, anexa.

Com essa pequena instalação poderão ser examinados grupos de funcionários, tabelando os resultados e aproximando-os de outros dados e informações referentes à função de cada um, sua eficiencia, capacidade de suplencia por meio de outras faculdades (atenção, vivacidade, inteligencia, conhecimento do serviço, etc.). Tomando, dentro de determinada função, alguns pacientes considerados como modelos, e medindo sua capacidade auditiva, já se terá uma primeira base para o estabelecimento do limite mínimo exigível. Naturalmente, quanto maior fôr o número de funcionários examinados, maior será a probabilidade de acertar. Trata-se, como, é evidente, de um trabalho longo, exigindo paciencia, socego, tempo, e sujeito às multiplas revisões que a experiencia irá aconselhando.

4.º - Classificação e seleções dos pacientes

a) Criterio da avaliação da perda da audição - Quando Edmundo Fowler apresentou seu já citado trabalho à reunião de Atlantic City, sucitou uma interessante discussão. O Dr. Grove inicia seu comentário dizendo: "A medida da capacidade auditiva de uma pessoa, seja por que método fôr, esbarra em dificuldades e a minha opinião é que o método do Dr. Fowler não é simples, embora seja o mais simples possível".

Steinberg e Gardner ("Sobre a significação do termo perda de audição" - Jour. of Acoust. Soc. America - Jan. 1940) estudaram 9000 pacientes e os classificaram em 5 grupos, conforme a maior ou menor dificuldade em ouvir a palavra falada, chegando à conclusão que se pode estabelecer um paralelo entre esse grão de dificuldade e a perda expressa em deci-bels e determinada por meio do audiometro. Teriamos, assim, um criterio preciso para classificar pacientes, no que respeita à perda da capacidade auditiva.

Não é essa a opinião de Kinney ("Interpretação das provas de audição" - Laryngoscope - 1943), o qual afirma que o grão de baixa de audição, revelado pelo audiometro, não corresponde necessariamente ao da baixa de audição à voz falada. Conclúe: "Métodos mais aperfeiçoados de avaliar a habilidade em perceber a voz falada devem ser desenvolvidos, antes que se possa determinar com exatidão a verdadeira análise da perda de audição".

Por seu lado, Hrakovskaja é de opinião que a avaliação baseada em porcentagem não tem valor prático. (Artigo citado, resumido no' Anuário de Olhos, ouvido, nariz e garganta americano, 1939).

A verdade é que a expressão em porcentagem tem sido feita, muitas vezes, adotando criterios pessoais, tanto mais que a avaliação se destina, na maioria dos casos, à avaliação de incapacidade para o trabalho. Em tais casos, ha pouco
interesse científico e os peritos em infortunistica se vêm obrigados a levar em consideração interesses materiais diretos e bizantinicos forenses, com prejuizo para um criterio homogeneo e, quanto possivel, rigoroso.

b) Etiologia e prognostico - A avaliação da capacidade auditiva se destina, no nosso caso, a distribuir os funcionários de acordo com um mínimo exigível de acuidade auditiva.

Porem a questão se complica, se nos lembrarmos de que existem afecções progressivas do ouvido, que zombam de qualquer tratamento. Por isso, é indispensavel levar em conta a pesquisa de etiología e o estabelecimento do prognostico, o que tornará os resultados- obtidos sujeitos a uma revisão periodica.

c) Margem de tolerancia - Mesmo estabelecido o padrão mínimo, deve-se deixar certa margem de tolerância, levando em conta o coeficiente de erro inerente aos proprios métodos, a adaptabilidade do paciente por meio de suplencia exercida por outras faculdades, e o fato de que, em um determinado cargo podem ser encontradas atribuições que exijam menor capacidade auditiva.

d) Readaptação - A baixa que prejudica para o exercício de uma determinada função pode até ser benéfica para o exercício de outra. A simples readaptação resolverá inumeros casos.
5.º - Conclusões

I) Fazer um estudo inteiramente novo do problema, dispondo de tempo suficiente, sem prazo fixo para a apresentação dos resultados e admitindo, sempre, a possibilidade de uma revisão ditada pela prática, unico ponto de referencia para atingir a verdade.

II) Estabelecer a lista dos cargos e especificar as suas atribuições.

III) Padronizar a técnica, como ficou enumerado acima.

IV) Examinar grandes grupos de funcionários de cada cargo ou função.

V) Estabelecer a porcentagem mínima de audição, com certa margem de
tolerancia.

VI) Levar em consideração a etiología e o prognostico das otopatias encontradas.

VII) Estabelecer as condições que permitam a readaptação a outros cargos.

Adenda - O presente trabalho foi escrito a pedido do D.S.P. Acabávamos de entregá-lo quando chegou-nos às mãos o numero de Setembro de 1944 da Revista Paulista de Medicina, no qual encontramos uma comunicação apresentada à Associação Paulista de Medicina, em sessão de 17 de Março de 1944, sob o título: "Novos rumos nos testes de audição". Seu autor é o Dr. Rezende Barbosa, especialista competentíssimo em questões de ouvido interno. Embora não se refira, especificamente, ao nosso tema, o aludido trabalho concorda, nos pontos comuns, com a nossa opinião.