S. Paulo
Uma otite média aguda é proveniente de um,resfriado ou de um catarro rinorétrofaringeo concomitante que retendose em anfratuosidades, fosseta de Rossemuller, etc....e ao abrir-se o canal tubario com o choro, ou o gritar, ou o deglutir do paciente, vai até a caixa.
A largura da trompa é de 1 mm. no istmo, porém, não impede a passagem de uma secreção ou de vermes (1). Sua inclinação, formando um angulo de 140º com o eixo do conduto é contrabalançada pela posição da cabeça deitada, pelo assoar do nariz e pelo movimento dos cilios vibrateis da mucosa que a reveste.
Esta acolando-se pela hiperemia, atresia paredes transformando a cavidade em um abcesso em busca de drenagem, que ao dar-se pelo timpano toma a denominação de supurada.
Etiologia
Na Europa apresentam maior incidência os mêses de inverno, sendo considerado fator importante o frio húmido e o tempo ventoso. (Szmurlo).
Nos Estados Unidos são mais numerosas no inverno e no vale de Mississipi, indo ao mínimo em Agosto, no calor forte com temperatura regular, e na Florida. Injetando culturas da parte leste e. oeste em animais de diversos estados e as do sul em animais do norte, submetidos a diétas e temperaturas diferentes, conclue-se após as biopsias, que o estreptocóco acha-se em 50% das mastoidites. Em 100 crianças, as amas tinham infecções do tráto respiratorio superior. (Linch e Tomb).
No Brasil, em São Paulo, pesquizando um serviço que atendera 36.373 pacientes em 20 anos, verifiquei o que segue:
(GRÁFICO 1, Pág. 34)
A quéda brusca da temperatura, a vaso dilatação e o espasmo vascular que ao dissipar-se faz diminuir a pressão e ficar os tecidos relativamente mais atidos e hidratados, e a fadiga, são causas que facilitam a penetração de microorganismos. (Fabricant).
De importancia relevante na patogenese das otites, é a rêde linfática do faringe formada pela amigdala faringea de Luscka, a tubária de Gerlach, a palatina e a lingual que unidas por troncos linfáticos tornam-se séde frequente de infecções que agem à distância, contribuindo na obstrução da trompa e consequente formação da otite; outras causas são apontadas por W. Requart em observação feita de 400 trabalhadores em ar comprimido, tendo a porcentagem de 96 % para os resfriados sinusites ou faringites ao lado dos disturbios crônicos das amigdalas e de cáries dentárias; outro fatôr citado por Costen e Wilhelmy é a modificação da posição vertical do maxilar inferior, por exemplo pela falta de dentes, ocasionando a estenose do tubo, devido ao relaxamento do tecido frouxo circumvisinho; de fato a trompa repousa sobre os dois musculos peristafilinos e êstes são feixes dos musculos do palato e do faringe, cuja paralisia tambem ocasiona e estenose na opinião de Armstrong e Heim.
Classificação
Classificando as oto-mastoidites notamos: - Oreggia, dividindo-as em tres tipos; aguda, de evolução típica, aparecendo nos lactântes; simples, quando ha discrásia e perturbações do aparelho digestivo, raramente do respiratório, e, aparecendo nas evoluções complexas de outras doenças; otoantrite oculta, de patogenese limitada ao terreno discrásico que determina fócos catarrais em todos os orgãos. Em suas conclusões afirma, "as oto-antrites ocultas ou latentes não são especiais aos distróficos. São lesões benignas que curam-se por si, podendo tambem transformarem-se em muco-purulentas ou osteticas". Mais adeante: "nenhum lactante eutrófico transforma-se em distrófico devido a uma mastoidite, observando-se, até, aumento de pêso no seu decurso". Frisa a difêrença com o adeno-fleimão, com os abcessos da péle e perincondrites da cartilagem do condúto, diagnosticando a agúda, pela radiografia e a latente pelo tipo de supuração.
Lilie, numera-as em quatro grupos: 1.º) membrana timpanica com perfuração antero-inferior e secreção mucopurulenta sem o odôr das infecções saprofiticas; neste grupo poder-se-ia incluir as antrites e as antromastoidites sem perfuração timpanica; 2.º) membrana com perfuração central e ligeiramente modificada, encontrando-se hiperplasia e tecidos de granulação; 3.º) perfuração marginal ou destruição total da membrana, secreção de dôr característico e colesteatoma quasi sempre presente, havendo comprometimento do ático; 4.º) incluem-se as do anterior que apresentam complicações mais sérias.
Tratamento
Vitamino-dietético: Os estudos de Mangabeira e Whitaker, concluem pelas experiências de Cody, Covell, Baer, Delvez, Govaestz e Dam, os primeiros com as vitaminas A, B1, B2 e C e os ultimos com a vitamina K, sendo estas e a vitamina D, as que maior poder anti-infeccioso apresentam, ladeado às outras características próprias a cada uma.
Fraga e Fraga Filho indicam-nos os seguintes alimentos de teôr vitaminico elevado:
Em vitamina A - oleo de fígado de bacalhau, de hallbut, de cação e de baleia, manteiga, leite, gêma de ovo, c outras cuja pró-vitamina transforma-se em vitamina pila ação dos sais biliares; espinafre, cenoura, tomate, beterraba, alfáce, agrião, laranja, banana, etc.
B1 - ervilha, lentilha, cenoura, vagem, laranja, banana, limão, levedura, ovos, carne de porco e de vaca, visceral e glândulas.
C - agrião, alfáce, beterraba, espináfre, cenoura, rabanete e em ordem decrescente, as seguintes frutas: cajú, mamão, laranja, goiaba, limão, lima, manga, morango, tangerina, abacaxi, etc.
D - óleo de fígado de bacalhau, de halibut, de tubarão, levedo, gêma de ovo, manteiga, leite, e quando submetidos a uvirradiação; alfáce, espináfre, ervilha e banana.
K - Fígado de peixes, e, com a presença dos sais biliares que facilitam a absorção pelo intestino, alfafa, espinafre e ervilha. Whitaker indica-nos o brôto de bambú, sementes de girasól e de fôrma de chá, as gramineas.
Vitamina B2; encontrou-a Vicente Batista, em ordem decrescente, nos seguintes alimentos: fígado de vitela, de vaca, de porco, levedo seco, aves escuras, germe de trigo, carne fria.
A vitamina C foi encontrada por Santos e Orsini em ordem decrescente diversa da apresentada pelos Fragas: cajú amarelo, cajú vermelho, uváia, morango, lima, mamão, laranja, (de S. Paulo), manga rosa, manga bourbon, laranja pêra do Rio, manga espada, banana maçã, abacate, pupunha, pecego japonez, jaboticaba e ameixa do Pará. Comparavel aos frutos de maior porcentagem em acida ascorbico, pelas, pesquisas de Scheunnert e Reschke é a do espinho de pinheiro e de outras espécies de coníferas; e, informa-nos Whitaker a semente do pimentão e a da rosa madura.
Pelas pesquísas realisadas por Moura Campos e colaboradores em alimentos brasileiros:
Vit. A - Muito rico: óleo de buriti, dendê, peixe jaú; taxa apreciavel: banana nanica; taxa pequena: óleo de pecã, piqui, capivari, castanha do Pará e amendoim.
Moura Campos verificou que o colorido de certos alimentos está em relação com a taxa dessa vitamina: a batata
doce mais que a branca, o tomate mais que a cenoura, as folhas perifericas da alfáce mais que as centrais, o milho amarelo mais que o branco.
Vit. B1 - Muito rico: Cará e mandioca crús; apreciavel: mandioca cosida, batata doce e roxa; crúas, a ervilha e o abacate.
Vit. C - Apreciável: alfáce, pequena: leite, fígado em pó, queijo.
Vit. D - Rico: óleo de capivari, peixe jaú, cação; apreciável: castanha de cajú e do Pará e conforme observa Sayão Lobato, o leite em pó de origem nacional não necessita o artifício da irradiação.
Vit. K - Não foi pesquisada.
A taxa normal por 100 cc. de sangue é: de Vitamina A 59 a 203 U. I. - nas crianças: de 4.000 a 5.000 U.I. - B1, 0 a 20 micrgs. livre em forma de fosfáto - C, 0,77 a 2,5 mg. % - D, 110 U.I. - K, determinada pela protrombina. Necessidade diária: A, 1 mgr. de caroteno, 1.500 U.I. - B1, 0,25 de aneurina cristalisada, 125 U . I - C, 0,05 de acido ascorbico cristalisado, 1.000 U.I. - D, 2 mgrs. de neocalciferol cristalisado, 80 U . I. - K, 1 mgr.
Pasqualin aconselha a seguinte dosagem: B1, 1 a 3 mgrs.; na gravidês, lactação e sob tratamento com extráto tiroidiano, 2 a 3 vêses mais. C, 50 a 75 mgrs. Na lactação, gravidês e sob tratamento pelas sulfas, 2 a 3 vêses mais, recordando que ambas são eliminadas pelo suor.
D - 300 grs. Os prematuros de 100 a 1.000 U.I.
K - paciêntes com icterícia obstrutiva cuja taxa era abaixo de 50%, do normal, obtiveram 100%, com 8 mgrs. de menadiona ou Vit. K sintética.
De todas a mais importante é Vitamina A: sua carência faz baixar a resistência à infecção.
Potzelt e Schairer verificaram que "per os" é mais rapidamente absorvida que pela via parenteral. Weslaw e colaboradores, notaram a saturação mais rápida pela via percutânea com menos quantidade.
Das diversas fôrmas de leite, maior teôr vitamínico apresentou-o em pó seguido do concentrado assucarado. (Fleish e Schnieper).
Existe uma correlação entre as vitaminas que torna necessario preferir a polivitaminoterapia prolongada em dóse não excessíva. (Lorenzini).
Tomb considera as vitaminas tão necessarias quanto o ar fresco, sol e exercício, lembrando que a infecção ocorre quando a ventilação dos quartos é pouca e a exposição aos raios solares ou ar fresco é diminuta.
Vacinoterapico: Queiroz Muniz do Rio Grande do Norte, baseado na vacinoterapia peri-focal, creou a terapeutica da vacinação peri-auricular, após diversos fracassos com a geral. Cita observações de otites, algumas com mastoidismo e mastoidite, todas com ótimos resultados. Acredita que estes dependem muito da exuberância da rêde linfática do conduto auditivo externo, citando os trabalhos de Arnould e o de Kessel sobre os linfáticos da membrana, e o de Krayse sobre os corpusculos linfoides da parede interna da caixa, frisando que Wassilof em 1869, encontrou na mesma região um verdadeiro gânglio linfático. Descreve a técnica, região preferida, vacina usada, reação local e geral e alguns conselhos oriundos de 50 observações.
Linhares, emprega um cc. de propidon e afirma que uma só aplicação peri-focal faz sustar a infecção, sendo a otalgia a que regride mais prontamente; de identica opinião eram Le Mee, Zha e Butzbach mas verificaram após uso sistematico que o método não inflúe na evolução da moléstia.
Hemoterápico - Bresser aconselha o sangue fresco e os soros específicos na infecção aguda.
Opoterapico - Foi estudado na extrema complexidade de suas inter-relações pelo larinotologista, Ottoni de Rezende, que salientou a disfunção pancreatica coexistindo nos processos infecciosos.
Gazoso: É aplicado por meio de aparelho especial, em trompa atresiada pela otite e no dizer de Correa Neto, é a única forma de tratamento que proporciona cura rápida, mesmo havendo antrite. Du Fasquier, conseguiu resultados francamente animadores, ou seja 60 curas em 70 casos observados em 5 anos (1934 a 1939) de otites de repetição oriundas de rino-faringites crônicas; êste autor considera porém, mais o estado geral que o local e tanto aconselha as termas sulfurosas como as arsenicais. Outro método interessante de tratamento por meio de gases foi experimentado por Requart em 400 trabalhadores com aero-otites, dos quais 200 serviram para controle e aos outros foi insuflado uma mistura de 8 partes de gás helium para 20 de oxigênio. Uma mascara colocada sobre a boca e fossas nasais facilita a insuflação e a medida da pressão necessária: recomenda 5 cuidados previos e prepara a fossa nasal com uma solução de cloreto de sódio e sulfato de efedrina a 2%. A porcentagem de cura completa é de 55 %. É aconselhado principalmente nos casos em que ha pequena quantidade de líquido no ouvido médio, ou ausencia, o que faz lembrar a possibilidade de usar o método para as otites latentes em que a paracentese na maioria das vezes não encontra secreção na caixa.
Radioterapico: Obteve Forchneer de Viena, nas supurações atito-antrais, bons resultados.
Contemporisador: Em mastoidites de lactântes, mesmo esteriorisadas, é aconselhado por Yoel, pressões - massagens.
Quimioterapico: Na opinião de Rao, inicia-se em 1911 com a optoquina. As experiências de Forneau, Domagk, Levaditi e outros tornaram possível o uso facil dos derivados do enxofre e surgiram inumeras observações.
Nas otites médias não supuradas ou fechadas, Sigg observou 12 casos com o sulfatiazol e 36 horas foram suficientes para diminuir a temperatura e o colorido da membrana, sem perfura-la e supurar; Hubert indica a sulfa apenas nas primeiras 48 horas. Na otite média aguda supurada, Hoffmann em 128 casos internados, obteve após 70 dias, alta para 109 com 90% de bons resultados, 7% de falhas e 3% de mortalidade. Braun e Bigler trataram 212 crianças de 2 mêses a 3 anos de idade com sulfanilamida reservando outras 212 para controle, notando reincidências e complicações em 4 sob tratamento e em 12 das de controle; Hansen conclúe de 127 casos com 130 de controle que a sulfapiridina é toxica porem apressa a cura dos não operados. A indicação para usar a sulfa é dada por Heble, no otorreico de menos de 4 semanas, tentar durante 2 semanas e si após 10 dias não houver alteração da otorréa e da lencocitóse, intervir, de 17 casos apenas 4 necessitaram de intervenção.
Tixier aconselha 0,15 para quilo de peso, dividido em 8 doses nas 24 horas; Sigg prefere o sulfatiazol na dose de 4 a 5 grs., não tratando localmente.
Nas agudas e sub-agudas, Di Lauro recomenda injeções e compressas de um azoico sulfamidado. As complicações da otite média supurada, são beneficiadas na opinião de Whitiby, mesmo havendo epidemia de gripe; Carey trata-as com o sulfatiazól ou sulfapiridina si o agente é o estreptocóco hemolítico.
Nas mastoidites agudas, é recomendado em uma circular norte-americana: dose oral inicial; 6,0 grs., e, subsequentes, 1 gr. cada 4 horas, dia e noite até a temperatura normalisar-se por sete dias, e ½ gr. 4 vêses ao dia até 10 dias após a cura clínica.
Nas complicações osseas consideram-na ineficaz, Hubert, Lindsay, Layton, Watkim-Thomas, concluindo Law observando radiografias seriadas, "quando aplicada antes do processo osseo, os sintômas diminuem, o doente sente-se bem, mas é apenas um retardamento; a droga sendo suspensa a infecção continua como si não houvesse sido tratada". Apesar disso, Bowers indica-a nas mastoidites complicadas e sua estatística de letalidade baixou de 97 para 35% (nesta ultima década. Na profilaxia das complicações meningo séticas, Tixier aconselha 2 a 3 grs. diariamente até o 10.º dia.
Vias de introdução: por boca, arterias e veias. A subcutânea é desaconselhada por Yambert e Motz devido ser 3 vêses mais tóxica; a parenteral consegue, para a fórma sódica, o máximo de concentração na 4.a hora, pelas experiências de Halpen, Dubost, Durel e Alline. A raqui é indicada por Hubert e Martin nas complicações meningeas, que retiram 5 ou 10 cms. 3 de liquor, o que faz diminuir a porcentagem da quantidade do medicamento, e injetam sôro sulfamidado a 0,85%
Presença, modo de agir e eliminação: A passagem rápida da sulfa pelo líquido cefalo-raquidiano e centros nervosos, e ser a taxa, livre ou combinada, superior a taxa de líquido, e que o parenquina nervoso retem uma quantidade apreciavel foi constatado por Risier e Valdiguié; pelo sangue e líquido cefalo raquidiano, foi verificado por Halpen, Durel Dubost e Alline; pela secreção látea, Adair, Heneltine e Hac a verificaram na proporção de 1,5% da dose total; não creem numa ação batericida local. Wolf de Utrecht estudando ação da sulfamida "in vitro e in vivo" conclúe: A sulfamida age sómente sobre as bacterias em divisão; sua ação é nula quando as bacterias não estiverem em divisão ativa; a idade não importa mas sim sua multiplicação. A sulfamida, não entrava a fagocitóse e não altera as celulas do tecido retículo endotelial.
Ravina e Maignam comentam as teorias que explicam a ação da sulfamida dizendo que ambas procuram unir-se quando afirmam: a 1.a da ação bateriostatica ou batericida que diz: "é por meio do :organismo que o medicamento é transformado em derivado ativo" e a 2.ª da ação acapsulogenetica: "o meio humoral é modificado pelo medicamento que o torna assim inapto ao desenvolvimento dos micróbios". Novak, entretanto, usa o sulfatiazol para esterilizar o sôro de possíveis contaminações ao ser manipulado.
Um editorial de revista norte-americana relata experiências em grupo de ratos provando a não interferência da sulfamida na imunidade pela vacina, tendo um grupo testemunha e outro com sub-grupos de vacinados e tratados pelo sal; o 1.º grupo faleceu após a inoculação de pneumocóco tipo I extremamente virulento.
O 1.º sub-grupo (vacinado) resistiu, revelando imunidade específica; o 2.º sub-grupo (sulfamidado) apresentou o mesmo quadro do 1.º grupo; o 3.º sub-grupo (vacinado e sulfamidado) apresentou-se com imunidade especifica. Estas experiências e a pesquisa de anticorpos, aglutininas e precipitinas no sangue dos animais dos sub-grupos demonstrou que a sulfamida não impede nem retarda a imunisação.
Pacheco e Araujo Costa do Instituto Oswaldo Cruz da Rio, das experiências feitas em coelhos concluem pela não interferência na imunidade constituída, podendo ser administrada em vacinados sem prejudicar estados imunitarios estabelecidos. Bresser lembra que o sal ataca diretamente o. germen e não sua toxina.
Certas substâncias como acido paramino benzoico, inibem o poder bateriostático das sulfamidas, e está sendo usado para controle dos exames de laboratório feitos nos líquidos de pacientes sulfamidados, afim de eliminar possível engano e recrudescencia da infecção.
A eliminação é total pela via renal após 48 ou 72 horas.
A toxidade mínima e a grande atividade bacteriostática verifica-se em virtude da eliminação. Experiências feitas em animais por Knotts, Lee, Poth e Inui com a para-sucinilaminofenil sulfamida demonstrou sua maior atividade com toxidez mínima confrontada à sulfanilamida, sufadiasina, sulfatiazol, tambem a associação do derivado socinico com a sulfamida, em virtude de ser eliminada na proporção de 2.400 mg. por 100 cc. de urina.
Cuidados e contra-indicações: O controle da temperatura do doente sob a sulfa, é recomendável e si esta subiu, depois de estar normal, deve-se suspender seu uso imediatamente. "A agranulocitose é rara antes do 40.º dia de tratamento; os pacientes que intoxicarem-se uma vês, podem intoxicar-se 2, 3 ou mais vêses". A dose test de 0,1 a 0,3 grs. é aconselhavel, observando-se 12 horas antes de estabelecer uma dose intensa e suspender a medicação aos primeiros sinais de intoxicação. Hoffman e Lilie internam os medicadcs e Adair, Heneltine e Hac aconselham verificar a sensibilidade do lactente antes de ministrar à lactente. O bicarbonato tem seus adeptos e os extrátos hepaticos são indicados por Yambert e Motz que verificaram incompatibilidade do ouro, do arsenico, e a antipirina e aspirina mesmo em dóses mínimas, e, Tixier com os anti-termicos em geral, o sodio e o magnesio.
Derivados: O número aumenta tendo novas indicações e modo de usar: Mutch em 139 casos de infecções agudas, indicou a ethil-alfasulfonada, facilmente soluvel em água, sem sabor, aplicavel por boca, fossas nasais, réto e veias, não sendo provocada palidês, vômitos ou diarreias mas pequena cianose que não obrigou a interromper o tratamento. Mingoja do L.P.B. conseguiu onze derivados do acetil-sulfona hidrolizada com acido cloridico, e cuja ação quimioterapica foi comprovada experimentalmente, permitindo conclusões de interesse aos pesquisadôres de laboratório.
Clinico-cirurgico: Com imuno-sôro, miringotomia e sulfamida durante três semanas, evitaram Gans, Lyons e Ferguson de Boston, 40 intervenções na mastoide. Tamari usou a punção com o fim de confirmar o diagnostico e a operação consecutiva.
Principalmente no otorréa das crianças é indicada a amidalo-adenoidectomia, insurgindo-se Kaiser a este conceito baseado em 2.200 casos não operados e 2.200 operados, com otite purulenta, e Armstrong e Heim, pela possibilidade de obstruir-se a trompa na cicatrização da adenoidectomia.
Estão sob uma orientação terapeutica os grupos da classificação de Lilie:
1.º) - Desinfetantes para o naso-faringe, trompa e ouvido, aconselhando o paciente a não assoar o nariz;
2.°) - Antisséticos, soluções alcoolicas e ion zinco;
3.º) - Limiar cirurgico; semi radical (nas membranas imperfuradas) e radical;
4.º) - Método cirurgico conforme o tipo de lesão: a demora pode ser fatal neste grupo.
Cirurgico: Classificação de Gavello
Na chave A, só a 1.a da sub-chave I visa a cura de uma infecção do ouvido médio, sendo as restantes, à cura cirurgica da anquilose post-otite tubaria.
Consiste na abertura da membrana timpanica de preferência no quadrante postero inferior, aliviando a dôr ao conseguir a eliminação do líquido de dentro da caixa, na otite média aguda; é aconselhada à otite latente do lactente, apesar de mecanismo de ação ainda impreciso, e é indicada na otite média aguda com drenagem insuficiente pelo diâmetro ou séde da perfuração; indica-se tambem nas otites médias catarral sub-aguda e crônica, cujo corrimento abundante não tende a curar-se.
Na opinião de Gavello, a segunda da sub-chave 2, é a única que tem como finalidade a cura da infecção, sendo tambem indicada, estando movel o estribo na surdês pela anquilose, consistindo em drenar largamente a caixa, tirando-se o martelo e bigorna, infectados na quasi totalidade dos casos em que o processo é no epitimpano. Retira-se a membrana quando integra rente ao anel timpanico ou remove-se os residuos quando destruida, e tenotomisado o tensor fica o martelo aderente sómente à bigorna da qual é desarticulado e extraido com movimentos laterais fixando-se com uma pinça o "pescoço", tracionando-se para baixo e para fóra; às vezes a bigorna torna-se visível com as manobras anteriores, e as aderências que possam existir com o epitimpano, são rompidas colocando-se verticalmente uma ponta em gancho no bordo antero-superior, e fazendo-a descrever um arco de 90º para trás e para baixo, deverá ficar livre o ossinho, que é retirado com pinça ou com um jato d'agua, si tombar no recesso timpanico. Cureta-se a caixa, das granulações, fragmentos osseos, colesteatoma, etc., com delicadeza ao aproximar-se da parede labirintica e tegmen timpanico.
Na chave B, todas têm a finalidade sanar a infecção instalada na parte média do ouvido.
I - é a incisão da pele e tecido sub-cutâneo a 1 mm. do sulco retro-auricular, drenando os abcessos aí localisados: indicada nas coleções purulentas de qualquer origem, é insuficiente nos cases de fócos osseos profundos, apesar de conseguir a cura, muita vês, em crianças.
II - 1) é a abertura e esvasiamento do antro, seguida ou precedida pela abertura dos fócos mastoideos secundarios e resseção de todo o tecido osseo da apófise infectado.
Após anestesia geral ou local, incisa-se as partes moles, começando um pouco abaixo da inserção superior do pavilhão e indo a ponta da mastoide, a 1 cm. de distância paralelo ao sulco retro-auricular, e até o periosteo, afim de conseguir logo em seguida descola-lo do conduto, 2,5 cms. paia traz; pinça-se os vasos em hemorragia e coloca-se os afastadores automaticos ou manuais. Uma goiva colocada perpendicular ao osso, delimita um quadrado começando pelo lado superior, entre a espinha de Henle e a linha temporal, distanciado lateralmente, ½ cm. do conduto. Depois de penetrar, mais ou menos 2 mms. goiva-se em oblíquo até encontrar cavidades com secreção e granulação, que, pesquizadas com um estilete, destróe-se pela curetagem. Si o estilete, introduzido numa destas cavidades, penetrar para baixo e para frente em profundidade, encontrou-se o antro geralmente situado a 16 mm. da superfície.
A finalidade é drena-lo e eliminar as celulas infectadas. Indica-se nas mastoidoantrites.
2) É demolir a parede externa do epitimpano, começando-se pela incisão descrita e descolamento de todo o conduto, excepto a parede anterior, sobre a qual é rebatido pelos afastadores; o timpano e o martelo, si existirem, são extraídos. coloca-se no epitimpano um protetor de Stacke que o auxiliar traciona de dentro para fóra, emquanto o cirurgião goiva a parede superior até expôr o atico. Termina com a extração do estribo e a raspagem da caixa. Indica-se nas epitimpanites crônicas e à radical.
3) É comunicar as cavidades do ouvido médio entre si, pelo conjunto das operações acima, sendo a primeira a antrectomia (pela via anterograda), facilitada havendo fistula e dificultada nas eburnisações, seguida pela aticotomia e finalisando pela demolição completa do muro da logeta.
Há, descritas por Gavello, outras modalidades: A Stacke ou atito-antréctomia pela via retrograda, tirando a parede externa do epitimpano até alcançar o atito e o contorno postero superior do meato, e, finalisado péla antrectomia.
E a Zaufal ou via intermediaria, demolindo o contorno postero superior paralelamente ao conduto e ampliando o antro, externamente e para frente. O adito aparece ao remover-se (de preferência com a pinça de Citeli, cujo ramo inferior serve de protetor) a parede da caixa.
Rutin prefere a radical conservadora nas perfurações centrais, respeitando os ossinhos, porem, quando há colesteatoma supurado nas perfurações da Schrapnel, indica a radical.
Lempert indica a endo-auricular ou trans-auricular, chamada tambem a via do conduto.
Bairrolhet usou-a em seis casos, fazendo três incisões: principia na união do canal auditivo osseo com o membranoso dirigindo-se para baixo, para fóra e para a frente, e termina no bordo infero-anterior da concha; a segunda começando no mesmo ponto da primeira, dirige-se profundamente até o osso pelo teto do canal auditivo, para fóra na direção do bardo anterior do triângulo inter-trago-helix; a terceira incisão começa no vertice do triângulo, segue o bordo do helix, passa ao bordo da concha onde esta dobra-se para formar o conduto e vai unir-se ao termino da incisão inicial.
Alcaino verificou após 3.000 retro-auriculares e 200 endoauriculares, que a possibilidade de lesar o facial é mínima, e, o tempo gasto na radical é de 40 ou 50 minutos.
F. Mueller descreve a técnica usada pelos irmãos Thies em 1.400 casos até 1929; é a semi-radical, ou ático antrecto-
mia pelo conduto, indicada nas supurações crônicas da caixa que comprometeram o ático e o antro.
Matis prefere fazer uma incisão semi-circular no cavo da concha, e Caliceti três incisões: uma retro-auricular, outra na parede superior do conduto e outra na parede inferior, unidas no interior do conduto por outra incisão que acompanha o rebordo timpanico, instituindo um método mixto.
Kecht contra indica a endo-auricular nas complicações intracranianas e do seio venoso, aconselhando-a na otite média crônica com colesteatoma completo ou quasi completo, em mastoide pouco pneumatisada.
Post-operatorio: Shea tem 15 anos de experiência com o dreno de borracha e Bondy prefere o de vidro, retirando-o quando não mais supura.
Hirsch coloca ao surgirem as granulações, uma folha fina de prata entre o macisso do facial e o teto da caixa.
É mais encontrado o pneumococo tipo III (Livingston e Regules). Este verificou que a violeta de genciana desinfeta melhor que o gomenol, iodoformio e outros.
Pude constatar, usando cristais de para-sucinilaminofenilsulfamida com gaze iodoformada e sutura de agrafe, que houve supuração; em outros, sem drenagem pouco supurou e em 1 sem sutura e sem drenagem apresentado a A. P. M. não foi notada secreção alguma.
Ermiro de Lima observou o mesmo criterio em operados de mastoide e de radical com colesteatoma e comprometimento do seio e da meninge.
Livingston teve 11 casos de sucesso, 1 com supuração e 1 com serosidade; a alta foi obtida entre 6 e 14 dias, e 8 dos pacientes não apresentaram febre.
Não verificou diferença em 1 grupo (5) com sulfa, 1 com sulfatiazol e 1 com local e geral.
Ferguson acredita que a sulfamida na forma de microcristais oferece o maximo de proteção contra as infecções, acrescentando que o sulfatiazol é mais valioso que a sulfamida pelo fato de ter ação mais duradoura, permanecendo na ferida 3 a 4 dias.
Bick mostra-se partidario do uso local, preferindo o sulfatiazol nos ferimentos e nas feridas operatorias.
Etzel em recente trabalho sobre a cirurgia de guerra, transcreve as experiencias de Hawking com o uso local da sulfamida, da sulfapiridina e do sulfatiazol, onde este ultimo mostrou-se o mais eficáz, dissolvendo-se no exudato na proporção de 105 mg. % .
O prof. Cintra do Prado sintetizando um estudo de diversos derivados aconselha a sulfanilamida.
Dose: Ravina cita um trabalho de Jense, indicando a dose média de 5 a 15 grs. e dóse máxima de 20 grs. para o adulto e 10 para a criança, nas fraturas e ferimentos.
Livingston usando 4 gramas como dóse máxima, obteve em 100 cc. de sangue, a concentração de 4,7 mgrs. em 24 horas e de 0,95 mgrs. em 72.
Forma de uso: Taylor faz a crítica do abuso da sulfamida local afirmando que a droga provoca uma reação inflamatoria do tecido onde é colocada em forma de pó e abcessos se em cristais; admite seu uso em ulcerações ou cavidades conservadas abertas.
Chambers, Harris, Schumann e Ferguson aconselham colocar os micro-cristais em fórma de pó ou em suspensão de solução salina, após a sutura e antes de amarrar os nós.
A inocuidade é evidenciada por Cloward que aplicou em ferimentos cerebrais.
Post-operatorio da via conduto: Matis considera motivos de cura mais rapida a conservação do periosteo e o tratamento pelo conduto.
Alcaino protege o bordo externo do retalho, com gaze e pomada isolante.
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