(Do Arquivo da Clínica Otorrinolaringológica do Hospital S. Francisco de Assís. Rio de janeiro).
Todos sabem a tendência dos quelóides a se reproduzirem depois de operados. Confirmam êste asserto e o modo de tratá-los sem recaída, os dois casos seguintes, a que faltam fotografias, que nunca se tiraram. Todavia, os doentes voltaram para documentar, satisfeitos, o resultado obtido.
Datam de uns quinze anos.
Retirado o blastoma, liso, duro, de pele integra, e suturados os lábios da incisão plástica, voltaram em tamanho e forma primitivos.
Operados pela segunda vez, ainda com sutura, mas, agora com aplicação de rádio, tornaram a reproduzir-se.
Da terceira, aplica-se o rádio, mas em ferida aberta, isto é, não suturada e os tumores não voltaram mais. De onde se conclui ser preferível tratá-los sem costura.
Um dos casos foi operado pelo Dr. Paulo Brandão, o outro, pelo Dr. Aristides Monteiro e, do modo, quanto, e tempo de exposição ao rádio, sabe o Dr. Armando Aguinaga, que usou "agulhas" de seu uso ginecológico, em seu Serviço, para onde foram removidas as operadas para ultimarem o tratamento.
RETIFICAÇÃO
Aproveita a oportunidade para tornar claro o que dissera em sessão passada e aparecido com obscureza em publicação posterior.
"Observou seis casos de rinoescleroma em gente de raça preta, preto retinto, com a particularidade do tumor, embora grande e obliterando ambas as narinas, não haver invadido a porção mucosa da cavidade nasal, o que se verificou depois de retirada a massa tumoral, dissecada à pinça, tesoura e bisturí.
"Outrosim, apresentarem-se, sem nenhuma lesão aparente, a rinofaringe, o véu do paladar, a faringe descendente e o laringe, de ordinário participantes do mal na raça branca.
"Comunicou, por fim, haver apresentado à "1.ª Semana de O.R.L. reunida em S. Paulo em 1926, resultado favorável do tratamento do rinoescleroma tratado pelo rádio.
TUBERCULOSE DO FARINGE BUCAL (2)DR. FABIO BELFORT
Oto-rino-laringologista da Liga Paulista Contra a Tuberculose e do Instituto Clemente Ferreira
No estudo da tuberculose do faringe bucal ha que considerar 3 tipos principais, a saber: Tuberculose miliar aguda do faringe (molestia de Isambert), tuberculose ulcerosa cronica e tuberculose isolada das amigdalas palatinas. Portmann e Retrouvey mencionam alguns outros tipos clínicos, como sejam a tuberculose super-aguda de Létulle, a miliar sub-aguda de Escat etc. Tem-se a impressão de que todas essas formas podem se enquadrar nas 3 primeiramente mencionadas.
Neste pequeno trabalho pretendo apresentar alguns casos de molestia de Isambert e outros de tuberculose ulcerosa cronica do faringe, tecendo, alem disso, alguns comentarios em torno da tuberculose isolada das amigdalas palatinas, assunto ainda em plena ordem do dia pelos interessantes problemas que sucita. Dos 14 casos de tuberculose do buco-faringe que observei, 9 eram de forma ulcerosa, sendo que em um deles as lesões se prolongavam para cima, em direção ao cavum. 3 casos eram da forma miliar aguda.
Frequencia - A tuberculose do faringe bucal é geralmente considerada rara. Segundo Collet, a forma ulcerosa cronica é infinitamente mais rara que a t. laringéa. Havería 1 caso de t. faringéa para 237 de t. laringéa. (Estatistica de Willigk); 14 casos sobre 1226 de t. pulmonar (Heinze); 1 caso para 40 de t. laringéa (Rosenberg) etc. Pessoalmente, já observei 14 casos, sobre 140 de t. laringéa, o que dá 10%de frequencia. E' bom notar que em um dos casos não havia lesão laringéa e em 3 outros não foi feita a laringoscopía, devido às miseraveis condições dos pacientes. Desses 14 casos, 12 foram observados no Instituto Clemente Ferreira e 2 na clinica particular.
Como disse, dos 14 casos de tuberculose do buco-faringe que observei 3 eram de forma miliar aguda (molestia de Isambert). Temos, assim, 3 casos para 140 de tuberculose laringéa. Collet diz ter observado poucos casos. Garel admite uma razão de 1:1000 t. laringéas. Hugot reuniu cerca de 50 observações.
Quanto à t. isolada das palatinas, as estatisticas apresentam grandes divergencias: Desde Newart e colaboradores, que não observaram um unico caso em 100 casos operados, até Schlitler, que encontrou 48 em 98 casos operados. (Ver trabalho do autor, publicado na Revista Paulista de Tisiología, n.° de Janeiro-Fevereiro de 1941).
Patogenía - A patogenía da t. ulcerosa cronica do faringe levanta problema analogo ao da t. laringéa, podendo se admitir a implantação dos bacilos seja pela via broncogenica ou intra-canalicular, seja pela hematogenica, seja pela linfogenica, seja por varias, combinadas, alem da propagação por contiguidade, vindo do laringe. Quanto à molestia de Isambert, só se admite a via hematogenica (como, aliás, para a t. miliar aguda do laringe).
A patogenía da t. isolada das amigdalas palatinas ainda persiste sendo um intrincado problema a resolver. Existirá a t. primitiva das palatinas? Existirá a t. latente, com lesões locais, sem propagação? Poderá se admitir a noção de germens tuberculosos acantonados nas amigdalas, sem produzirem lesão alguma, no estado de saprofitas? Refletindo sobre essas complicadas questões, elaborei um esquema de trabalho, cuja realisação julgo projetaria alguma luz sobre varios pontos obscuros. E' claro que se apresento esse plano, sem tê-lo realisado, é porque, simples na aparencia, nada facil é de executar:
1.º - Tomar um determinado grupo de pacientes.
2.º - Praticar tuberculino-reações.
3.º - Praticar o exame clinico.
4.º - Praticar o exame radiologico.
5.º - Efetuar a pesquisa do b.K. no escarro e no conteúdo gastrico (exame direto, homogenisação, cultura, inoculação).
6.º - Praticar a pesquisa de b.K. no material de bronco-aspiração, nos casos de pesquisa positiva seja no escarro, seja no conteúdo.
7.º - Praticar a amigdalectomía, nos casos com estado geral satisfatorio.
8.º - Examinar as amígdalas em cortes seriados, procurando lesões bacilares, bem como pesquisar os bacilos nos cortes.
Tal estudo resolveria os seguintes pontos:
a) Casos com tuberculino-reações negativas, apresentando amígdalas sem lesões tuberculosas, porem com bacilos presentes? No caso afirmativo, ficará estabelecido que o b.K. pode permanecer nas amígdalas corno saprofita (ou em estado latente).
b) Casos com tuberculino-reações positivas, com lesões tuberculosas das amígdalas, sem lesões pulmonares? No caso afirmativo, ficará confirmada a existencia de tuberculose primitiva das amígdalas. (Embora o ideal fosse confirmar a ausencia de lesões pulmonares pela necroscopía).
c) Casos com lesões pulmonares fechadas (controladas pela pesquisa do b.K. negativa no escarro e conteúdo), porem com lesões bacilares amigdaliana? No caso afirmativo, fica estabelecido que a t. amigdaliana. secundaria à t. pulmonar, pode ser de origem hematogenica ou linfogenica.
d) Casos sem lesões pulmonares, traqueais ou laringéas ou com lesões pulmonares, porem fechadas (controlados pelo exame de escarro negativo, retirado por bronco-aspiração), porem acusando a presença de b.K. nas secreções eliminadas atravez das vias aereas superiores e nos quais o exame histologico evidencie lesões tuberculosas das amigdalas ? No caso afirmativo ficaría estabelecido que a amigdala tuberculosa pode eliminar bacilos, contaminando o escarro e o conteúdo gastrico.
Um tal trabalho requerería uma estreita cooperação do tisiologo, do homem de laboratorio, do patologista e do oto-rino-laringologista, alem do radiologista e dos auxiliares dos diversos serviços. Não é tarefa para uma só pessoa nem é exequivel em tempo predeterminado. Pode, mesmo, ser realisado por partes, em um centro de pesquisas, sem preocupação de serviço de rotina.
Observações-resumidas - Casos do Instituto Clemente Ferreira
R. G., ficha 1240, está se tratando, ha mezes. Diagnostico tisiológico T. pulmonar caseosa bilateral. Sente doresde garganta.
12-3-41 - Ex. laring: Grande infiltração da epiglote, "em colo uterino", impedindo exaure do resto do laringe.
14-3-41 - Galvano-cauterisação com electrodo em agulha.
31-3-41 - Ex. larig-Grande regressão da infiltração.
Ex. faring: Granulações miliares do véo, uvula e pilares.
Tocadas as lesões em fusão com acido latico.
2-4-41 - Sente-se melhor. Toquei outras lesões com acido latico.
- Devido à forte odinofagía, o paciente foi submetido à instalação de enfizema sub-cutaneo artificial, repetidas vezes. Faleceu alguns dias depois.
A. S., ficha 7129. Diagnostico tisiologico-Granulía fria. Veio ao serviço de O-R-L por sentir a garganta inchada (sic).
Ex. laring: Grande infiltração da epiglote, "em turbante".
as amigdalas.
Ex. laring: Grande infiltração da epiglote, em turbante".
- A paciente não voltou mais ao Instituto.
R. M., enviado do Hospital de Tisiología Clemente Ferreira.
Diagnostico tisiologico: Tuberculose miliar aguda generalisada.
16-10-40 - Está rouco.
Ex. faring: Granulações brancas finíssimas, em todo o véo, úvula, ulceras nas paredes lateraes do faringe.
Ex. laring: Epiglote "em turbante", fortemente infiltrada e granulações finas.
12-11-40 - Os granulos estão se fundindo, surgindo extensas ulcerações.
- Este paciente foi apresentado à reunião semanal dos medicos do Instituto.
H. M. S., ficha 365. Dgn. tisiol: Tbc. miliar dos pulmões.
3-11-39 - Ex. farig: Grande infiltração da uvula, véo, lesões destrutivas dos pilares.
Ex. laring: Grande infiltração da epiglote.
E. W., ficha 6073. Dgn. tisiol: Tbc. miliar dos pulmões.
1-2-41 - Ex. laring: Não ha lesões anatomicas. As cordas se mantêm em posição paralítica, junto à linha mediana, deixando uma pequena fenda por onde o paciente respira.
Ex. farin: Lesões espalhadas na parede posterior do faringe, véo e pilares, sob a forma de ulceras escavadas.
Devido à forte odinofagía, pratiquei o enfizema sub-cutaneo artificial, varias vezes. O paciente ficou muito satisfeito, porem as dores voltavam cerca de 48 horas depois. O doente ainda se acha em tratamento no Instituto.
A. B., ficha 5121. Dgn. tisiol: Tuberculose produtiva bilateral.
12-7-40 - Tem dores à deglutição.
Ex. laring: Nada de anormal.
Ex. faring: Lesão destrutiva profunda da região amigdaliana, abrangendo amidala direita e zona circundante.
B. K. - Positiva - O doente faleceu no dia 27-9-40.
W. S., ficha 8126. Dgn. tisiol: Tbc. ulcero-exsudativa bilateral.
16-12-40 - Está rouco ha dias.
Ex. larig: Não foi possivel, devido às dores despertadas no faringe.
Ex. faring: Hipertrofía dos foliculos linfaticos da parede posterior do faringe, sob a forma de grandes blocos esbranquiçados, ulcerados em alguns pontos.
- O paciente faleceu alguns dias depois.
M. C., ficha 4781. Diagn. tisiol: Tbc. pulm. com fibrose difusa.
17-2-41 - Sente secreção (sic), que vem do nariz em direção ao laringe.
Ex. faring: Nada de anormal.
Ex. laring: Ligeira infiltração da epiglote, aritenoides e pregas ariepigloticas.
4-4-41 - Lesão ulcerativa extensa do pilar anterior esquerdo, bem como da parede lateral esquerda do faringe.
- Foram realisadas cauterisações quimicas e, mais tarde, tendo surgido forte odinofagía, pratiquei o enfizema sub-cutaneo, que não deu resultados. Em seguida foi feita a alcoolisação do laringéo superior direito. A paciente não deu mais noticias.
M. K., fcha 2240. Dgn. tisiol: Tbc. miliar dos pulmões.
29-4-40 - Ha tempos se acha rouco.
Ex. laring: Grande infiltração da epiglote, com lesão ulcerativa juxtamediana. Lesões ulcerativas das falsas cordas.
6-5-40 - Cauterização galvânica da epiglote em 3 pontos diferentes.
22-5-40 - Ex. laring: Regrediram os processos infiltrativos. Iniciado chaulmoogra.
26-7-40 - Epiglote muito espessada, com aspecto de pericondrite. Marcada epiglotectomia, o paciente não compareceu.
30-8-40 - Ex. laring: Mesmo aspecto.
Ex. faring: lesão dos pilares e região amigdaliana esquerda. Ulcerações da parede posterior e base da língua.
Cauterização com acido lático.
O paciente não mais compareceu.
M.M. de J., ficha 8146. Dgn. Tisiol: Tbc. Pulm. Produtiva bilat.
30-12-40 - Tem ferida na gargante (sic).
Ex. faring: Pequenas ulceras da parede posterior do faringe, recobertas de induto branco. A direita há uma lesão com aspecto de micro-abcesso.
Ex. laring: Ligeira infiltração das aritenoides e espaço posterior. Lesão proliferante da corda direita, de aspecto poliposo.
Aberto o suposto micro-abcesso, o material foi enviado ao laboratório, que evidenciou a presença de b. K. no mesmo material.
M.C. ficha 1598. Dgn tisiol: Tísica da puberdade (forma granular caseosa, excavada).
10-1-40 - Tem forte odinofagia. Grandes massas ganglionares cervicaes.
Ex. faring: Lesões amigdalianas de aspecto vegetante, com ulcerações nas zonas vizinhas.
Feita a biopisia, esta veio confirmar o diagnostico.
C.T. ficha 1572. Dgn tisiol: T. pulm. Ulcero-caseosa bilateral.
10-1-40 - Sente lesão na garganta.
Ex. faring: lesão da parede posterior do faringe, mais para o lado esquerdo, apresentando-se sob o aspecto de elevação, recoberta de secreção espessa, purulenta.
Ex. laring: Nada de anormal.
Foi feito tratamento por meio de cáusticos químicos e aplicações de ultra-violeta. A lesão regridiu lentamente, achando-se desaparecida em 26 de Agosto de 1940.
(1) - Trabalho apresentado á Sociedade de oto-rino-laringologia do Rio de janeiro em 6/6/1941.
(2) - Trabalho apresentado ao 2.º Congresso Brasileiro de Tuberculose, reunido em São Paulo em Maio de 1941.
