I - DISCREPANCIAS ENTRE LA BIOPSIA Y LA CLINICA
Aproximadamente en un diez por ciento de los casos de tumores laringeos que hemos observado, ha habido discrepancia entre la clínica y el resultado de las biopsias quitadas.
De los 800 casos que tenemos fichados hasta comienzos del año 1940, en 68 hemos observado esas discordancias, pero dado que en algunos enfermos principalmente de los de data mas anterior, no se hizo biopsia, podemos estimar que la proporción de diez por ciento es la real.
En general, se trata de biopsias negativas o dudosas en enfermos portadores de un epitelionia evidente. En efecto, de los 68 casos destacados, encontramos que 31 veces hubo una o más biopsias negativas en casos en que la clínica y la evolución del proceso pusieron en evidencia un epitelioma. En otros 14 casos de biopsia negativa, una segunda o tercera biopsia fueron dudosas. En otros casos hubo alternativas caprichosas de biopsias negativas dudosas y aún positivas. El tema de la biopsia laríngea ha sido discutido ampliamente por numerosos autores. Es efectivamente importante la manera de tomar la biopsia, que debe ser profunda y en sitio bien elegido, si posible en la vecindad de la zona limite.
Es indudable que la discordancia del dato anatómico con el dato clínico es generalmente Bebida a la falta de buena técnica de la extracción del fragmento, o a la dificultad de extracción debida al enfermo, cosa poco frecuente pero con la que hay que contar en algunos casos.
Otras veces y aún con la colaboración de expertos anatomo patológos, el error puede dimanar de la dificultad del examen anatomo patológico o de la interpretación de los preparados.
Apoyamos nuestra afirmación en el hecho de que aún el examen anatomo patológico de la pieza operatoria ha sido negativo en algunos raros casos en que la clínica, la evolución y la recidiva han demostrado su naturaleza epiteliomatosa. Tal es el caso N.° 42 en que tanto el examen anatomo patológico de una biopsia, como el de la pieza operatoria fueron negativos, mientras que la clínica, la evolución y el examen histo-patológico de una recidiva demostraron acabadàmente se trataba de un epitelioma.
Algunos casos merecen ser particularmente comentados.
E1 caso N.° 15: Enfermo de 42 años, sin antecedentes bacilares se presenta con una lesión tumoral, infiltrante, ulcerada, que invade e inmoviliza la hemilaringe derecha, conservándose intra laríngeo. Ronquera datando de un año, ultimamente dificultad para respirar. Se presentaba pues como un neoplasma laríngeo corriente.
Se hicieron 3 biopsias: la 1.ª fué informada como como tuberculosis, la 2.ª como epitelioma, la 3.º como tuberculosis.
La evolución demostró no se trataba sino de tuberculosas, y el enfermo presentó más tarde en el recto lesiones tuberculosas de aspecto muy parecido al de las laríngeas.
E1 caso N.° 34. - Era muy parecido al famoso de Federico el Grande de Prusia.
Se trataba de un hombre de 38 anos, fuerte, portador de una ronquera que databa de la infancia (laringitis crónica hipertrófica). Este hombre comienza a hacer crísis de sofocación cada vez más alarmantes y nos vimos obligados a practicar una traqueotomía. A1 efectuar la operación se encuentra un ganglio pre-traqueal cuya histología demostró ser inflamatoria. Le quitamos con la colaboración del Dr. Martino, un fragmento para biopsia, que fué examinado por los tres anatomo patólogos más catalogados entonces en nuestro país y sus informes fueron: del 1.° dudoso, probable epitelioma, del 2.° no hay epitelioma, del 3.° es epitelioma.
En vista de esta disparidad de opiniones y aún cuando nuestro diagnóstico de epitelioma se aba fortaleciendo quitamos 6 nuevos fragmentos y los mandamos por intermedio de un médico amigo que iba a Europa y conjuntamente conlas preparaciones anteriores para ser vistos por los mejores histólogos alemanes. Con las mismas preparaciones, seis histólogos logos manifestaron que no había en éllas caracteres que permitieran diagnosticar un proceso maligno y uno que podia afirmar se trataba de un epitelioma.
En vista de este estado de duda, el enfermo se decide a ir a Europa a consultar a Soerensen y Saint Clair Thompson, pero en ese mismo tiempo le aparece un ganglio carotideo, duro, que se bacia fijo y crecía, por lo cual le advertimos debía apresurar el viaje o bien operarse.
El enfermo se fué inmediatamente a Berlin, donde Soerensen le hizo la extirpacìón de la adenopatía carotídea y como el examen histológico de los ganglios indicaba la existencia en ellos de siembra de un epitelioma, le practicó una laringectomía total.
En la pieza operatoria se demostró tambien la existencia de un epitelioma.
El caso 35, era un hombre de 44 anos, ronco desde 4 meses. Hemilaringe derecha infiltrada e inmóvil, con edema o infiltración rebozando sobre las partes faríngeas vecinas.
En la 1.ª biopsia se ven elementos inflamatorios nodulares perivasculares (tuberculosos?).
En la 2.ª se constata la existencia de un epitelioma. La clínica y la evolución indicaban la existencia de tina lesión eu parte neoplásica y en parte tuberculosa.
Se hace extirpación total de laringe y en el examen de la pieza no se comprueba la existencia de epitelioma.
Se examinan los ganglios carotídeos de ambos lados; los del lado contrario a la lesión eran de tipo histológico inflamatorio, los del mismo lado estaban sembrados por epitelioma. Ese enfermo falleció por una recidiva de epitelioma in situ.
En el caso 42 se trataba de un hombre de 55 anos con una gruesa lesión ulcerada de la parte alta de una hemilaringe (falsa cuerda, epiglotis y repliegue ariteno epiglótico) que clinicamente era sin duda un epitelioma.
Hicimos una hemilaringectomía clásica y vaciamiento ganglionar unilateral.
Los ganglios eran gruesos y duros.
El examen histológico de la pieza operatoria: laringe y ganglios fueron negativos en cuanto a neoplasma.
Sin embargo este enfermo volvió diez meses después con una reproducción ganglionar cuya evolución y examen histológico demostró ser epitelioma.
En el caso 45 se trataba de una historia quizás más vulgar. Una mujer de 69 portadora de papilomas laríngeos a quien en un período de 2 anos se le hicieron 7 extirpaciones seguidas de examen histológico, con resultado variable mientras que la evolución era tipicamente de un papiloma degenerado y sólo curó después de laringectomía.
En el caso 67 se trataba de una mujer de 45 anos, maestra, en cuya laringe se había desarrollado un tumor de una hemilaringe, que producía ronquera y dificultad respiratoria. La mucosa que lo recubría estaba edematizada y ulcerada en parte, no había ganglios, la hemi laringe no se movia, el aspecto clínico sin ser claro era más bien de un epitelioma.
Una primera biopsia hacía sospechar una neoplasia; en una segunda biopsia el resultado era afirmativo para epitelioma. La tomografía demostró la presencia de un laringocele y la evolución demostró tratarse sólo de un laringocele con un proceso inflamatorio agregado.
En el caso 68 se trataba de un sujeto de 44, bacilar pulmonar, con baciloscopía negativa en los esputos.
Tenía una gruesa lesión laríngea tumoral y ulcerada, a aspecto clínico dudoso.
El exainen de un fragmento quitado dió epitelioma malpighiano.
Se hizo una laringectomía total con vaciamiento carotídeo doble: el aspecto de la pieza y de los numerosos ganglios quitados, así como el examen histológico de esos elementos demostró que el proceso era tuberculoso.
Este caso es muy parecido al de la primer laringectomía total efectua, da por Glück, tanto por el error de diagnóstico como por la feliz evolucion del enfermo.
II. - ERROR DE TRATAMIENTO
El error más a menudo observado es el instituir un tratamiento anti sifilítico a un enfermo portador de un cancer laríngeo; a veces estando el sujeto atacado de esa enfermedad, otras veces como tratamiento de prueba.
Si bíen algunos autores aceptan el tratamíento de prueba en los sujetos sifilíticos y algunos hasta en los que no está comprobado que lo sean, si debemos atenernos a lo que hemos visto con nuestros propios ojos, debemos condenarlo rotundamente. No hemos observado beneficios, y si, en la mayoria de los casos perjuicios graves y a menudo mucho mayores de los que derivan de la pérdida de tiempo y de las desviaciones del pensamiento del enfermo a ideas quiméricas. El perjuicio ha sido amenudo directo y aún irreparable.
Por otra parte, en nuestro medio, el porcentaje de sífilis diagnosticable en los enfermos portadores de cáncer laringeo es bajo (a la inversa de lo que pasa con los cancerosos de la lengua).
Comentamos brevementre unas pocas fichas de nuestros enfermos:
Raúl A. J., de 59 años, ficha 548, N.º 1 del cuadro anterior, tenía un epitelioma evidente de toda la parte alta laríngea; dos biopsias dieron resultado negativo, lo mismo que la investigación de la reacción de Wasserman en la sangre. Contra nuestra opinión le hicieron tratamiento antisifilítico bajo el cual las lesiones progresaron rápidamente.
El enfermo aceptó entonces la intervención (laringectomía total); en la pieza se demostró la existencia de epiteliorna.
Felipe B. Ficha 35. Tuvo un accidente sifilítico varios años antes. Extenso epitelioma de la parte alta y derecha de la laringe, con comprobación histológica. La lesión fué tratada por Roentgenterapia, no curó: fué entonces tratado por bismuto. Bajo ese tratamiento progresaron tan rapidamente las lesiones, que fué necesario suspenderlo.
Dionisia Ch. de E. 70 años. Ficha 478. Adenopatía carotídea alta, antecedentes específicos. Se había desconocido (en un servicio general) el origen laríngeo de la adenopatía. El tratamiento anti-sifilítico mejoró primero la adenopatía, que luego creció rápidamente y se ulceró muy pronto. La lesión laringea fué histológicamente comprobada como epitelioma y no pudo ser tratada.
José C. 40 años. Ficha N.° 100. Ganglios carotídeos; operados curaron. Luego empiezan sintomas internos (dolor al tragar, disfonía y tos). - Le hicieron durante un mes tratamiento anti-sifilítico: las molestias aumentaron rápidamente. Se encuentra un enorme tumor de la hemilaringe izq. Roentgenterapia profunda sin resultado.
José C. 47 años. Ficha N.° 111. Hace 7 meses, molestias en la garganta. Wasserman en la sangre, positiva. Le hicieron dos inyecciones de neosalvarsan: la molestia aumentó rápidamente, el cuello se hinchó y apareció ronquera.
Existe una enorme lesión alta de laringe, con adenopatía fija. Roentgenterapia sin resultado.
Julio D. 64 años Ficha N.º 140. Ronquera desde hace 8 meses. A pesar de falta de antecedentes, le hicieron tratamiento anti-sifilítico, que, según el enfermo, le hizo mucho dano: la ronquera aumentó y se presentó dificultad para respirar que obligó a traqueotomía. Lesión glótica y subglótica unilateral, laringectomía total, buen resultado.
Julio E. 54 años. Ficha N.º 143. Ronquera datando de 1,1/2 años. Tumor unilateral de falsa cuerda, cuerda y ventrículo, que al crecer obligó a hacer traqueotomía.
El enfermo demoró la intervención definitiva por un poco de bronquitis y sobre todo, porque a pesar de falta de antecedentes y Wasserman negativo quizo hacer tratamiento anti-sifilítico de prueba, lo que empeoró mucho la lesión que rápidamente se extendió al otro lado, lo que obligó a practicarle una laringectomía total. La evolución fué buena.
Juan Candelario S. 54 años. Ficha N.° 430. Tumor de hemilaringe, epiglotis y base de lengua: epitelioma.
Hizo tratamiento de prueba cor Jarabe de Gibert, lo que produjo una momentánea mejoría clínica por dos meses. A pesar de eso, una segunda biopsia informa: "Hay más epitelioma y más maligno".
Evolución mala, rápida.
Luis T. Ficha N.º 436. Desde 4 meses, disfagia. Pulmones bien. Wasserman negativo. Tratamiento anti-sifilítico. Empeoramiento muy rápido. La lesión laringea alta crece mocho, aparecer ganglios.
Se hace Roentgenterapia, pero inuere en pocos meses.
Carlos R. 65 años. Ficha 405. Hace 3 anos cefalea y disfonía. Punción lombar Wasserman negativo. Le hacer tratamiento anti-sifilítico, empeora. Roentgenterapia, cura. Lesión de la parte anterior de cuerda y vestíbulo.
El examen de estas y otras fichas nos hace considerar como un grueso error de terapéutica. instituir el tratamiento anti-sifilítico a um enfermo portador de un epitelioma laríngeo, aún cuando se trate de un sifilítico. Debe hacerse primero el tratamiento contra el neoplasma (quirúrgico o por medios físicos, según los casos), luego, instituir el tratamiento anti-sifilítico en los casos en que sea necessario (no de prueba).
III. - ERRORES EN LA ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
Los errores en la elección del tratatniento son causados por múltiples factores.
Derivam a veces de un error de diagnóstico clínico o de biopsia, a veces también de falta de preparación clínica del médico tratante.
Un error que hemos observado en algunos casos es el haber tratado como tuberculosa, una lesión neoplásica. En algunos casos el diagnóstico clínico es difícil y la biopsia no hace más que aumentar la confusión.
Cuando el neoplasma se desarrolla en un tuberculoso, o cuando, más especialmente, las lesiones coexisten en el mismo órgano y aún como suele verse, en el mismo sitio, el diagnóstico exacto es a veces imposible de hacer hasta una evolución relativamente avanzada de la afección.
Si bien aqui el tratamiento general no perjudica directamente por no hacer sino aumentar las defensas orgánicas del enfermo, hace, ssin embargo, perder un tiempo precioso para el tratamiento del epitelioma y el tratamiento local activo si se hace lo empeora evidentemente.
Estos casos de epitelioma laríngeo en bacilares o aún la coexistencia de ambas lesiones, no son tan excepcionales corno podría suponerse, puesto que hace 5 o 6 anos publicamos en Los Anales de Otorinolaringología del Uruguay y en la Revire de Laryngologie 14 de esos casos tratados quirúrgicamente.
Un erros que señalo sólo al pasar es el tratamiento aislado de una adenopatía secundaria a un epitelioma laríngeo. Es un error que en realidad es raramente cometido por los laringologistas ; es más frecuentetuente padecido por los cirujanos.
Se padece esa equivocación con más frecuencia en los neoplasmas del borde laríngeo (epiglotis o zonas vecinas), escasos de sintomas locales y en quienes con frecuencia lá adenopatía es precoz y muy evidente, impresionando a veces como un processo primario. Es más frecuente aún el error cuando, en vez de tratarse de un verdadero neoplasma laringeo se trata de un epitelioma valecular o con mayor razón, de la gotera faringo-laríngea, caso en que amenudo no es visible por laringoscopia indirecta hasta no haber-se desarrollado suficientemente.
Benito F. 67 años. Ficha N.º 186. Laringitis crónica con sinequia anterior de las cuerdas.
Adenitis supurada, exámenes histológicos e inoculación al cobayo negativos. Traqueotomía de necesidad. La lesión infiltra los tejidos prelaríngeos através de los cartilagos tiroides: epitelioma.
Cesar G. 51 años. N.º 191. 3 años antes le quitaron un pólipo: un año y medio después se quitó otro pólipo por via externa y quedó fístula permanente (fué considerado y tratado como tuberculoso). Actualmente desde la parte alta del cartílago tiroides hasta por debajo dela horquilla external, enorme ulceración brotante, profunda en el centro, llegando a la laringe. Histológicamente epitelioma.
Pablo G. 53 años. N.º 216. Disfónico tratado 6 meses con medios médicos y anti-sifilíticos. Una disnea aguda obligó a traqueotomía. Llega con lesión de epiglotis y parte vecina de la base de lengua. Histológicamente, epitelioma glandular.
Flores G. 44 años. Ficha N.º 568. Ronquera de 4 años que aumenta el último ano. Le diagnosticaron pólipo, pero el cuello se hinchó y empastó: epitelioma de hemilaringe.
Eduardo C. 68 años. Ficha N.º 552. Hace 6 meses le fué extirpado un pólipo de la cuerda vocal der. Actualmente lesión de la parte media y anterior de la cuerda vocal izq. clínica e histológicamente epitelioma. Le hacen tratamiento médico (no aceptó operación ni hizo Roentgen).
Fernando F. 39 años. Ficha N.º 154. Las cuerdas vocales en su parte anterior presentan una ulceración brotante que invade la comisura anterior, parte ant. de falsas cuerdas y de subglotis. Histología, epitelioma espino celular. Ha sido tratado por galvano caustia, como tuberculosis.
Aurelia M. de O. 45 años. Ficha N.° 517. Hace 2 anos tbc. pulmonar fibrosa. Hace 1 año disfagia y ulceraciones laríngeas que fueron cauterizadas. Como se infiltraba más se hizo una biopsia. Epitelioma. Fué tratada luego por Roentgen. No cura.
Juan José P. 49 años. Ficha N.° 331. Disfonía desde más de 1 año. Dos biopsias fueron negativas. Fué tratado con pulverizaciones y cauterizaciones (galvano punturas). Empeora, aparece dificultad respiratoria que obliga a traqueotornía. Nueva biopsis, epiteliorna. Laringectomía, cura.
Felipe P. 59 años. Ficha N.° 501. Bacilar pulmonar. Disfagia desde tres meses que aumenta. Fué tratado por pulverizaciones y por galvanocaustia sin resultado. Ulceración de la epiglotis, examen histológico, epitelioma. Roentgenterapia, cura.
Pedro U. 50 años. Ficha N.° 513. Molestias ligeras a la deglusión desde meses. Tumor de epiglotis. Le hicieron biopsia; tejido inflamatorio. Lo trataron con electrocoagulación pero aparecieron nuevos brotos y un ganglio. Clinicamente es un extenso neoplasma. Fallece sin haber sido operado o irradiado.
Otras veces el diagnóstico ha sido exacto pero se indica la terapéutica de una manera equivocada.
Esto es un asunto particularmente delicado de nuestro tema pero que ya he desarrollado extensamente en otras publicaciones. Es, lo que hemos llamado el problema de la predeterminación de la terapêutica conveniente a cada caso.
Las dificultades a este respecto son múltiples y derivan ya de la falta de dados exactos para hacerlo, ya de la unilateralidad de conocimientos del médico tratante.
En efecto, no hay regia fija y absoluta para determinar con certeza si un determinado caso cederá a la Roentgenterapia o nó, o si un determinado caso recidivará o nó después de operado. Hemos visto casos en que todo indicaba que no cederían a las radiaciones y han cedido y curado con ellas y vice-versa. Hemos visto casos circunscriptos que han recidivado después de una exeresis amplia y precoz y casos avanzadíssimos, con ganglios clínica e histológicamente invadidos por el epitelioma que han curado definitivamente después de la simples exeresis quirúrgica.
Pero, eso no es obstáculo para que las regias generalmente adoptadas sean valederas para el común de los casos: Los cánceres altos, exhúberantes, no diferenciados, son más favorablemente influenciados por la Roentgenterapia, y son malos para la cirugia.
Los cánceres bajos, infiltrantes, que inmovilizam, raramente curar por la Roentgenterapia, son aptos para el tratamiento quirúrgico.
Los de la cuerda, mientras es móvil pueden curarse con ambos medios ; cuando se fija e inmoviliza la cuerda deben tratarse por cirugía.
Para los casos avanzados puede recurrirse a la unión de ambos procedimientos, empezando por la Roentgenterapia en los exhuberantes, por la cirugía en los infiltrantes e inmovilizantes.
El error más lamentable es el que padecen los Radiólogos queriendo tratar todos los cánceres laringeos por las radiaciones o los cirujanos queriendo tratarlos todos quirúrgicainente.
Y sin embargo ese error traduce una inclinación natural del espíritu humano que exalta lo que nosotros hacemos y rebaja lo que no hacemos.
Es necessario que una vez por todas radiólogos y cirujanos se entiendan, para bien del enfermo. Es necessario que el radiólogo que trata cánceres de laringe sepa ver y seguir el processo y que el laringólogo sepa apreciar directamente el efecto de las radiaciones, pero si alguien debe elegir el tratamiento es indudablemente el laringólogo, que aprecia más facilmente los efectos de los Rayos X que el radiólogo la importancia de un acto quirúrgico, y que es un clínico capacitado para guiar los pasos del enfermo.
Hemos visto enorme cantidad de errores de estos y debemos decidir sin petulancia que casi siempre, cuando un enfermo se ha irradiado contra nuestra opinión, el resultado ha sido inmediatamente desfavorable.
IV. - ERRORES EN CANTIDAD DE CIRUGIA Y DE ROENTGEN
No vamos a entrar en detalles de técnica de aplicación de Rayos X pues no tenemos competencia para ello, pero hemos seguido de cerca un número tan grande de neoplasmas tratados por diversos Radiólogos de nuestro medio y algunos de otros medios, que creo podemos encarar el asunto en general.
Hay cánceres que muestran a los 14 dias de aplicaciones una reacción normal o aún muy marcada. Esto hace que a veces se disminuya la dosis total al desaparecer aparentemente la lesión, pero ella puede reproducirse a pesar de eso.
Pero este error en menos es relativamente poco frecuente. Más común es que se reparten mal las dosis en su número, en la cantidad de R por cada sesión, en el ritmo de estas, etc.
Pero el error más comunmente observado es la dosis excesiva, la superdosis. Hay neoplasmas que ceden mucho más lentamente que otros, los que van a curar, cuando se ha (lado una dosis correcta, lo harán durante o aún después, a veces bastante después de la suspensión del tratamiento, pero querer curar un epitelioma que no cede, mediante una superdosis es cometer un grave error que impide intentar después la extirpación porque ataca profundamente los tejidos sanos y porque a más de ir casi siempre a un fracasso expone al enfermo a los fenómenos secundarios de las radiaciones que producen algunos meses después fenómenos tóxicos generales o fenómenos de necrosis local que conducen frecuentemente a la muerte.
En cuanto a los errores quirúrgicos en más o en menos, son fáciles de comprender.
Somos partidarios de no ser excesivamente generosos en practicar laringectomias totales.
La operación dobe guardar relación con la lesión misma. Debe pasarla ampliamente, pero no hay conveniencia alguna en practicar mutilaciones inoperantes.
La extirpación incompleta, demasiado cerca de la lesión, es un error indisculpable. Sin embargo, creo que todos lo hemos cometido alguna vez, yo por mi parte confieso haber caído en ese error.
Es que por más que se profundice el exainen clínico, endoscópico por laringoscopía indirecta y directa y radiográfico por radiografia simple, con Valsalba y por tomografia, siempre hay casos en que la lesión, al abrir la laringe resulta ser mucho más grande o mucho más chica de lo que habíamos supuesto.
Es por eso que he tomado la costumbre de no determinar la extensión a quitar (se trate de laringectomía parcial o total) antes de haber visto directamente la lesión, con la laringe abiérta.
La extirpación generosa, demasiado amplia, demasiado mutilante, es mucho más amenudo realizada.
No creemos sostenible que sea igual dejar un enfermo con o sin laringe, con parte o sin nada.
El error cometido de parti pris, quitando siempre el todo sin ver si es posible dejar una parte, es inadmisible, por eso no nos seducen para todos los casos las operaciones típicas que sacan el órgano atacado, sin mirar directamente el límite de la lesión, quitando amenudo de más y a veces de menos.
En uno de nuestros últimos operados se trataba de un enfermo portador de un tumor exhuberante que ocupaba toda la parte anterior de la glotis pareciendo invadir todas sus paredes. A la tomografia parecia que la cuerda, falsa cuerda y ventrículo de un lado estaban ocupados por la tumefacción. Quitamos toda la laringe y al abrirla después de quitada, vi el error cometido: ese enfermo tenía un tumor exhuberante de la parte anterior de la glotis, de forma poliposa, y hubiera bastado con quitar ta quilla anterior de la laringe, a la manera de Tapia.
Errores cometemos todos, pero el mayor error es no verlos, no reconocerlos y no buscar la manera de evitarlos en lo sucesivo.
Este caso nos ha demostrado aún más la necesidad de ver directamente la lesión antes de quitar el todo o parte, o determinar las zonas vecinas a extirpar, y no dejarnos enganar por el brillo de las técnicas empíricas, sistemáticas que quitan siempre lo mismo, sea cual fuere la extensión de la parte enferma.
(1) - Trabajo presentado al 1.º Congreso oto-rino-laringológico del litoral argentino el 11 de Nov. de 1941.
(2) - Profesor de Otorinolaringología - Montevideo
