CLINICA OTO-RINO-LARINGOLOGICA DA UNIVERSIDADE DO RIO DE JANEIRO.
CATEDRATICO: PROF. J. MARINHO
Desde 1861, quando Menière descreveu o quadro nosologico por ele presenciado e que pode verificar pela autopsia que sua hipotese fora confirmada, evolveu o conceito classico da síndrome de Menière para uma significação sintomatologica mais ampla. Da idéia restrita da hemorragia endolabirintica primitiva de Menière até os nossos dias, progrediu o estudo desta molestia em avanços sucessivos que, abrangendo um terreno maior de significação clinico-sintomatologica creou um grande capítulo na otologia. Do termo restrito "molestia" de 1861 cresceu, abrangendo com o significado de "síndrome" toda a gama da sintomatologia e etiopatogenia que os sucessivos casos iam observando. O merito do medico francês, foi principalmente o de chamar a atenção para uma nova otopatia, que até então estivera subordinada às afecções do sistema nervoso central.
Hoje o conceito amplo que se tem do sindrome de Menière, evolveu bastante a ponto de não mais se considerar restrito ao primitivo sentido que lhe emprestou o seu descobridor.
Entre os exageros da escola francesa que não admite sinão o classico cortejo de sintomas, não aceitando o passado de antigas otites medias - e o conceito menos realista da escola americana com Crowe, que admite bastante a presença da vertigem para caraterisar a molestia - entre estes dois extremos, ficam os virtuosos, pois que nem é necessário a falta de um passado otitico ou uma simples vertigem para regeitar ou caracterisar a molestia.
Não se pode erigir no terreno cientifico nada de definitivo, que não repouse em bases solidas de experimentação ou verificação histopatologica. Infelizmente poucos, pouquissimos são os casos em que se fizeram autopsias em doentes com a molestia de Menière.
No caso primitivo de Menière, foi verificado uma hemorragia endolabirintica, mas o cortejo sintomatologico e os antecedentes pregressos do paciente, diz Mygind e Dederding, não foram feitos por Menière. Ele verificou tão sómente uma hemorragia endolabirintica numa moça que ensurdecera, morrendo pouco depois. Seu grande merito segundo os autores nordicos, foi o de chamar a atenção dos estudiosos, para um novo capítulo da otologia, baseado nos experimentos de Flourens e tirando deles os ensinamentos clínicos conhecidos.
Os casos que foram acompanhados durante a vida do paciente e controlados por autopsia pouco ou nada são concludentes. Estudaremos aqueles que temos conhecimento pelos seus protocolos: o de Berggren e Gray - dizia respeito a uma doente que durante cinco anos sofrera periodicamente de vertigem, com surdez nervosa progressiva no ouvido esquerdo e tinitus. Os ataques duravam de 2 a 4 horas, com todo o cortejo sintomatico da molestia de Menière, inclusive nistagmus para a direita. Neurologicamente normal. Dois anos depois faleceu de uma pneumonia no decurso duma polioneuritis. Durante a doença nada se verificou para o lado do aparelho vestibular, a não ser uma perturbação de sensibilidade profunda. Pela autopsia nada se encontrou no labirinto. Degeneração muscular extensa e dos nervos perifericos. Atrofia dos nucleos de Goll e Burdach. Tais achados centrais nada tem a ver com as perturbações labirinticas que a doente apresentava. O autor cita Stenvers que anota um caso em que havia degeneração total destes nucleos, sem repercussão alguma para o aparelho vestibular.
No caso de Wittmack, tratava-se dum colega que ele tinha observado num ataque grave de Menière, com nistagmus para o lado doente. Um ano depois falece por lesão cardiaca. Examinando o labirinto, encontra na sacula e utriculo alterações cadavericas post-morten. No aqueduto da coclea porem verifica um conglomerado de concreções tipicas, livres no lumen do canal, semelhantes as encontradiças nas vesiculas biliares calculosas. A maior delas estava situada na parte mais estreita do canal, enquanto o lumes acima dela mostrava-se bem alargado.
O outro achado no segundo doente do mestre de Hamburgo, refere-se a uma neuroformação na parte mais inferior da espiral do caracol. Havia tambem uma degeneração post-hidropica tipica, que se estendia a todo o ductus coclear, acarretando alterações no ganglio e fibras nervosas.
Nos casos de Hallpike e Cairns os pacientes eram portadores de Menière classico, bem estudados, e foram submetidos a operação de seccionamento vestibular. Faleceram. Um 2 e outro três dias após. Meningite nos dois e hemorragia do andar posterior da base do craneo em um deles. Em ambos havia dilatação do saculus, degeneração do orgão de Corti e do epitelio da macula utriculi. Diz o A. que estas alterações não vieram em consequencia da operação, porque havia formações tissulares organizadas na membrana de Reissner.
Zange, citado por Just, menciona um caso no qual após um ataque de Menière o doente morre por outra lesão qualquer, a autopsia verifica uma estensa hemorragia no territorio do nucleo do oitavo par; o labirinto estava inteiramente normal.
Estudamos demoradamente estes casos para ver si poderiamos tirar deles alguma conclusão sobre a sua patogenia. Nada se pode concluir. Estes poucos e unicos casos de autopsia em doentes com o complexo do sindromo de Menière, nada vieram adiantar sobre a patogenia desta molestia, que segundo Dandy é uma doença tambem do proprio nervo (35%) conforme verificou nos seus 401 pacientes, onde verificou em varios deles, no trajeto do nervo, uma fibrose aumentada e areas de degeneração.
Diferentes teorias tem-se feito para a explicação dos fenomenos verificados no sindromo de Menière. A escola nordica, com Mygind e Dida Dederding, que mais se têm ocupado do assunto, chegou a conclusão que tudo não passa de uma disfunção capilo-motora, condicionando um edema intra ou extracelular das celulas do labirinto. Esta disfunção vasomotora pensam aqueles A.A. ser devido a uma perturbação do metabolismo da agua, pois verificaram em varios doentes agravação dos fenomenos acusticos e vestibulares quando havia retenção de liquidos e caso contrario quando havia uma deshidratação.
Este fato foi confirmado experimentalmente por Furthermore, Talbott e Brown (in Tobey), os quais tratando de 48 pacientes de molestias de Menière, em quatro administraram agua e saes de sodio, determinando crises agudas da molestia.
O achado negativo de Zangue para o labirinto e o positivo para o oitavo par, faz pensar que se trate de uma angioneurose do acustico como queria Kobrack. Para isso impõe-se a seguinte pergunta segundo Just: onde e em que lugar se assestará a causa desta afecção? Baseado em seus 81 casos, dos quais 21 graves, Just procura resolver a questão dizendo que é na mucosa do trato superior respiratório que reside toda a causa determinante da origem da molestia.
Thornval que se interessou muito pela questão, acredita que a sede desta doença esteja no território do nucleo vestibular da medula alongada e admite uma excitação periodica, um estado de fraqueza no interior deste território. O ponto fraco desta teoria, está diz Wittmack, no fato de não se ter verificado nenhuma alteração morfologica tanto no aparelho coclear como no vestibular, como seria de esperar, lesado que foi o seu centro. Continua o mesmo autor dizendo que acredita tratar-se de uma simples hidropsia do labirinto, analoga às reações hidropicas resultantes da ação do cloreto de calcio, que ocorrem no percurso da doença de Menière, para em 2 horas novamente desaparecer. Seriam "insultos" de aparecimento periodico que se repetiriam por excitações desencadeadoras. No caso do aparecimento de sintomas vestibulares, tambem se poderia pensar diz Wittmack, que periodicamente substancias excitantes passassem para o liquor dando ensejo do aparecimento das crises. As concreções por ele encontradas e que foram o fator determinante da diminuição da luz do aqueduto, faz pensar como diz, num aumento de pressão no espaço perilinfatico - baseado em causas fisicas - que excitaria por compressão, as terminações sensitivas no vestibulo.
Com o desenvolvimento dos estudos da alergia apareceram os primeiros casos apontados pelos autores como devidos ao estado alergico. A interpretação porem não é moderna. Quincke (1893) citado por Rowe, sugestionou que a sindrome de Menière pudesse ser devida a um edema angioneurotico. Mais tarde Kobrack tambem insinua tal fato (1922). Na America, Duke (1923) descreve um caso de sindromo de Menière causado por alergia. Os casos vão se sucedendo num crescendo.
Todos os autores classicos, referem-se ao edema angioneurotico alergico, como Urbach, Vaughan, Tuft e Balyeat que cita um caso interessante de sindromo de Menière devido ao leite. Assim que a doente recomeça a ingerir o leite reapareciam os sintomas.
Dohlman cita quatro casos, dois dos quais de reações alergicas ligadas a perturbações de metabolismo.
Bray cita as frutas vegetais e castanhas como causadores principais dos ataques. Menciona os casos de Proetz (1932) Levy (1932) Vogel (1932) e Jandell (1933).
Atksinson é de opinião que dois fatores distintos podem produzir o complexo do sindromo de Menière: a alergia e o espasmo-vascular. Dá como características clínicas diferenciais as seguintes: os alérgicos são aqueles que dão resposta positiva a uma injeção cutânea de histamina, mínima sensibilidade do labirinto do lado doente, audiograma característico de surdez de condução, pouco acentuada. O sexo feminino é mais atacado, pela volta dos trinta anos. A crise é sempre precedida duma áurea. O acesso em geral termina pelo vomito. O segundo grupo, o vaso-espasmodico é mais numeroso, ocorre em doentes maiores de 42 anos, com reação cutânea negativa em presença da histamina, sensibilidade vestibular maior, o audiograma da uma surdez de transmissão ou um tipo mixto, com surdez grave nos jovens. Ele subdivide este grupo em três sub-grupos segundo a idade.
Dos sintomas classicos na doença de Menière, é a vertigem o que mais quebranta o doente, impossibilitando-o de retomar os seus afazeres e abaixando-lhe a moral. A surdez e os zumbidos aos poucos se acostumam; o mundo está cheio de surdos e portadores de acufenos, mas de vertiginosos não.
O edema angioneurotico do labirinto é devido a permeabilidade dos capilares locais. Este edema diz Horton, pode ser comparado ao exudato na retina e ao edema do nervo ótico nos casos de hipertensão ocular.
A histamina é de efeito notavel sobre a permeabilidade capilar. A idéia de aplicá-la no sindrome de Menière deve-se a Horton, que a descobriu casualmente tratando dum doente na clínica de Mayo que sofria de dores de cabeça, irradiando-se ao ocipital, pescoço e costas. As crises eram diárias. O uso do alcool precipitava os ataques. Dando-se 48 miligr. de histamina foi desencadeado forte crise. Procedeu-se a desensibilisação e em 15 dias estava a doente inteiramente curada. Com este tratamento para as crises de dor de cabeça, a doente que sofria de doença de Menière ficou inteiramente bôa.
Horton anotou o fato e aplicou-o em 3 outros pacientes que foram ótimamente influenciados pelo novo tratamento. Até então, as injeções eram subcutaneas. Baseado em observações de Aléxander e Elliot que tratavam de urticaria cronica com injeções de histamina endovenosa, veio-lhe a idéia de fazer o mesmo para os de sindromo de Menière. Saíu-se bem. Um doente que sofria de crises havia três semanas, ficou melhor depois da injeção, passeiando normalmente. Fez-se uma solução de histamina acido fosfato, dose de 1,9 miligr. em 250 gramas de solução chloreto de sodio. Outro doente com doze horas de vertigem, nausea, vomito e tinitus, trinta minutos após a injeção, a nausea e o vomito tinham desaparecido e mais outras vinte; a vertigem tambem.
Na clinica de Mayo, trataram-se até Julho de 1940, cerca de 49 casos de doença de Menière. Destes 33 eram homens e 16 mulheres. Todos tinham vertigem, 33 tinitus e 32 diminuição de audição. Todos obtiveram pronta melhora de vertigem, nausea e vomito.
A solução é dada na veia, média 50 a 60 gotas por minuto pela gravidade do metodo. Ao todo leva uma hora e meia para administrar toda a histamina. Pode-se repetir sucessivamente, dias seguidos, si os sintomas não declinam.
A segunda fase do problema, diz Horton e Schelden é a prevenção de futuros ataques. Para isto, eles preferem continuar com a administração de histamina por via subcutanea a 4 vezes por semana, dose de 0,1 a 0,2 miligramas.
Foi por conhecimento do trabalho de Horton que ficamos esperando o primeiro caso de sindromo de Menière para, em caso indicado, empregarmos o metodo americano.
M. B. - brasileira - 38 anos - solteira - astenica - hipotensaoligomenorreica. - Pai morto de tuberculose pulmonar. -- Mãe urticariana crônica, vive ainda. Irmã sofrendo de pertubações vaso-motoras, como o fenômeno dos dedos mortos.
Sofre ha muitos anos de dor de cabeça, tipo enxaqueca, mais ou menos continua e temperatura sub-febril permanente - 37° 37°,4.
Todos os exames feitos no sentido de apurar a origem do aumento de temperatura foram negativos - Estase cecal crônica.
Ha três meses apresentou um catado vertiginoso muito intenso com sensação de cabeça inchada (sic), nauseas, leves zumbidos, crises de arrepios e tremores intensos, que a prendem ao leito.
Foi esta doente examinada a pedido do clinico assistente, pelo Dr. Aristides Monteiro, que fez o diagnostico de sindromo de Menière.
Depois de iniciar tratamento pela quinina e pela foliculina em dose alta sem maior proveito, fez uso, a conselho do Dr. Aristides Monteiro de histamina intradermica. O preparado usado foi Minista, que contem 1/2 mgr. de histamina por cc. Iniciou o tratamento com 1/4 de cc. intradermico, e depois das 3 primeiras doses já a doente apresentava melhoras sensiveis. Interrompeu-se o tratamento por um mês, por causa de um abcesso que a doente teve provocado por uma injeção de calcio.
As crises de vertigem voltaram novamente.
Reiniciou o tratamento com a Minista a partir de 1/4 de cc. e aumentando progressivamente até 1 cc., sentindo melhoras sensiveis.
As injeções foram feitas no antebraço. A reação local se traduzia por uma pápula, que aumentava progressivamente no decorrer de 1/2 hora, de forma ovoide, em que o maior diametro atingia até 10 cms.
A reação geral se manifestava por rubor da face dentro de alguns minutos; dor de cabeça ocipital intensa; sensação de cabeça grande (sic) no curso de 45 minutos a 1 hora.
Fez a doente ao todo até o presente momento 18 injeções de histamina, sendo as primeiras com intervalo de 4 dias e as últimas em dias alternados. Curioso assinalar, nas últimas doses, a formação de grandes placas urticarianas em todo o corpo, na l.a hora de reação.
Atualmente a doente encontra-se inteiramente restabelecida".
A observação que se leu é dada na integra como nos forneceu o Dr. Piquet Carneiro, medico da paciente, preclaro livre docente da Universidade do Rio de Janeiro e assistente do Serviço do Prof. Rocha Vaz.
É de notar que aconselhamos o tratamento de Horton porque na história da paciente via-se claro que fazia parte duma familia de alergicos.
Na nossa observação o que ha de interessante é que suspenso o tratamento durante algum tempo, voltaram os fenomenos de vertigens a atormentarem a doente, para se irem novamente com a retomada do medicamento. Foi um verdadeiro "test" que se submeteu a paciente. Não examinamos com uma das provas classicas o seu labirinto, porquanto seu estado de vertigem era tal que só podia estar deitada. Não quizemos agravar os seus padecimentos. Notava-se contudo ausencia de nistagmus expontaneo.
Na nossa observação é tipico o estado alergico da paciente, que pertence a uma familia alergica. Melhor não seria indicado o tratamento de Horton.
Si lermos com atenção as 16 observações de Mygind e Dida Dederding veremos que cinco delas na sua história clinica tinham de acessos de asma, duas de enchaqueca e quatro de urticaria. Seis somente não acusavam perturbações que se pudesse pensar em estado alergico. Sendo assim, dois terços dos doentes eram casos ótimos para o tratamento pela histamina. Na epoca porem em que foram publicados (1934) ainda não se conhecia o efeito surpreendente do preparado no sindromo de Menière. Temos tambem mais quatro casos desta molestia que publicaremos mais tarde e que pertencem, como os dos autores nordicos, ao periodo pré-histaminico.
A histamina é uma substancia toxica, existe normalmente nos tecidos do organismo humano. Por ocasião do choque anafilatico dos animais, ela se liberta dos tecidos provocando as mais variadas reações nos diferentes distritos da economia animal. Por sua vez, ela é tambem destruida por outro fermento: a histaminase.
As reações vasculares que a histamina produz segundo Lewis e L. Grant são as seguintes: 1) dilatação local dos capilares e arteriolas por ação direta; 2) dilatação dos capilares e arteriolas circundantes por ação reflexa; 3) aumento de permeabilidade das paredes dos capilares locais, com aparecimento de edema, por ação direta.
Como todo o veneno, a histamina tem tambem seu antidoto, pois foi demonstrado que existe a presença de um outro fermento que gosa da propriedade de destruir a histamina; este novo fermento chama-se histaminase, é porem de ação demorada, não podendo impedir o efeito toxico da primeira. Procura-se hoje responsabilisar a histamina como a desencadeadora de todas as crises alergicas, responsavel que é pelo aparecimento de seus sintomas. Ao estudioso no assunto, recomendamos os trabalhos de Celso Barroso, de S. Paulo. Talvez no Brasil quem mais se tenha ocupado da questão, realisando estudos experimentais dignos de meditação e estudo. Seu livro Anafilaxia e Alergia é completo, nele bebemos muito do que aprendemos.
Como justificar que sendo a histamina a responsavel pelo acesso alergico possa ela propria curá-lo. A resposta é que injetada em pequenas doses, pode ela tornar este organismo resistente, por efeito de uma desensibilisação por pequenas doses injetadas. A idéia veio-lhes por terem observado os experimentadores, que os animais tratados com doses crescentes e continuadas de histamina, mostravam-se com muito maior resistencia em presença desta substancia que os outros não injetados.
Curioso é notar segundo Celso Barroso, que as crianças mostram-se mais resistentes à histamina que os adultos. O experimentador paulista chega a injetar 1 miligr. desta substancia sem aparecimento de sintomas graves.
Na nossa doente toda a vez que se fazia a injeção, verificava-se o aparecimento da triade classica de Lewis. A congestão da face era tambem visivel. A ligeira queda da pressão arterial não foi verificada por não se a ter tomado.
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(1) Comunicação apresentada à Sociedade de Oto-rino-laringologia do Rio de Janeiro, sessão de Setembro de 1941.
(2) Docente e assistente da clinica.
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