La disnea es un síntoma, no una enfermedad; pero siendo ha disnea un síntoma de tantos estados distintos el reconocimiento precoz de su forma laringo-raqueal puede representar, muchas veces, la salvación de una vida. Disnea significa respiración dificultosa; la disnea laringo-traqueal obstructiva es producida por la obstrucción del conducto de la laringe o porción cervical de la tráquea.
La obstrucción de la luz del conducto laringo-traqueal, puede ser producida por muchas causas distintas, a saber: edema, espasmos, costras, pseudos membranas, secreciones espesas, cuerpos extranos, hiperplasias, neoplasmas, heridas, cicátrices, etc., Bebidas a procesos de distinta naturaleza; inflamatorios, traumáticos, diftéricos, tifoideos, sifilíticos, operatorios, etc.
La obstrucción laringo-traqueal puede presentarse en los niños, en forma aguda o crónica, pero tanto en una forma como en la otra dominará en el cuadro clínico un síntoma por demás característico: la disnea.
La disnea obstructiva laringo-traqueal es de órden mecánico y se produce por la dificultad que éste obstáculo produce al libre pasaje del aire que normalmente ventila los espacios alveolares. La disminución del volúmen de aire respirado determinará, en estos casos, una transformación cuantitativa de sus elementos constitutivos: aumento del anhidrido carbónico y disminución del oxigeno alveolar, determinando, por una parte, la hipercapnia, y por la otra, la anoxemia.
La anoxemia, pero sobre todo la hipercapnia, excitando el bulbo, determina un aumento de la actividad de los músculos respiradores que luchan contra el obstáculo.
Cuando la obstrucción está en la laringe o tráquea cervical, la presión negativa insatisfecha, causada por la expansión inspiratoria de los fuelles torácicos produce la retracción de los tejidos blandos que no están sostenidos por huesos o cartílagos: tiraje. El tiraje es el síntoma capital, fundamental, el que domina en forma predominante todo el cuadro clínico de la obstrucción laringo-traqueal. Su sola presencia puede diagnosticar, sin lugar a dudas, una disnea laríngea obstructiva.
El tiraje se presenta en forma de retracción de las fosas supra-esternal y supra-claviculares, pudiendo extenderse, especialmente en los niños, hacia el epigastrio y espacios intercostales. La depresión profunda, hacia abajo y atrás del manubrio en cada inspiración, es característico y patognomónico de la obstrucción laringo-traqueal. No se observa nunca este signo en la disnea asmática, neumonia ú otras enfermedades mediastínicas, cardíacas o pulmonares, salvo que tuviesen una complicación laríngea.
DIAGNOSTICO
Dice Jackson que cada médico debiera ser capaz de reconocer instantáneamente la disnea laríngea obstructiva por la retracción de la fosa supra-esternal, y que si se insistiese en recalcar este hecho fundamental ante cada estudiante de medicina, los errores, fatales de diagnóstico serían muy pocos. La observación mencionada se consigue por un exámen del paciente desnudo y no por auscultación; ésta última sirve de poco porque la precipitación de la delgada columna de aire puede producir vibraciones que no están en proporción con la pequeña cantidad de aire que el paciente introduce en sus pulmones y porque no se dispone de otras superficies para hacer la comparación.
Sentado el diagnóstico de obstrucción laringo-traqueal, conviene siempre y en todos los casos, como norma invariable, establecer las causas de la disnea y el sitio exacto de la obstrucción. La laringe y tráquea de cada individuo puede ser inspeccionada rápidamente y siri riesgo alguno por una endoscopía peroral. La endoscopía peroral, en manos hábiles y con instrumental adecuado, constituye, en la actualidad, un método de exámen necesario é indispensable. Todos los hospitales debieran contar con un servicio de endoscopía peroral, completo y bien organizado. Un equipo especializado y trabajando en "team" puede ser de incalculables beneficios, no solo como valioso elemento auxiliar de la clínica y la cirujía, sino también como elemento fundamental en el diagnóstico y tratamiento de una serie de afecciones del árbol respiratorio.
Se presenta con cierta frecuencia, en la clínica, el caso de disnea laringo-traqueal cuyo diagnóstico, bajo el punto de vista etiopatógenico, no es posible discriminar con los medios habituales de exploración. Y así es posible observar en la práctica diaria, niños catalogados como asmáticos, diftéricos o de diafragma paralítico, en los cuales el exámen endoscópico mostró tratarse de sujetos portadores de un cuerpo extraño móvil o de un edema subglótico obstructivo.
Hemos tenido la oportunidad de observar con que facilidad se confunde el diagnóstico de la mal llamada difteria primitiva laríngea, con el edema subglótico. El edema subglótico es de observación mas corriente de lo que habitualmente se cree y muchos enfermitos que fueron llevados a la traqueotomía de urgencia previa inyección de cantidades masivas de suero antidiftérico por una supuesta laringitis a Löeffler, no eran mas que portadores de un edema subglótico ignorado por falta de un buen exámen endoscópico.
La endoscopía podrá mostrar, en todos los casos, el aspecto, naturaleza y asiento de la lesión y permitirá, en muchos casos, el tratamiento mas racional é inocuo de la obstrucción mecánica.
La endoscopía peroral es maniobra indudablemente delicada y debe estar reservada para ]os especialistas expertos y bien entrenados.
Realizada con método, habilidad y técnica, la maniobra endoscópica se transforma en un acto sencillo, rápido é inocuo pira el paciente; acto que puede repetirse inpunemente y sin ningún inconveniente todas las veces que fuera necesario.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la obstrucción laringo-traqueal, varía de acuerdo a la antiguedad y a la naturaleza del proceso causal.
Obstrucción aguda: Las causas mas frecuentes de obstrucción aguda en la infancia, están representadas por la difteria, el edema subglótico, los abscesos y cuerpos extranos. Dejamos de lado tas diversas laringitis y el espasmo glótico por tratarse de accidentes pasajeros y benignos.
La difteria laríngea es siempre una difteria descendente. El crup primitivo no existe. La difteria laríngea es siempre secundaria a una rinitis o a una faringitis diftérica. La difteria puede, en su marcha extensiva, desbordar los limites de la laringe é invadir hacia abajo la tráquea y los bronquios, realizando, entonces, el tipo de difteria traqueo-bronquica.
El estudio endoscópico de la difteria descendente ha servido para demonstrar el aspecto característico de las falsas membranas y de la mucosa afectada. En la glotis las falsas membranas son gruesas, bien organizadas, compactas y poco adherentes; están como enclavadas entre las cuerdas vocales y constituyen verdaderos cuerpos extraños que obstruyen parcial o casi totalmente la luz respiratoria. La mucosa de vecindad se presenta algo infiltrada, lustrosa y de un color rojo vivo; pero con su integridad conservada. No hay ulceraciones ni descamación epitelial apreciable.
A nivel de la tráquea y bronquios el proceso se dispone en forma de moldes que aparecen desprendidos de la mucosa o apenas adheridos a la misma.
En todos estos casos la obstrucción respiratoria es de tipo mecánico.
La bradipnea es volitiva y vital y adaptada a las necesidades que crea la disminución de] volúmen de aire respirado.
La hipercapnia y la anoxemia son sus consequencias inevitables. El problema mas urgente a resolver será, entonces, satisfacer el "hambre de aire" qu padecen estos enfermos. Varios son los procedimientos propustos para tal objeto: la intubación y la traqueotomía.
Intubación: Procedimiento de elección según Marfan tiene sus indicaciones muy precisas. Deberá ser usado solamente en ciertos casos, bajo ciertas circunstancias y siguiendo reglas precisas que no es el caso detallar aquí. Solamente diremos que aún colocándose en las mejores condiciones posibles, la intubación, en la difteria laríngea, suele tener sus graves inconvenientes: obstrucción del tubo por las pseudos membranas; expulsión del mismo por un acceso de tos; inutilidad de su uso cuando las falsas membranas se extienden por debajo de la glotis y por último y este detalle conviene recalcarlo, el tubo constituye un verdadero cuerpo extrano, cuya sola presencia puede provocar alteraciones reaccionales de la mucosa, con formación, a veces, de tejido cicatricial post-traumático y de carater obstructivo permanente.
Traqueotomía: La traqueotomía en los ninos es una intervención grave y en los lactantes suele ser frequentemente mortal. Descontando que la operación ha sido realizada con técnica perfecta y por un hábil operador, queda siempre el riesgo dê un postoperatorio incierto. La aspiración de secreciones sépticas del campo operatorio, puede producir la inundación bronco-pulmonar o la bronconeumonia letal. Los niños y especialmente los lactantes no saben expectorar y ésta falta de poder expulsivo provoca el acumulamiento de secreciones en la tráquea y su penetración en el árbol respiratorio inferior con sus graves consecuencias.
Nuestra conducta: En toda disnea laringea obstructiva, nuestra conducta invariable es siempre la misma: practicar una endoscopía peroral. Esta maniobra nos permite, en contados segundos, confirmar un diagnóstico dudoso; establecer la causa, naturaleza y asiento de la obstrucción; y por último efectuar el tratamiento mas racional y eficiente. En el caso de una obstrucción por pseudo membranas diftéricas, procedemos a su extracción completa, ya sea a la pinza o ya también por medio de un porta-algodón, el cual introducimos hasta el sitio afectado y luego, por arrastre, extraemos las falsas membranas que estuvieran en contacto con la mucosa. La extracción de las falsas membranas es siempre maniobra fácil, por cuanto éstas nunca son adherentes. En los casos, y esto es lo mas frecuente, en que el enfermito haya recibido suero en cantidad, las falsas membranas completamente desprendidas, flotan dentro de la luz glótica como verdaderos cuerpos extraños libres, cuya expulsión no ha tenido lugar por falta de poder expulsivo del enfermo, y por que, la anoxemia provoca, en ellos, un embotamiento total con disminución o desaparición del reflejo tusígeno. Fuera de las falsas membranas, la difteria laríngea produce muy pocas modificaciones estructurales: mucosa ligeramente infiltrada y de un rojo vivo lustroso, pero sin llegar nunca a provocar dificultad en el libre pasaje del arre. De manera que la dificultad respiratoria, en estos casos, es provocada exclusivamente por la presencia de pseudomembranas que obstruyen parcial o totalmente la luz de la glotis. A1 extraer estos verdaderos cuerpos extraños, conseguiremos, inevitablemente, liberar la luz glótica y resolver en forma completa el problema de orden obstructivo. - La extracción de las falsas membranas produce un alivio tan grande, que nos ha sido permitido observar, frecuentemente, enfermitos que fueron llevados a la mesa endoscópica en estado de verdadera cianosis, dormirse plácida y tranquilamente en la misma mesa de operaciones apenas terminado el acto de extracción y continuar durmiendo durante horas, y asimismo un día y una noche, con sueno reparador y respiración normal.
Si las falsas membranas se reprodujeran, posibilidad infrecuente, repetimos la maniobra endoscópica todas las veces que fuera necesario. En la mayoría de los enfermitos tratados por nosotros, una sola endoscopía fué necessaria. Debo aclarar que todos ellos habían recibido suero en cantidad; algunos con diagnóstico positivo de difteria y otros por sospecharse el caracter diftérico de la obstrucción laringotraqueal, cuyo diagnóstico positivo no le fué posible hacer, al internista, por carecer de elementos nasofaríngeos visibles. La endoscopía, en estos casos, sirvió de elemento diagnóstico y terapéutico. El mismo día que nosotros interveníamos por endoscopía directa y con resultados satisfactorios un enfermito de crup diftérico, morían en Rosario, en dos Hospitales distintos, tres enfermitos traqueotomizados por la misma causa.
La extracción de falsas membranas tiene un gran valor terapêutico, puesto que a mas de resolver el problema obstructivo urgente, elimina una gran cantidad de colonias microbianas constatadas por el exámen bacterioscópico de las pseudo membranas extraídas.
EDEMA SUB-GLOTICO
El edema sub-glótico, por todos conocido, es de observación relativamente frecuente en los niños. Ciertas laringitis y los traumatismos son las causas más corrientes en su producción. La laringe de los niños es de por si un órgano delicado y muy frágil; pero es, sobre todo, la región sub-glótica por su constitución anatómica, la que más frecuentemente reaciona a las injurias de todo órden. La tumefacción de la mucosa sub-glótica, favorecida por la presencia de tejido celular laxo disminuye el calibre, ya de por si estrecho de ésta región y produce la obstrucción más o menos acentuada de la luz laringo-traqueal. En los niños y especialmente en los lactantes el calibre de la glotis y región sub-glótica es de reducidas dimensiones. Es suficiente, entonces, una ligera disminución en su diámetro interno para que la respiración se vea altamente dificultada. La obstrucción por edema sub-glótico puede llevar, en ciertos casos, a la asfixia inminente si no se interviene a tiempo y apropiadamente.
El edema sub-glótico se presenta, como hemos dicho anteriormente, en ciertos casos de laringitis agudas, en las cuales puede afectarse primitiva o secundariamente la región sub-glótica. El caso más conocido es el de la laringitis estridulosa o falso crup, el cual a diferencia de lo que dicen la mayoría de los autores, puede llegar a un estado tal de obstrucción que justifique la intervención de urgencia.
Muchos de estos casos son diagnosticados erroneamente por difteria laríngea primitiva y tratados sin êxito, por supuesto, como tales.
La intubación endotraqueal con fines anestésicos y la broncoscopía realizada sin técnica ni habilidad producen, frecuentemente, un edema sub-glótico que puede llegar a ser mortal. El pasaje forzado de cualquier objeto a través de la glotis de los niños provoca reacciones edematosas intensas con cierre parcial o total de la luz respiratoria. Es por este motivo que la broncoscopía resulta maniobra grave y peligrosa cuando es realizada por personas inexpertas y sin habilidad ni técnica. El pasaje del tubo broncoscópico a través de la glotis, debe efectuarse suave, dulce y rápidamente, aprovechando la más amplia abertura inspiratoria para no rozar las delicadas paredes laríngeas. En estos casos la elección del calibre del tubo a emplearse, de acuerdo a la edad del paciente, tiene una importancia capital. Tudo forzado es siempre sinónimo de edema sub-glótico.
DIAGNOSTICO: El éxamen visual directo de la laringe es el solo procedimiento que- puede establecer un diagnostico correcto. La imagen endoscópica mostrará, en estos casos, la presencia de dos saliencias rojas, paralelas y subyacentes a las cuerdas vocales.
TRATAMIENTO: El tratamiento debe conducirse contra el factor obstrucción respiratoria.
Estos enfermos padecen de verdadera "hambre de aire" y el tratamiento debe ser dirigido con el objeto de satisfacer sus necessidades fisiológicas. Son enfermos agitados por el esfuerzo de sus músculos respiratorios que entran en hiperfuncionamiento para conseguir introducir et aire suficiente compatible con la vida. Cuando la fatiga y la falta de sueno, los vencen, se adormecen y tan pronto como lo hacen, pierden el dominio de su mecanismo muscular voluntario y la sofocación los despierta súbitamente. Entretanto el niño se desgasta, alcanzando rápidamente el estado en que es vencido por el sueño de asfixia inconsciente, sin la lucha que caracterizaba la asfixia aguda. Es por estos motivos que el opio, reconocido como un poderoso paralizador respiratorio, debe ser proscripto en los casos de disnea laríngea obstructiva.
Nuestra conducta terapéutica está basada en los siguientes conocimientos:
A la obstrucción laringo-traqueal corresponde una disminución de entrada de aire en el terreno pulmonar, la cual, a su vez, lleva a un déficit del oxigeno en los espacios alveolares: anoxemia; y a un aumento del anhidrido carbónico: Hipercapnía.
La respiraciób normal, en el adulto, permite introducir 500 c. c. de aire por respiración. Calculando en 16 las respiraciones por minuto nos dará un total de 8 litros de aire respirado. Si tenemos en cuenta que la concentración normal del aire representa una proporción de 21 % de oxígeno tendremos un volúmen aproximado de 1 a 2 litros de oxigeno por minuto ( 1680 c.c. de oxigeno).
Conociendo la cantidad de oxigeno que normalmente llega a fios pulmones con el aire respirado, el problema que se plantes, en estos casos, es el de procurar mantener esa proporción de oxigeno en un menor volumen de aire respirado para lo cual será conveniente, entonces, aumentar su concentración.
Dado que el edema agudo sub-glótico es siempre un accidente pasajero, subceptible de retroceder con tratamiento apropiado en el término de 48 a 56 horas y a veces menos, el problema de órden urgente podría resolverse tratando de mantener la concentración de oxigeno a un nivel tal que evite la anoxemia en el período correspondiente al acceso obstructivo.
Descartada la intubación que no debe ser jamás empleada en estos casos y la traqueotomía por ser intervención de riesgos vitales para el enfermo nos queda, como tratamiento de elección, la administración de oxigeno por vía respiratoria. Este método es de resultados altamente satisfactorios, siempre, claro está, que en su empleo se sigan ciertas normas de conducta y detalles de técnica.
El oxigeno a saturación puede administrarse por distintos medios. La carpa de oxigeno y la cámara de oxigeno representam métodos costosos, complicados, de técnica delicada y cuyos resultados son menos satisfatorios que el simple, barato y sencillo método del frasco lavador empleado por nosotros y al alcance de todos los médicos, sea' cual fuere el medio en que actúen.
Nuestra técnica es la siguiente:
El frasco lavador está conectado, por un lado al tubo de oxígeno y por el otro a una sonda nasal de caucho y del mayor calibre posible. La sonda se introduce a través de una de las fosas nasales hasta que su extremo distal llegue hasta la faringe. La sonda se mantiene en posición fijándola a la mejilla del enfermo por una tela adhesiva.
Los aparatos para oxigenoterapia disponen de manómetros que indican litros por minuto. Determinaciones hechas por Rovenstine (comunicación 'verbal) han establecido que haciendo_ pasar de 6 a 8 litros por minuto se obtiene, en la tráquea, una concentración de oxigeno vecina al 60°/0 (en el adulto). Se gradúa entonces, la cantidad de oxígeno necesaria, controlada por la reacción del enfermito y se mantiene su administración en forma permanente é ininterrumpida día y noche por todo el tiempo que dure la obstrucción laringo-traqueal.
Se ha comprobado experimentalmente que la administración de oxígeno dado por vía naso-faríngea y en forma permanente permite llevar a los espacios alveolares un volúmen de oxígeno equivalente al respirado normalmente.
En cambio la administración de oxígeno por via bucal d rectamente o por intermedio de caretas, no cumple con los requisitos necesarios: la pérdida inevitable de oxígeno impide que llegue este en cantidad suficiente a los pulmones y la anoxemia es su consecuencia inmediata.
Condición indispensable para el êxito de este tratamiento es que el enfermito no se vea privado del oxígeno ni un solo instante para lo cual aconsejamos tener la precaución de contar con tubos de oxígeno de repuesto y al alcance de la mano de la enfermera encangada de su suministro. Acostumbramos a completar éste tratamiento con la administración de gas carbógeno dado una sola vez y en cantidad mínima.
Empleando este procedimiento en todos nuestros enfermos hemos tenido la grata satisfación de evitar, en todos ellos, la traqueotomía y llegar a una cura completa y definitiva sin inconveniente alguno.
(*) Trabalho lido na 29ª. sessão ordinária da Sociedade de O.R.L. do Rio de janeiro.
Recebido pela Redação em 3-6-41.
(1) Prof. Adjunto de Otorrinolaringologia. Rosario - Republica Argentina
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