Sessão ordinária - 19 de fevereiro 1953
Presidente: Dr. Antonio Corrêa

ABCESSO DO SEPTO DE ORIGEN DENTÁRIA - Dr. João Daniel Lopes Filho.

Resumo - São raros êstes abcessos, pois, tendo consultado a bibliografia à sua disposição, o autor apenas encontrou 30 casos relatados; na literatura médica brasileira só encontrou referências a 4 casos (um de Mangabeira Albernaz em 1927, um de Olive Leite em 1938 e dois do Prof. Moraes, citados por Mangabeira Albernaz); tem informações sôbre mais um caso, do Dr. Mauro C. Souza Dias, ainda não publicado. O autor fêz pequeno estudo da provável via de infecção, partindo do dente e indo atingir o septo e, em seguida, apresentou a observação do caso. Paciente do sexo masculino, branco, 22 anos, consultou em 29 de novembro de 1952, dizendo que 7 dias antes sentira dor de dente localizada ao nível do incisivo lateral superior esquerdo, dor esta que no dia seguinte aumentou intensamente, propagando-se para tôda a cabeça; seguiu-se inchação da gengiva, edema do lábio superior e do nariz, má respiração nasal, hipertemia e mal-estar geral; extraiu o dente no dia seguinte, o qual apresentava um granuloma; após a extração, começou a sair, pelo nariz e pela cavidade alveolar, uma secreção mucopurulenta extremamente fétida. Feito diagnóstico de abcesso do septo de origem dentária, foi o paciente internado, sendo feito exame radiológico e tratamento cirúrgico, seguindo-se curativos diários e aplicações de penicilina e estreptomicina em doses altas. O paciente obteve alta curado. Foram apresentadas radiografias e fotografias do caso.

Sessão ordinária - 17 de março 1953
Presidente: Dr. Antonio Corrêa

O PROBLEMA DA INFECÇÃO FOCAL - Prof. Bernardino Tranchesi.

Resumo - A atribuição da responsabilidade a focos sépticos circunscritos, como causadores de certas doenças, foi desenvolvida pela escola norte-americana, criando-se o conceito de infecção focal. Entendeu-se por foco de infecção, uma zona delimitada, abrigando germens em estado saprofitário, permitindo a migração dêstes ou de seus produtos à circulação, com repercussões mórbidas à distância; as lesões secundárias, devidas a êste fóco primário, constituem infecção focal. O entusiasmo em relação a êste conceito se prolongou de 1920 a 1940, sendo levado a tais extremos que resultou em forte reação tendendo a destruí-lo. Ao exagêro de atribuir tudo a focos infecciosos se opôs um princípio igualmente inaceitável de que os mesmos são tão frequentes nas pessoas sãs como nas doentes. Três fatos constituíram fortes argumentos para abalar o conceito de infecção focal: a) muitos pacientes com doenças presumivelmente causadas por focos de infecção não tiveram nenhuma melhora dos seus sintomas após remoção dêstes; b) outros com as mesmas doenças não tinham qualquer foco; c) os focos são, de acôrdo com os estudos estatísticos, tão comuns nas pessoas doentes como nas sadias. Deve-se reconhecer, contudo, que êstes argumentos não resistem a uma crítica feita à luz dos conhecimentos atuais. Realmente, as melhoras após remoção de focos podem não aparecer, pelo fato de ter havido lesões irreparáveis; pode mesmo haver progressos da doença por existirem ainda outros focos não extirpáveis. O fato de que os mesmos não sejam encontrados, também não é prova de sua inexistência e incapacidade de produzir doenças; isto apenas mostra que focos isolados sem interferência de fatóres acessórios (trauma, distúrbios circulatórios ou alterações da imunidade) não são suficientes para determinar perturbações gerais.

Após a fase de superestimação e a consequente fase de descrédito, chegamos hoje a uma situação de equilíbrio. Alguns fatos reais, demonstrados científicamente, devem ser citados: a) bacteremias transitórias e exacerbação da doença geral na manipulação de focos infecciosos; b) em muitos casos, melhora acentuada após a retirada dos focos; c) fatores desencadeantes (fadiga, má nutrição, anemia, hipovitaminose e depressão mental) acarretam mais fàcilmente qualquer doença quando exista um foco infeccioso. Compreende-se, pois, que o papel etiológico do foco infeccioso em algumas doenças sistêmicas não é um conceito passado, mas uma realidade que se deve ter em conta. Não está justificada, todavia, a orientação de querer extirpar qualquer foco, real ou possível.

As principais localizações dos focos infecciosos são: dentes, amígdalas, seios da face, nasofaringe, ouvido médio, próstata, vesículas seminais, apêndice. Os mecanismos patogênicos através dos quais se desenvolvem as doenças gerais seriam : a) através da corrente sanguínea ou linfática; b) pela ação dos produtos do metabolismo microbiano; c) pela sensibilização dos tecidos acarretando reações alérgicas. As mais importantes doenças aparentemente ligadas a focos infecciosos são: artrite infecciosa, artrite reumatóide, fibromiosites, irites, iridociclites, uveites, endocardites bacterianas subagudas, glomerulonefrites, pielonefrites, abcessos cerebrais, eritema nodoso. O diagnóstico de foco infeccioso, principalmente em relação aos dentes e amígdalas, tem trazido, às vêzes, grandes dificuldades; interpretações radiográficas mais apuradas e o melhor conhecimento da patologia dentária, trouxeram, últimamente, boa contribuição para o clínico. Quanto às amígdalas chamadas "infectantes", seu papel não tem podido ser provado através de provas de laboratório; a prova de Vigo Schimidt não tem mostrado constância nos seus resultados; parece que esta prova não orienta mais do que o exame clínico e, o que é mais importante, pode ser positiva ou negativa com amígdalas apresentando um mesmo quadro histopatológico.

A orientação prática a tomar em relação a um foco infeccioso extirpável pode ser assim resumida: a remoção do mesmo é indicada sempre que exista doença ativa; bons resultados obtêm-se, em maior número de vêzes, nos casos precoces; mesmo nas doenças crônicas, a retirada do foco poderá trazer algum benefício; as amígdalas devem ser retiradas, uma vez cessada a fase aguda da amigdalite. Em relação aos dentes como focos infectados, nunca extrair mais do que um ou dois de cada vez. No faringe não só as amígdalas palatinas podem ser focos de infecção, mas também as amígdalas linguais, as vegetações adenóides e o tecido linfóide de sua parede posterior. Nestes casos, está indicado o uso de sulfos e antibioticos. Em toda manipulação de focos é necessario o uso dêsses medicamentos, especialmente em cardiopatias reumáticas e congênitas e nas glomerulonefrites difusas. Não se justifica a remoção indiscriminada de amigdalas e dentes em qualquer caso, na pressuposição que isto possa trazer a cura de grande número de doenças.

Sessão ordinária - 17 de abril 1953
Presidente: Dr. Antonio Corrêa

MANIFESTAÇÕES OCULARES EM RELAÇÃO COM INFECÇÕES DO TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR - Dr. Paulo Braga Magalhães.

Resumo - O território sob o domínio dos oftalmologistas com freqüência é interessado por lesões originárias do tracto respiratório superior, por continuidade, contiguidade ou por infecções distantes, agindo como focos. Estas últimas são responsáveis por lesões secundárias endógenas do aparélho ocular. Para a pesquisa dessas infecções focais, responsáveis por grande número de moléstias oculares, os oftalmologistas necessitam do auxílio dos otorrinolaringologistas.

A teoria da infecção focal apresenta grande número de adeptos entre os oftalmologistas, maior do que entre internistas, patologistas ou bacteriologistas. Uns crêem ser a pedra angular do tratamento das uveítes; outros a consideram apenas como a mais importante causa dessas afecções oculares, enquanto que outros (Verhoeff, Anderson, etc.) descrêem dêsse fator. Para comprová-la seus partidários apresentam provas clínicas, bacteriológicas é experimentais que podem ser assim resumidas: 1) há muitos casos de afecções oculares, nos quais nenhuma outra afecção sistêmica pode ser comprovada, a não ser a presença de focos de infecção; 2) casos de cura rápida e completa da afecção ocular após a extração do foco ou a vacinoterapia; 3) a manipulação cirúrgica dos focos, com frequência, exacerba de maneira transitória a inflamação ocular; 4) aparecimento de bacilemia transitória em portadores de focos; 5) existência de um "oculotropismo positivo", de certos organismos isolados de focos de infecção e do nasofaringe, para o tecido uveal (estudado por Benedit Zanethin, Chojiracki, Berens, Nilson, etc., em trabalhos experimentais).

O reconhecimento do foco de infecção é, por outro lado, um mais difíceis. No consenso geral são os focos latentes os que dão com mais frequência origem às moléstiasintra-oculares; culturas dos germes dêsses focos quase sempre revelam a presença de germes patogênicos. Para precisar a influência dos possíveis focos, o progresso das técnicas bacteriológicas e radiológicas muito tem contribuído, principalmente as técnicas bacteriológicas modernas, que fazem a distinção entre raças patogênicas e não patogênicas de um determinado germe (estafilococos, estreptococos, etc.). Entre os capazes de provocar infecção focal, estão os germes do grupo coli-tifo-disentérico, que os autores americanos agrupam como bactérias coliformes, encontradas nas vias respiratórias superiores e que revelam "uveotropismo" positivo. Berens e Nilson crêem serem elas altamente tóxicas para o aparêlho ocular, sendo que os pacientes portadores de afecções uveais por êsses germes respondem mais favoravelmente às vacinas autôgenas coliformes, que as vacinas obtidas com outros tipos de germes.

Entretanto, o fato de que, em determinado caso de uveite, nenhuma outra causa geral aparente possa ser demonstrada, a não ser a presença de focos de infecção, não é elemento seguro e, portanto, não é argumento de grande valia para relacionar a causa ao efeito. Os trabalhos de Guyton e Woods, publicados em 1941 e 1944, provaram, na revisão de diagnósticos de uveites feitos durante os períodos de 1926 e 1940 e de 1940 a 1943 no John Hopkins Hospital, haver grande queda de percentagem do número de casos atribuíveis a focos; êstes autores usaram as mesmas normas dos trabalhos de bons e Brown, de 1916 e 1923, que tanto contribuíram para firmar a teoria da infecção focal.

Aceitando ou não a teoria da infecção focal ou preferindo explicar por outros mecanismos as relações patológicas do globo ocular com as afecções do aparelho respiratório superior, não podemos negar que essas relações existam, pois as provas clínicas são inúmeras e irrefutáveis. Revendo as relações existentes entre as afecções do aparêlho ocular que possam ser atribuídas a lesões do tracto respiratório superior, vemos que: as lesões orbitárias, na sua maioria, provêm de lesões dos seios paranasais; as amígdalas contribuem como focos de infecção em grande número de casos de moléstias endoculares, provadas clínicamente; as afecções do aparêlho lacrimal de origem rinógena são explicadas pela continuidade do dueto lácrimo-nasal, dando, daí, origem a conjuntivites periódicas; os seios nasais e paranasais podem agir por contiguidade ou como focos de infecção, sendo os autores mais ou menos concordes em julgar que as sinusites "mudas" são as mais perigosas; há grandes relações entre as lesões nasais e o aparelho ocular, algumas bem caracterizadas, como a chamada síndrome de Charlin.

RELAÇÕES ENTRE INFECÇÕES DO TRACTO RESPIRATÓRIO SUPERIOR E ASMA BRÔNQUICA - Dr. Ernesto Mendes.

Resumo - A fim de compreender as relações entre infecções do tracto respiratório superior e asma brônquica é necessário recapitular os principais tipos de asma,- baseados na etiopatogenia. De acôrdo com nossos conhecimentos atuais há dois tipos principais de asma: 1) extrínseca, na qual não existe processo infeccioso e que é provocada, principalmente, por alérgenos inalantes e alimentares com anticorpos cuti-sensibilizadores ; 2) intrínseca, na qual existe processo infeccioso e que é provocada principalmente por focos de infecção localizados no tracto respiratório superior, sem anticorpos cuti-sensibilizadores. Ao lado dêstes dois tipos principais há os tipos mistos ou de associação.

Esta classificação, baseada na etiologia e na imunologia, é aceita pela maioria dos asmólogos, embora com denominações diferentes. O conceito de asma intrínseca, apesar de não ter substrato imunológico, baseia-se nos seguintes pontos essenciais: 1) a erradicação do foco, no tracto respiratório superior principalmente, é benéfica, conduzindo à cura de alguns casos; 2) a vacinoterapia, estoque ou autógena, dá bons resultados, às vêzes definitivos.
Não há teste algum que afiance com segurança que determinado tipo de asma é condicionado por um foco de infecção e, em caso afirmativo, se êste está localizado no tracto respiratório superior. Contudo, há uma série de critérios, sugestivos de asma por infecção, que deverão ser levados em conta pelo especialista, tôdas as vêzes que fôr indicada uma intervenção cirurgica no tracto respiratório superior.

A) Critério clínico - Na criança, os acessos de asma são precedidos, por um ou dois dias, de sintomas de infecção respiratória, geralmente de caráter atenuado, com pouca febre. Esta geralmente acompanha os acessos de asma. Nos adultos suspeita-se de asma por infecção em todos os casos de asma que surgem após os 40 anos de idade ou nos pacientes com uma história de afecções irisais, quase sempre seguidas de operações - polipectomias, antrotomias e ressecções do septo - para alívio da obstrução nasal e sinusite. Igualmente, a asma que surge após repetidos surtos de bronquites infecciosas sugere uma etiologia infecciosa.

B) Critério laborotorial - Durante a crise de asma, um hemograma acusando leucócitos e neutrofilia, com aumento da velocidade de sedimentação, é significantemente sugestivo de asma por infecção.

(C) Critério alérgico - Os testes cutâneos e outros com alimentos e inalantes são negativos e não bá alergia a drogas, a não ser nos tipos mistos (extrínsecointrínseco). Os testes cutâneos feitos com extratos de bactérias só apresentam valor, para identificar uma asma por infecção, nas seguintes eventualidades: 1) reação cutânea fortemente positiva; 2) reação sistêmica, exteriorizada por um acesso de asma.

Bases terapêutícas - Feito o diagnóstico de asma por infecções é aconselhável remover o foco e praticar a vacinoterapia. A infecção encontra-se geralmente no tracto respiratório superior. Nas crianças, os focos são, quase sempre, limitados ao tecido linfático. As tonsilas e adenóides, nestes casos, devem ser removidas. É aconselhável só fazer a operação 6 semanas após a infecção aguda. Se a operação não fôr perfeita, o resquício de infecção estimula a hiperplasia do tecido linfóide do faringe. Quando o tecido linfóide localizado no faringe não pode ser removido cirúrgicamente, indica-se a rontgen ou radiumterapia. A técnica de Golden é a mais aconselhável: 130 kv, 50 cm de distância da pele, filtro de alumínio de 3 mm, 75 R de cada lado do pescoço, abrangendo um campo de 3x9 cm, cuja margem superior é o lobo da orelha, protegendo-se a região parotídea com uma moeda de chumbo; são feitas 6 sessões, duas vêzes por semana.

Nos adolescentes, quando há infecções dos antros, alguns autores aconselham irrigá-los no momento da operação das amígdalas, a fim de retirar material para cultura e vacinas. Contudo, outras irrigações não são necessárias, nem aconselháveis. Nos adultos, os focos de infecção acham-se raramente no tecido adenóide; as amígdalas, os dentes (principalmente os superiores) e os seios da face são os pontos principais de infecção.
No que diz respeito às relações etre sinusite e asma, há três questões que são discutidas: 1) na opinião de Hansel e outros, a sinusite que acompanha a asma é uma resposta alérgica a um inalante ou alimento; 2) segundo outros, no caso da sinusite ser infecciosa trata-se de uma reação alérgica local à infecção; 3) finalmente, a sinusite seria a causa da asma, surgindo anteriormente aos acessos. Tem havido muita discussão sôbre êste problema e, de acôrdo com o ponto de vista doutrinário, são feitas as indicações terapêuticas. Os autores que acreditam ser a sinusite a causa da asma são adeptos da cirurgia, que deve ser radical, pela técnica de Caldwell-Luc; devem ser evitadas irrigações do antro ou antrostomias, pois a absorção de mucosa infectada continua a produzir sintomas de alergia.

Indicamos a operação de Caldwell-Luc para o tratamento da asma quando todos os recursos fôrem esgotados e obedecendo às recomendações de Cooke e Grove: 1) diagnóstico de sinusite plenamente confirmado; 2) contra-indicá-la quando existir fibrose, enfisema pulmonar ou "cor pulmonale" e em pessoas com menos de 25 anos de idade; 3) período prolongado de convalescença, pois a epitelização completa só se verifica após 6 a 8 semanas.

A vacino terapia é baseada sôbre a experiência, que tem demonstrado seus efeitos benéficos, não superados por nenhum outro método terapêutico de proteinoterapia. O critério da escolha dos germes contidos na vacina de acôrdo com os testes cutâneos com extratos bacterianos, é usado por alguns autores. O mais aconselhável é a vacina autógena preparada com material de foco suspeito. Quando há provas de asma por infecção e não há focos evidentes, retiramos material da secreção nasal e do rinofaringe. Alguns autores preferem vacinas estoques, isoladamente ou associadas com vacinas autógenas. As doses e intervalos devem ser individuais, mas o tempo de tratamento deve ser longo, de 1 a 3 anos, pelo menos.

Os antibióticos e as sulfas também dão resultados na asma por infecção. A escolha depende dos germes encontrados e da sensibilidade aos antibióticos evidenciada por testes apropriados. Nos casos em que o foco não foi localizado e há evidências de tratar-se de asma por infecção, são prescritos todos os antibióticos e sulfas da seguinte forma: 6 dias de penicilina e estreptomicina; 4 dias de aureomicina; 4 dias de terramicina; 2 semanas de sulfas; 4 dias de cloromicetina.

A avaliação dos resultados terapêuticos é muito difícil numa doença constitucional, crônica, evoluindo por surtos e períodos de acalmia, às vêzes longos, influenciada tremendamente por fatôres psíquicos, com remissões espontâneas definitivas em 15% dos casos. A vacinoterapia parece dar resultado, pois é opinião unânime que não existe método de tratamento mais eficiente na asma por infecção. Mas, não há nenhum teste que comprove categòricamente que a vacina atue por um mecanismo específico sôbre os germes e não mediante outro mecanismo desconhecido. A cirurgia também tem os seus reparos, pois é sabido que os asmáticos melhoram quando os tecidos sofrem injúrias, espontâneas ou após qualquer tipo de intervenção, mesmo uma laparotomia exploradora. Com os atuais conhecimentos sôbre a síndrome de adaptação e reação de alarme êstes fatos encontraram explicação.