É fato notável em Oto-rino-laringologia a importância das considerações em tôrno do capítulo Hemorragia. Realmente, numa especialidade cirurgica e principalmente hemorragica como essa, o assunto jamais deixará de despertar interêsse, uma vez que a maior frequência dela gira em tôrno das amidalas, em cujas intervenções, em geral, deixamos superfícies sangrentas abertas, em regiões bastante irrigadas e portanto mais sujeitas aos acidentes hemorrágicos. Como consequência disso, os meios empregados para profilaxia e terapêutica das hemorragias têm que constituir assunto de primeira grandeza perante o espirito de quem a essa especialidade se dedica.
Como todos podem avaliar perfeitamente bem, o aparecimento recente da vitamina K (descoberta em 1935 simultaneamente por Almquist-Stokstad e Dam-Schonheyder) não poderia deixar de nos interessar sobremodo, interêsse êsse que motivou o modesto trabalho que ora apresentamos e que foi o resultado de observações feitas no serviço de oto-rino-laringologia do Hospital Sto. Amaro e na clínica particular.
Já em 1931 Glanzmann observava que a alimentação pobre em vitamina A determina no homem e no rato uma baixa do número de trombocitos, baixa essa que desaparecia com a administração da citada vitamina. Outros autores no entanto não observaram isso com a vitamina A pura, tendo então concluido que não havia ação dessa vitamina e sim de um outro fator coexistente que foi denominado fator T. Êsse fator, ao que parece, não era outro senão a vitamina K, que veio à luz, como já dissemos, em 1935, após os trabalhos dos autores tambem já citados.
Daí para cá as pesquisas farmaco-químicas caminharam mais eu menos rapidamente, dando lugar à existência de uma nova entidade na terapêutica anti-hemorrágica, cujo emprêgo se generalisa cada vez mais.
Como prologo ao nosso trabalho, não podemos deixar de fazer umas tantas considerações teóricas a respeito do comportamento da vitamina K perante a coagulação sanguínea, para melhor compreendermos a sua ação no organismo humano.
Segundo os estudos que até agora têm sido feitos, parece que a existência da protrombina no sangue (que é produzida principalmente no fígado e constitue, por assim dizer, o eixo da coagulação sanguínea), está dependente da absorção de vitamina K, feita pelo intestino e provinda, por sua vez, da alimentação e da atividade bacteriana intestinal. A vitamina seria absorvida no intestino, passaria ao fígado por intermédio da circulação enterohepática, onde serviria para a síntese da protrombina.
Provou-se tambem que essa absorção só se fazia em presença da bile (Stanley-Brown e Bancroft, Butt, Snell, Hawkins, Brinkhous, etc.).
Daí se conclue que a existência do coeficiente normal de protrombina no sangue está a depender de 4 fatôres principais:
1.° - Presença de vitamina K no intestino;
2.° - Presença de bile no intestino;
3.° - Capacidade do intestino para absorver a vitamina lá presente;
4.° - Capacidade do fígado para transformar a vitamina em protrombina.
Assim, qualquer fatôr que venha quebrar êsse ritmo, poderá baixar o nível do coeficiente protrombinico do sangue e determinar a propensão para as hemorragias. Daí a importância da icterícia obstrutiva, da polipose intestinal, da enterite, da fístula gastro-cólica, da colie ulcerativa, de qualquer lesão hepática, etc.
Foi tambem objeto de estudos o fato do coeficiente protrombinico baixar após as hemorragias operatórias abundantes, fato êsse que usamos para explicação da única hemorragia postoperatória que tivemos no decurso de nossas observações e da qual falaremos adiante.
Nelas usámos tão sómente a vitamina K natural, motivo pelo qual deixamos de emitir qualquer opinião a respeito da vitamina obtida sinteticamente, da qual não temos experiência.
Podemos apresentar aqui no nosso trabalho cerca de 26 observações de amigdalite críptica, das quais 16 são do ambulatório de Oto-rino-laringologia do Hospital Sto. Amaro e 10 da clínica civíl. Destas últimas, 4 são de menor valor que as outras 6, pelo fato de, por questões práticas, só ter sido possível se obter o contrôle sanguineo após o uso da vitamina. No entanto, como em todas as nossas observações (com exceção de uma única) notámos que a quantidade de sangue saído imediatamente após o ato operatório foi, de um modo geral, pequena, comparada com a quantidade saída após o uso de qualquer outro hemostático até agora usado por nós, essas observações não deixam de ter o seu valor, uma vez que não fugiram à regra geral.
Realmente foi objeto de nossa atenção o fato do sangue saído logo após o ato cirurgico ser em quantidade muito menor à qual estavamos habituados a ver até então. E isto foi notado mesmo nos casos em que não se verificaram melhoras dos tempos de sangria e coagulação! - Por que? Não sabemos! Devido ao empírico da verificação dos citados tempos, que não descobriu uma melhora realmente existente? - Talvez! Teria sido muito mais correto si tivessemos verificado, pelo menos nesses casos, a taxa de protrombina no plasma, antes e depois do uso da vitamina, porém, infelizmente, por circunstâncias inerentes a questões práticas, não o conseguimos.
Nas 22 observações nas quais fizemos tempos de sangria e coagulação antes e depois do uso da vitamina K, usámo-la por via intramuscular em 10 e por via parenteral em 12. Usamos a vitamina K Dutra (que nos foi muito gentilmente oferecida pelos Laboratórios Sanitas) e nas seguintes doses:
Via intramuscular: -
1 ampola diária, numa quantidade que variou de 2 a 6 ampolas antes da operação:
Via parenteral: -
5 a 6 capsulas por dia, numa quantidade que variou de 10 a 30 capsulas antes do ato cirurgico.
Passemos agora às observações:
1.ª) J.M.M Sexo masculino. Ambulatório de O . R . L do Hospital Sto. Amaro.
Sangria...............................................3'
Coagulação em lâmina........................6'
2 ampolas de vitamina K
Sangria...............................................2'/5'
Coagulação em lâmina........................5'
Amigdalectomia - Pouco Sangue
2.ª) M.F.A. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ..........................................4'
Coagulação em lâmina ................... 6'
2 ampolas de vitamina K
Sangria ......................................... 2'
Coagulação em lâmina .................. 4'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
3.ª) N. M. Sexo masculino - Clinica particular.
Sangria ....................................... 4'
Coagulação em lâmina ................. 4'
6 ampolas de vitamina K
Sangria ....................................... 2'15"
Coagulação em lâmina ................. 3'
Amigdalectomia - Pouco sangue
4.ª) M.C.S. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ....................................... 3'
Coagulação em lâmina ................ 4'45"
3 ampolas de vitamina K
Sangria .......................................2'15".
Coagulação ................................ 3'45"
Amigdalectomia - Pouco sangue
5.ª) J.M.C. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ..................................... 2'15"
Coagulação em lâmina .............. 4'30"
3 ampolas de vitamina K
Sangria .................................... 2'30".
Coagulação em lâmina .............. 3'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
6.ª) A.O.C. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria .....................................4'15"
Coagulação em lâmina ...............4"15"
3 ampolas de vitamina K
Sangria .................................... 2'45'.
Coagulação em lâmina ...............3'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
7.ª) C.L.F. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ......................................... 2'
Coagulação em lâmina .................. 3'
10 capsulas de vitamina K
Sangria ......................................... 1'45
Coagulação em lâmina .................. 2'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
8.ª) C.M.S. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ......................................... 2'
Coagulação em lâmina .................. 4'
20 capsulas de vitamina K
Sangria ......................................... 1'45"
Coagulação em lâmina .................. 4'
Amigdalectomia - Pouco sangue
9.ª) E.N.C. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ......................................... 2'15"
Coagulação em lâmina .................. 4'
20 capsulas de vitamina K
Sangria ......................................... 1'45
Coagulação em lâmina .................. 3'30"
Amigdalectomia - Neste caso houve hemorragia relativamente grande, vinda da parte superior da loja amidaliana esquerda, onde havia um vaso mais calibroso aberto e que cedeu no momento com gargarejos d'água oxigenada e compressão. Três horas após fomos chamados, tendo encontrado a doente sangrando abundantemente, não sendo observado bem o ponto de saída do sangue, parecendo no entanto ser da parte superior da loja e de uma área no centro da mesma, onde havia certa irregularidade. Bom estado geral. Tamponamento da loja e sutura dos pilares com agrafe. No momento não dispunhamos de vitamina K, tendo feito uso de sôro gelatinado, coaguleno, etc. Retirada a sutura no dia seguinte. Cura.
10.ª) D.L.A. Sexo masculino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ........................................ 3'
Coagulação em lâmina ................. 3'30"
20 capsulas de vitamina K
Sangria ..................................... 2'15"
Coagulação em lâmina .............. 4'
Amigdalectomia - Relativamente pouco sangue.
11.ª) R. O. Sexo feminino. Clinica particular.
Sangria ...................................... 2'15"
Coagulação em lâmina ................4'15"
30 capsulas de vitamina K
Sangria ..................................... 2'15".
Coagulação em lâmina .............. 4'15"
Amigdalectomia - Pouco sangue
12.ª) J.T.S. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ..................................... 2'
Coagulação em lâmina ............... 3'45"
20 capsulas de vitamina K
Sangria ..................................... 2'30".
Coagulação em lâmina .............. 4'30"
Não foi operada - Não voltou ao serviço
13.ª) N.V. Sexo feminino - Clínica particular.
Sangria ...................................... 2'
Coagulação em lâmina ............... 4'30"
6 ampolas de vitamina K
Sangria ...................................... 2'
Coagulação em lâmina ............... 3'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
14.ª) A.B.B. Sexo masculino. Clínica particular.
Sangria ...................................... 1'
Coagulação em tubo capilar ........ 2'15"
4 ampolas de vitamina K
Sangria ...................................... 1'
Coagulação em tubo capilar ........ 2'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
15.ª) N. C. S. Sexo feminino. Ambulatório de O. R. L. do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ...................................... 2'15"
Coagulação em lâmina ............... 4'15 "
20 capsulas de vitamina K
Sangria ........................................ 2'15"
Coagulação em lâmina ................. 4'15"
Amigdalectomia - Pouco sangue
16.ª) M.E.C. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L.do Hospital Sto. Amaro.
Sangria .........................................3'30"
Coagulação em lâmina ...................4'
30 capsulas de vitamina K
Sangria ..........................................2'
Coagulação em lâmina ...................3'
Amigdalectomia - Pouco sangue
17.ª) M.J.S. Sexo feminino. Ambulatório d.e O.R.L.do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ..........................................2'
Coagulação em lâmina ...................3'30"
3 ampolas de vitamina K
Sangria ..........................................2'
Coagulação em lâmina ...................3'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue
18.ª) R.P.B. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L.do Hospital Sto. Amaro.
Sangria .........................................3'
Coagulação em lâmina ..................5'
24 capsulas de vitamina K
Sangria .........................................2'
Coagulação em lâmina ..................4'
Amigdalectomia - Pouco sangue
19.ª)T.J.C. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L.do Hospital Sto. Amaro.
Sangria .........................................3'
Coagulação em lâmina ..................4'
20 capsulas de vitamina K
Sangria .........................................3'
Coagulação em lâmina ..................4'
Não foi operada. Não voltou ao serviço.
20.ª)L.P.V. Sexo feminino. Ambulatório de O.R.L.do Hospital Sto. Amaro.
Sangria ........................................ 3'30"
Cagulação em lâmina ................... 3'45"
20 capsulas de vitamina K
Sangria ..................................... 2'
Coagulação em lâmina ............... 3'45"
Não foi operada. Não voltou ao serviço.
21.ª) M . A . T . A . Sexo feminino. Clínica particular.
Sangria ...................................... 1'45'.
Coagulação em tubo capilar .........3'
3 ampolas de vitamina K
Sangria ........................................ 1'
Coagulação em tubo capilar ...........2'
Amigdalectomia - Relativamente pouco sangue.
22.ª) L.B.S. Sexo feminino. Clínica particular.
Sangria ......................................... 3'
Coagulação em lâmina .................. 5'
22 capsulas de vitamina K
Sangria ......................................... 2'30".
Coagulação em lâmina .................. 4'30"
Amigdalectomia - Relativamente pouco sangue.
23.ª) M.S. Sexo feminino. Clínica particular.
30 capsulas da vitamina K
Sangria ...........................................1'45"
Coagulação em tubo capilar .............2'
Amigdalectomia - Pouco sangue.
24.ª) B.S. Sexo feminino. Clínica particular.
30 capsulas de vitamina K e homohemoterapia (15 cc.).
Sangria ............................................2'30'.
Coagulação em lâmina .....................4'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue.
25.ª) MA.A.L. Sexo feminino. Clínica particular.
6 ampolas de vitamina K
Sangria ............................................2'
Coagulação em tubo capilar ............. 1'15"
Amigdalectomia - Relativamente pouco sangue.
26.ª) M.J.B.B. Sexo feminino. Clínica particular.
6 ampolas de vitamina K
Sangria ......................................................1'45".
Coagulação em tubo capilar ..................... 2'30"
Amigdalectomia - Pouco sangue.
Como se vê, nas 22 observações nas quais controlámos os tempos de sangria e coagulação antes e depois do uso da vitamina, notámos o seguinte:
Diminuição do tempo de sangria em ...... 14
Diminuição do tempo de coagulação em ... 12
Permanência do tempo de sangria em ..... 6
Permanência do tempo de coagulação em . . 7
Aumento do tempo de sangria em ........ 2
Aumento do tempo de coagulação em .... 3
Foi por nós tambem verificado que os resultados mais visíveis foram justamente naqueles casos em que os citados tempos estavam mais aumentados, como por exemplo se nota nas observações ns. 2, 3, 6, 16 e 20. Nos casos em que esses tempos eram baixos as modificações foram menos acentuadas, em alguns casos mesmo nulas ou um pouco peiores, como verificamos em 3 casos.
Realmente, si repararmos a observação n.° 2, notaremos que, com sómente duas ampolas de vitamina, conseguimos a diminuição do tempo de sangria de 4' para 2, e do de coagulação de 6' para 4'30". Por outro lado, na observação n.° 17, por exemplo, com 3 ampolas, ao contrário, nada conseguimos. Os tempos de 2' e 2'30" que, como se vê, são bons, não sofreram modificação.
Cremos, que teria sido mais interessante si tivessemos conseguido para as nossas observações, casos de doentes em que o aumento desses tempos fosse muito acentuado. Felizmente entre nós isso não é muito frequente! ...
Para esses casos em que os tempos permaneceram os mesmos ou aumentaram, podemos aventar duas explicações, explicações essas que no entanto não estão absolutamente com nenhuma base sólida. São hipótese! São hipoteses e como tal, sujeitas a críticas.
A primeira é a seguinte: essas modificações seriam devidas a circunstâncias de técnica na verificação dos tempos. A segunda é esta outra: haveria provavelmente nesses casos alguma modificação qualquer para o lado do figado ou do intestino que impediria a absorção da vitamina ou o seu aproveitamento para a sintese da protrombina. Podemos ainda considerar que estas duas hipoteses poderiam estar conjuntas em alguns casos.
Infelizmente, ao iniciar as nossas pesquisas não estavamos ainda ao par dessas possibilidades hepáticas e intestinais, de modo que não procuramos obter qualquer exame desses departamentos. Teremos pois que permanecer, por enquanto, como já dissemos, no terreno das hipoteses.
Na nossa observação n.° 9, na qual com 20 capsulas de vitamina obtivemos uma melhoria do tempo de sangria de 2'15" para 1'45" e do de coagulação de 4' para 3'30", houve rutura dum vaso um pouco mais calibroso, que motivou grande saída de sangue no momento da operação. Esta hemorragia, que cedeu no momento com os meios que empregamos para isso, determinou uma baixa da protrombina no sangue, que motivou nova hemorragia, mais tarde. Logicamente dever-se-ia ter feito outra vez uso da vitamina K, imediatamente após o ato cirurgico, porém, como já dissemos, não dispunhamos dela no momento, tendo pois lançado mão de outros meios.
CONCLUSÕES
1.º)A vitamina K natural, tanto por via intramuscular como por via parenteral, constitue um agente anti-hemorragico de grande eficiência e de ótima aplicação prática em oto-rinolaringologia.
2.°) Seus resultados são mais visíveis nos casos em que os tempos de sangria e coagulação estão mais distantes do normal.
3.°) Seria interessante pesquizarem-se os estados do fígado e do intestino nos casos em que os tempos de sangria e coagulação são aumentados e não melhoram com o uso da vitamina K. Caso seja encontrada qualquer lesão, instituir o tratamento adequado.
4.°) Nos casos em que, por uma circunstância hemorragia operatória abundante, o uso imediato da Vitamina K deverá ser instituído, pelo fato de haver então uma baixa do índice de protrombina no sangue, protombina essa que, como já foi dito parece ser formada às custas da citada vitamina e constitue, como se sabe , o elemento primordial para a coagulação.
5.°) Não notamos nos nossos casos nauseas, vomitos ou qualquer efeito tóxico após o uso da vitamina K.
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Recebido pela Redação em 28-5-1941.
(*) Assistente do serviço de Oto-Rino-Laringologia do Hospital Sto. Amaro. Serviço do Professor J. de Andrade Medicis. RECIFE - PERNAMBUCO
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