Con verdadero placer he aceptado el honor que me ha dispensado mi apreciado colega el Dr. Arístides Monteiro al invitarme a colaborar en el Libro de Oro del Jubileo del Professor João Marinho, figura destacada de la Otorrinolaringologia Brasilera, que ha transpasado los linderos de su Patria para hacerse mundial.
He escogido como tema la operación más trivial de la especialidad, pero que para mí no se le concede el verdadero rango quirúrgico que se merece.
Con efecto desde época remota, como puede comprobarse en la Enciclopedia de Celsus, publicada veinte y seis años después de Jesuscristo, se le tiene como "una operación insignificante del dominio de la cirugía ordinaria", y quizás por ésto hoy dia se conserva con fines hemostáticos el viejo taponamiento con substancias astringentes, tales como el tanino, cuando no ligeramente modernizado con extractos tisulares: cerebro, pulmón ó fermentos sanguíneos favorecedores de la coagulación.
Esto en verdad desdice y mucho de los progressos quirúrgicos nacidos con la pinza de Köeberlé modificada por Peán y explica el desagrado que por ésta intervención experimentan los cirujanos generales y el horror de los pacientes.
En mi Patria, y quizás en toda Sud-América, como he tenido ocasión de comprobarlo en mi reciente viaje con. motivo del Primer Congreso Sud-Americano de O.R.L. celebrado en Buenos Aires en Abril de éste ano, se siguen las ensenanzas y procedimientos de las Escuelas Europeas, en extremo conservadoras y pon enfie guardianes de la tradición, olvidándo-se o desconociéndo lo que en el Norte de éste Continente en cuestiones quirúrgicas se hace. En Venezuela por la cercanía a los Estados Unidos fiel Norte, se ha dejado sentir desde hace algunos anos la influencia quirúrgica norte-americana, y en especial para la Otorrinolaringología ha sido una verdadera revolución.
Con respecto a la amigdalectomía, hemos entrado en una senda verdaderamente quirúrgica abandonando la vieja amigdalectomía parcial con la pinza de Ruault, que practicada a ciegas y sin anestesia muchos veces, consolaba al médico y al paciente, mejorando las condiciones locales y generales, peco dejando parte dei foco infeccioso que tarde o temprano revivía con todo su cortejo sintomático de molestias faringéas y transtornos de la salud.
La amigdalectomía por el sistema norte-americano, bajo anestesia local o general, ayudada de aspiración con los aparatos de Carmodi o Yankauer, constituyó un real y verdadero progreso, pero quedaban expuestos los operados al peligro de la hemorragia que fué sin duda el factor más temido y que mas éstorbó en el progreso quirúrgico de la especialidad, motivando la creación de innumerables procedimentos profilácticos, todos de tipo médico fundados en una quimioterapia en extremo-variada, ingerida o inyectada, casi nunca efectiva.
Se poseía un conocimiento anatómico exacto de la región amigdalar y de su vascularización y nó faltaron quienes inventaron instrumentos complicados con el fin de hacer la hemostasia, instrumentos que si en verdad aparecían como prácticos, sólo lo eran en las manos de sus creadores; les faltaba algo que permitiese que en las de cualquiera diesen resultados, y nó es raro ver figurar muchos modelos en las vitrinas de las salas de operación condenados a la inactividad, a un relegamiento merecido de museo, como el que se le ha concedido al compresor de Bosviel y a la pinza de Doyen para contener las hemorragias post-operatorias, debidas al verdadero martirio de Inquisición a que sometían a los pobres pacientes que se les aplicaban.
Hace tres anos llegó a mi conocimiento un procedimiento para anudar los vasos amigdalares cuya paternidad como acontece con innumerables procedimientos operatorios o se desconoce o hay muchos padres putativos que se la abrogan.
Durante las sesiones operatorias del Congresso celebrado en la Metrópoli Argentina tuve la ocasión de practicar una amigdalectomía haciéndo la hemostasia con éste nudo, y por el verdadero interés que despertó es que me he decidido a exponerlo en ésta ocasión.
Nó dejo de comprender que su ejecución exije alguna práctica, pero ella se adquire rapidamente, especialmente si se tiene el cuidado de llenar varias condiciones por parte del paciente, indispensables para su fácil desenvolvimiento dentro de la mas absoluta normalidad, las que paso de seguida a exponer.
Es necesario en primer lugar obtener la docilidád del operado a cuyo propósito la inyección de morfina previa, una hora antes, logra a cabalidad tal fin.
Interviene en segundo término una buena iluminación. Yó he admirado en Berlín a Hallé viéndole practicar una trepanación del seno frontal por via endonasal, según el procedimiento de que es criador, sirvíéndose de un espejo de reflexión que mantenía agarrado con los dientes, pero creio que para la amigdalectomía aún siendo más acesible y más amplio el campo operatorio su efectividad en éste caso deja mucho que desear.
El espejo de Clar y el fotoforo National son sin duda los aparatos de iluminación más práticos, y doy preferencia a éste último por su fácil manejo cómodo sistema de sustentación, y por nó estorbar las maniobras.
Figura en tercer y último lugar la anestesia. Yó puedo haber alarde de jamás haber utilizado las pinceladas y pulverizaciones de cocaína en la orofaringe que considero innecesarias y temibles por anadir un tóxico cuyos peligros son bién conocidos.
Utilizo siempre la solución de novocaíria-suprarrenina al 2 % con la que nunca he tenido accidentes y cuya acción anéstésica es segura teniendo la precausión de nó empezar la intervención antes de 10 minutos después de inyectada. Este lapso mínimo es necesario también para que la adrenalina ejerza su acción izquemiante permitiendo operar en una región casi exangue.
Varias son las técnicas y variado el instrumental para practicar la inyección anestésica; pero lo esencial es un baja-lengua y una jeringa que se maneje con facilidad, provista de una aguja larga bién fijada para evitar que se desprenda y el paciente la degluta o caiga en sus bronquios.
Los puntos que acostumbro a infiltrar son: 1.° los pilares anteriores; 2.° los pilares posteriores; 3.° las bases de los pilares posteriores en los surcos glosoepiglóticos, para disminuir el. reflejo nauseoso y 4.° para terminar la región del pedículo previa exotraccióndel órgano. En los tres primeros inyecto un centímetro cúbico de la solución y en el último dos centímetros cúbicos, siendo por lo común suficiente ésta anestesia. La supresión de la cocaína evita además que se deslicen gotas en la laringe, las que suprimen el reflejo tusígeno que es el guardian de los bronquios y pulmonares, lo que impide las tan temidas complicaciones de éstos órganos.
Mas que convencido estoy, y creo no se presta a discusión, de que cualquier instrumental y técnica operatoria son buenos; cada cirujano preconiza el suyo o el que mayores êxitos le proporcione, como el mejor; lo especial es que el resultado sea siempre bueno.
Para el caso concreto una buena disección extra-capsular, sin descalabros regionales, conservando la disposición anatómica de la celda, así como también amigdalectomo que machaque el pedículo antes de seccionarlo son indispensables para que los vasos sangren lo mínimo, siendo necesario muchas veces frotar la región con un pequeno tapón a fin de ponerlos en evidencia por un ligero resumamiento sanguíneo y de ésta manera poderlos agarrar mas facilmente con la pinza de Allis, que considero la más recomendable.
Y he aqui que llegamos a la parte especial, que es el nudo hemostático, cuya descripción mejor que palabras la hacen con relieves de fijeza y precición las figuras que ilustran éstas páginas.
Puede usar-se como material el cagut N.° 1, pero doy la preferencia al hilo de lírio N.° 2 ó 3, más sólido y que queda más tiempo "in situ", habiéndo podido comprobar su permanencia hasta ocho ó diez dias, estándo obligado a seccionarlos, pués constituyen un cuerpo extrano que transtorna la cicatrización. La gran mayoría de las veces empiezan por caerse por si sólos, insensiblemente, a partir del cuarto dia.
Cuales son los casos que deben ligarse?
En mi práctica acostumbro ligar primero la arteria tonsilar o del hilio, rama de la facial; luego la polar superior, rama de la palatina descendente, que se encuentra ocultada por el pilar anterior, pero que con una buena separación se logra ver facilmente y por último la polar inferior, rama de la palatina ascendente, situada en el tercio inferior de la celda, en el medio de la cara interna del pilar anterior.
Esta hmostasia debe ser cuidadosa y lo mas completa posible, para lo cual se ligaran también los plexos venosos peri-tonsilares a nível del polo inferior, sobre el pilar posterior, dónde en veces se encuentra sangrando la vena vertical de dicho pilar, cuando es lesionada durante la disección, y que es ia que ocasiona las más graves hemorragias ai caer la sangre insensiblemente en el esófago, nó mostrándose tenida la salivación, y es sólo un vómito negruzco profuso, acompañado de grave estado sincopal lo que denota el accidente.
Se debe tener el especial cuidado de nó dejar restos amigdalinos en las paredes de la celda, pués bién conocido és su poder sangrante. Si se teme seccionarlos se pueden ligar con el nudo, lo que facilita su eliminación por necrosis en el período post-operatorio.
Llevando al extremo la hemostasia se colocarán dos ligaduras en los lados de la base de la úvula, puesto que es axiomático de que las hemorragias, así las precoces, como las tardias obedecen a pérdidas sanguíneas tánto a éste nível como al de las polares superiores, cuando empieza el enfermo a deglutir alimentos o ingerir líquidos, por movilización del velo del paladar, si sólo se ha contenido la pérdida sanguínea por el taponamiento, eficáz unicamente en el momento operatorio o durante las primeras horas.
Practicada de ésta manera la amigdalectomia entra en el ramo de las operaciones verdaderamente quirúrgicas de técnica bién reglada, lógica y precisa y de allí que hago hincapié sobre la necessidad del Ilenar todas las condiciones necesarias de asepsía por parte del operador y del operado: ropa, instrumentos y campos estériles y para lo cual debe utilizarse um campo que como el que muestran las fotografias, los Ilene a perfección. De ésta suerte se evitaran las complicaciones solamente observadas en las operaciones sucias, Ilevadas a cabo sin cumplir éstos requisitos.
El otorrinolaringólogo debe ser un cirujano completo tánto en su formación como para poder salvar en todo momento las dificultadas que se le presenten; cuidando de corrigir los errores que cometa para nó ir en detrimento del porvenir inmediato o tardio del operado.
El complemento de ésta operación, como también las de todas las de la especialidad, es tener al lado ayudantes conscientes, inteligentes, que muchas veces sirvan de consejeros, pues como de manera magistral lo ha expresado el Profesor Chevalier Jackson, de Filadelfia, "La Cirujía nó es la obra de un hombre sino de un equípo".
Nota da Redação: O presente artigo, por motivos estranhos a esta Redação, não foi publicado com documentação completa no ultimo numero desta Revista, motivo pelo qual tornamos a imprimi-lo.
(1) Caracas (Venezuela).
