CLINICA DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA SANTA CASA DE MISERICORDIA DE S. PAULO

Observação

F. D., com 27 anos de idade, brasileiro, branco, matricula 63.316, procurou a Clinica em 22 de agosto de 1938 queixando-se do seguinte: de algum tempo vem tendo crises constantes de espirros, obstrução nasal e daí começa a sangrar muito seu nariz, porem, só do lado direito. Ultimamente um medico precisou tamponar o seu nariz, afim de parar a hemorragia. Ao exame constatamos o seguinte: garganta e ouvidos nada de anormal. Fossa nasal esquerda idem. Fossa nasal direita: formação tumoral do tamanho de um grão de feijão preso por um pediculo à cabeça do corneto medio. Mucosa hiperemiada e com laivos de sangue à superficie da formação tumoral. Enxugamos cuidadosamente e anestesiamos com algodão embebido em neotutocaina-adrenalina. Resolvemos então fazer uma biopsia pelo aspecto tumoral que nos pareceu. De um só golpe retiramos todo o tumor inclusive pequena parte da cabeça do corneto medio. Sangrou muito, tocamos com adrenalina e, após, cauterizamos o local com acido cromico a 3 %. Fizemos o diagnostico de TUMOR DA FOSSA NASAL DIREITA (Etmóide) e mandamos a peça ao serviço de ANATOMO-PATOLOGIA DA FACULDADE DE MED. DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO.

Após alguns dias foi-nos pedido detalhado relatorio da lesão por esse mesmo serviço. Daí ha poucos dias recebemos o seguinte relatorio do Anatomo-patologista:

EXAME MACROSCOPICO: - Trata-se de um fragmento pequeno, de consistência firme apresentando na superficie de corte areas hemorragicas e areas branco-acinzentadas.

EXAME MICROSCOPICO: - Trata-se de um corte, cuja superfície apresenta em quasi toda sua extensão uma necrose, notando-se porem, em meio a mesma forte quantidade de polinucleares. Abaixo desta zona os vasos apresentam-se dilatados. O centro do preparado apresenta um tecido de granulação com muitos fibroblastos jovens e vasos de neoformação invadindo em certos pontos a zona necrotica. Esta zona apresenta-se infiltrada por elementos inflamatorios (Figs. 1 e 2).

DIAGNOSTICO: - Botriomicoma. 30-11-1938

(Ass.) Dr. Godofredo Elejalde.

O paciente informou-nos depois de oito dias que nada mais sentia. Logo após o perdemos de vista.

Como vimos pelo relatorio o diagnostico feito foi de BOTRIOMICOMA. Por esse nome "botrio-cacho, micoma-cogumelo" compreendemos um tumor benigno vegetante. Em dermatologia é um tumor comum, pois é exceção a sua localisação nas mucosas. Na literatura dermatologica poucas referencias encontramos quanto a sua localisação nas mucosas. Em dermatologia foi consagrado pelo uso o termo botriomicose, razão pela qual assim denominamos o nosso caso. Esse termo vem dos grãos amarelos que encontramos nas lesões dermatologicas e que são muito semelhantes às que Böllinger descreveu nas feridas de castração dos cavalos, cogumelo esse denominado BOTRIOMICES. Outros admitem um BOTRIOCOCUS, semelhante, pelas culturas e reações tintoriais, ao STAFILOCOCUS dourado.

Quanto às denominações encontramos ainda granuloma piogenico, granuloma pediculado, granuloma teleangiectasico dos alemães (Kütner).

Estudo clinico: o tumor se desenvolve insidiosamente e atinge o seu tamanho definitivo em tempo variavel (meses, semanas). Em dermatologia qualquer porção do tegumento externo, principalmente as mais expostas aos traumatismos; mãos,dedos, pés, lobulos das orelhas etc., são as porções mais atingidas.

As mucosas, principalmente as comissuras labiais, língua, palato (Fig. 3) e raramente nasal como em nosso caso. Portmann e Junga descreveram um caso no conduto auditivo externo (Após otite media supurada).

Aspecto: quasi sempre unico, aparece desde uma espinha até o tamanho de uma lentilha arredondada, outras vezes como uma framboeza. Pelos traumatismos pode se ulcerar e infectar. Retirando as crostas aparece uma superfície que sangra em toda extensão.

Possue pediculo e calota.

Não ha infecção ganglionar ou metastasica, não é doloroso espontaneamente ou á pressão.

Evolução: Benigna, e, algumas vezes, cura espontanea.

Diagnostico: Em dermatologia é facil pelo aspecto. Em casos de localisação mucosa só a biopsia poderá nos dar o diagnostico. Podemos confundir com os angiomas e os fibro-angiomas, porem, a ausencia de elementos inflamatorios no exame anatomo-patologico auxilia o diagnostico.

Anatomo-Patologicamente temos o seguinte:

Macroscopicamente: tumor sangrante com pediculo e calota:

Histologicamente: duas ordens de elementos:

1.°) - Dilatações vasculares néoformadas sob a forma de lagos arredondados ou ovalares, de tamanhos variados, revestidos por camada endotelial e globulos sanguíneos. Na luz retículos fibrinosos com celulas inflamatorias.

2.°) - Tecido celulo-fibroso embrionario formado de elementos conjuntivos e celulares inflamatorias, dispostas irregularmente no intervalo das dilatações vasculares.

a) - Elementos conjuntivos: constituídos por fibras conjuntivas associadas a algumas celulas conjuntivas e elementos elasticos. Nada mais são que fina rede fibrilar cheia de celulas fusiformes ou estreladas que são isoladas pela interposição de uma substancia inter-celular amorfa de tipo mixomatoso.

b) - Celulas inflamatorias constituidas por celulas embrionarias proliferadas, linfocitos, grandes monucleares, plasmazellen, polinucleares com granulações neutrofilas, eosinofilas ou basofilas. Kreibich assinalou celulas gigantes.

Epitelio conservado ou não, recoberto por camada fibrinosa espessa, apresentando hematias, leucocitos e cocus. Nas lesões mucosas não encontramos os grãos amarelos descritos por Poncet e Dor. Esses grãos com membrana dupla apresentam-se cheios de massas com micrococus.

Frequencia: em dermatologia encontramos referencias às dezenas de casos, tais como na tese de Legroux em 1910 (50 casos) etc. Quanto à localisação mucosa não encontramos referencia a nenhum caso, entre nós, com documentação anatomopatologica, de localisação nasal, na literatura que compulsamos. Na Revista de Laringologia e Otologia de Portmann encontramos um artigo dos profs. Simonetta (Modena) e E. Tavani (Piza), que relatam seis casos, todos de localisação nasal, sendo 4 no septo, 1 no corneto inferior e o ultimo provocado por corpo estranho no septo. Todos relatam historia clinica semelhante à nossa, e documentação anatomo-patologica. Temos o caso já antes exposto do conduto auditivo externo por Portmann e outro dele mesmo conforme figura anexa no palato.

Patogenia: Após traumatismo, caso admitamos teoria infecciosa, pela solução de continuidade da pele penetra o germen causador do tumor, ou então teremos de admitir uma causa irritativa pelo traumatismo. Schreyer não admite uma teoria inflamatoria, pois nos exames histologicos, diz ele, não encontramos fócos inflamatorios (infiltrações leucocitarias e linfocitarias) e apenas germens nas porções exteriores e nunca no centro dos preparados histologicos.

Alguns autores assinalam como causa, as rinites secas anteriores que agirão por um mecanismo irritativo ou mesmo condicionem um terreno propicio ou melhor, sejam um fator predisponente ao desenvolvimento do Botriomicoma.

Diagnostico diferencial: o diagnostico deverá ser feito pela historia clinica que é mais ou menos tipica, conforme já assinalamos mais atrás em seis casos descritos de localisação nasal. O aspecto clinico, principalmente em dermatologia é fator importante. Nas localisações mucosas poderemos confundir com os angiomas e os fibro-angiomas. Porem, essas duas ultimas modalidades se diferenciam, pelo seu desenvolvimento, pois chegam a levar anos para atingir um certo tamanho. Podem aparecer porem, em qualquer parte do corpo e portanto tambem no nariz. Anatomo-patologicamente não apresentam, como já assinalamos antes, sinais de inflamação.

Quanto ao aspecto, o Botriomicoma é muito semelhante ao da ferida de castração do cavalo. Não devemos porem, identificar como sendo uma unica entidade morbida pelo seguinte: a Botriomicose do cavalo dá metastases a distancia principalmente localisações pulmonares e no esqueleto. A humana não dá metastases. Não ha prova de contagio do animal ao homem.

Apesar das denominações comuns, não devemos pois identificar como unica, as duas entidades morbidas, pois não temos elementos quer de ordem clinica, quer de ordem histologica e nem experimental.

Tratamento: excisão ampla do tumor a bisturi, inclusive do tecido em redor. Cicatrisação rapida e não ha recidiva. Poderemos adotar galvano-cauterio ou processos de cauterisação quimica.

Essa foi, apesar de não termos ainda o diagnostico exato, a nossa conduta, pois, retiramos na biopsia todo o tumor inclusive parte da cabeça do corneto médio e cauterisamos a ferida com acido cromico a 3 % . Daí ha poucos dias o paciente voltou completamente bom.

BIBLIOGRAFIA

B. SIMONETTA e E. TAVANI - Sur les rapports entre les Polypes saignants des fosses nasales" et les pseudo-botryomicomes. Revue de Laryngologie Otologie, Rhinologie 57: 293-303, mars, 1936.
DARIER, SABOUROUD, GOURGEROT, MILLIAN, PANTRIER, RAVAUT, SEZARY, CLEMENT SIMON - Nova Pratica Dermatologica. - 214-223, vol. 1V.
DARIER - Compendio de Dermatologia, 2a. edição, 1928.
J.M. LESEANO GONZALEZ - Granulações teleangiectasicas e localisações raras. Rev. Ass. Medica Argentina: 53, 649-652, julho 1939.
Granuloma piogenico. Archivos da Sociedade Argentina de Anatomia Patologica, 109-116, maio 1939.
L. AZORIN - Um caso de granuloma piogenico ou botriomicoma lingual. Rev. Ass. Medica Argentina 52: 395-398, maio, 15 - 1938 e Semana Medica. Argentina 2: 452-456, agosto, 1938.


SUMMARY

The present work deals with an anatomopathological finding of nasal bothryomycosis. Description: vegetating and pediculated tumor on the head of the middle turbinated bone, in the right nasal passage. The chief complains consisted of crisis of sneezing, nasal obstruction and nosebleed. Ample biopsy and withdrawal of the tumor, which was as big as a bean, were performed. Blee ding tumor, local cauterisation with 3 % chromicacid. The histopothological examination, at the São Paulo Faculty of Medicine, established the diagnosis of nasal bothryomycosis. The histopathological features of the tumor are described, as well as its different names (bothryomycosis, pyogenic or teleangiectatic granuloma, etc.). The clinical study of the morbid entity is made, and the differential diagnosis with angiomas, fibroangiomas and equine Bothryomycosis (castration wound) is consisdered. Anatomopathological considerations about the present case. Discussion about its frequency in dermatology and the rarity of its manifestafions on the mucous membranes, especially the nasal one. The treatment and different adopted measures were: galvanocautery, chemical cauterisation, etc.

ZUSAMMENFASSUNG

Die vorstehende Arbeit bezicht sich auf den anatomopathologischen Befund einer nasalen Bothryomycosis. Beschreibung: vegetierende und pedikulierte Geschwulst am Kopf der mittleren Muschel, in der rechten Nasenhöhle. Beschwerden: anfallsweises Auftreten von Niesen, Nasenverstopfung und Nasenbluten. Es wurde eine weitgehende Biopsie vorgenommen, mit Herausnahme der bohnenkorngrossen Geschwulst. Blutende Geschwelst örtloche Atzung mit 3 % iger Chromsäure. Die histopothologische Untersuchung ergab die Diagnose einer nasalen Bothryomycosis. Die Geschwulst wird histofathologisch beschrieben, und ihre verschiedene Bezeichnungen (Bothryomycosis, pyogenes oder teleangiektasisches Granulom, usw.) werden erörtert. Das klinische Bild und die differenziale Diagnose mit den Angiomen, Fibroangiomen und der Pferdebothryomycosis (Kastrationswunde) werden besprochen. Anatomopathologische Betrachtungen über den betreffenden Fall. Die Häufigkeit dieser Erscheinung in der Dermatologie und die Seltenheit ihres Auftretens in den Schlcimbäaten, besonders in der nasalen, werden hervorgehoben. Die durchgeführte Behandlung wird beschrieben, sowie verschiedene empfohlene Massnahmen, wie z.B. Galvanokauter, chemische Ttzung, usw.

---

(1) Trabalho apresentado á Secção de O.R.L. da Associação Paulista de Medicina em 17 de Dezembro de 1940.
(2) Adjunto da Clinica