INTRODUÇÃO

Atualmente, a legislação nacional voltada à saúde do trabalhador exige que a audição seja monitorada apenas quando há exposição ocupacional ao ruído, não sendo considerada assim, a exposição a produtos químicos. Entretanto, na literatura científica, é bastante clara a preocupação sobre os efeitos destes agentes tóxicos no sistema auditivo.

Considerando especificamente o chumbo, Jacob et al.1 realizaram uma análise crítica da literatura, demonstrando evidências dos efeitos deletérios da exposição ocupacional a este metal no sistema auditivo. Entretanto, ainda existem muitos pontos obscuros, principalmente pela dificuldade em definir a relação causa-efeito, devido a variáveis comuns a trabalhadores de indústrias, como por exemplo, a exposição simultânea e/ou pregressa ao ruído. Essa e outras fragilidades na metodologia empregada em diversos estudos clínicos foram anteriormente discutidas por Repko e Corum2; Cary et al.3.

Os estudos realizados em laboratório com cobaias tratadas com doses diárias de chumbo permitem o controle preciso de variáveis como tempo de exposição e nível de chumbo presente no organismo, sem exposição concomitante a outros agentes tóxicos ao sistema auditivo. Assim, estes experimentos são de extrema importância na definição do efeito real do chumbo, porém, não refletem a realidade do trabalhador que geralmente apresenta história pregressa ou atual a outros agentes nocivos à audição, como por exemplo, o ruído.

Enquanto estudos histopatológicos confirmaram a ausência de lesão coclear em cobaias expostas ao chumbo, havendo o consenso quanto ao comprometimento de estruturas neurais (Gozdzik-Zolnierkiewicz e Moszynski4; Yamamura et al.5,6; Lilienthal et al.7; Lasky et al.8), estudos clínicos desenvolvidos com trabalhadores expostos ao chumbo mostram resultados contraditórios. A correlação significativa entre o nível de chumbo no sangue e os limiares auditivos foi descrita por Repko e Corum2, Otto et al.9, Guedes et al.10; Farahat et al.11; Forst et al.12, porém, não foi constatada por Baloh et al.13. Em publicação sobre programas para a prevenção da surdez14, foi relatada a ausência de interação entre o chumbo e o ruído no aparecimento de alteração no sistema auditivo, entretanto, Counter e Buchanan15 afirmaram que a exposição ao ruído ambiental é um fator determinante para a ocorrência de perda auditiva encontrada em indivíduos expostos ocupacionalmente ao chumbo.

Esses resultados contraditórios, principalmente os relativos à alteração na detecção do tom puro, parecem ser explicados pela própria ação do chumbo no sistema auditivo, ou seja, o dano auditivo causado por este metal provavelmente não se dá na cóclea, podendo ser resultado do comprometimento na condução do impulso nervoso. Essa constatação foi apresentada por Rice16 em seus estudos com cobaias, nos quais observou que os limiares elevados apresentaram padrões desordenados de respostas, bem diferentes daqueles encontrados nas patologias cocleares causadas por agentes que danificam as células ciliadas externas do Órgão de Corti.

Os resultados de pesquisas atuais direcionam-se para o efeito neurotóxico do chumbo no sistema auditivo, demonstrado por procedimentos audiológicos que permitem uma avaliação mais precisa e segmentada deste sistema.

Neste contexto, podemos destacar a pesquisa das emissões otoacústicas, que permitem avaliar especificamente a funcionalidade das células ciliadas externas. Na área de audiologia ocupacional, o efeito do ruído sobre a cóclea já foi amplamente discutido e confirmado por meio da pesquisa das emissões otoacústicas. Por outro lado, pesquisas com chumbo e emissões otoacústicas - produto de distorção (EOEPD) em estudo experimental7 ou clínico (Buchanan et al.17) sugeriram pouca ou nenhuma evidência clínica ou sub-clínica de que altos níveis de chumbo no sangue têm um efeito tóxico sobre a cóclea.

A partir do interesse e envolvimento em pesquisas com essa temática, em 1998, a Universidade de São Paulo/ Campus Bauru em parceria com a Universidade Tuiuti do Paraná estruturou um grupo de pesquisa cujo principal objetivo é o de investigar os efeitos do chumbo no sistema auditivo, por meio de testes comportamentais e eletrofisiológicos.

O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos da intoxicação por chumbo na cóclea por meio das emissões otoacústicas em indivíduos com histórico de exposição ao chumbo e ruído.

MATERIAL E MÉTODO

A coleta de dados do presente estudo foi realizada no Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Caracterização da casuística

Participaram deste estudo 66 indivíduos subdivididos em 3 grupos:

a) Grupo I (GI): composto por 21 trabalhadores expostos ao chumbo com exposição simultânea ao ruído, de uma fábrica de bateria;
b) Grupo II (GII): composto por 21 trabalhadores expostos ao ruído ocupacional sem exposição simultânea ou pregressa a outros agentes nocivos à audição, e
c) Grupo III (GIII): composto por 24 indivíduos com audição normal, sem histórico de exposição ao ruído ocupacional ou de outros fatores de risco para a ocorrência de perda auditiva.

Considerando o tempo total de exposição ao ruído, por meio dos dados obtidos na anamnese, constatou-se que o GI apresentou média de exposição de 9,2 anos e o GII 10 anos, sendo que o nível de exposição atual ao ruído ocupacional foi semelhante nos grupos I e II, variando de 86 a 108 dBNPS. A média de idade do GI foi de 34,03 anos; do GII de 40 anos e do GIII de 36,05 anos.
Os trabalhadores do Grupo I apresentaram valor médio de chumbo sérico (Pbs) de 36,31 mg/dl, sendo o valor mínimo de 8,6 mg/dl e valor máximo de 80 mg/d, com tempo médio de exposição ao chumbo de 7 anos, com período variando de 11 meses a 21 anos.

Todos os indivíduos foram submetidos à avaliação otorrinolaringológica e avaliação audiológica composta de entrevista inicial, audiometria tonal limiar, logoaudiometria e medida da imitância acústica (timpanometria e pesquisa do reflexo acústico) com o objetivo de caracterizar a audição dos indivíduos que fizeram parte desse estudo. Foram excluídos os indivíduos com alteração de orelha média.

Na audiometria tonal liminar (ATL), os limiares de via aérea foram pesquisados nas freqüências de 0,25 a 8 KHz e de via óssea de 0,5 a 4 KHz. O equipamento utilizado foi o audiômetro da marca Siemens SD 50. Foi considerado 25 dBNA, o limiar aceitável como normal na área da saúde ocupacional18. A classificação da perda auditiva baseou-se na presença de uma ou mais freqüências com limiar >25 dBNA. Como resultado, considerando o total de orelhas avaliadas, 48% das orelhas avaliadas do GI apresentavam perda auditiva. Já para o GII, foi observada uma porcentagem maior de alteração, totalizando 55% das orelhas avaliadas. Cabe ressaltar que este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.

Emissões Otoacústicas Evocadas - Produto de Distorção (EOEPD)
A avaliação da amplitude das emissões otoacústicas evocadas foi realizada por meio do produto de distorção-gram (EOEPD-gram). As freqüências primárias selecionadas para a avaliação foram as médias geométricas de f1 e f2, em torno de 1,2,3,4 e 6 kHz (Quadro 1), a proporção f2/f1= 1,22 e o estímulo sonoro médio (L1 = L2) de 70 dB NPS. O exame foi realizado em passos de 3 pontos/oitava. Foi utilizado o equipamento Analisador de Produto de Distorção ILO92DP and Transient OAE Analysis (Otodynamics Ltda.).

Análise Estatística
Foi realizada a análise descritiva e comparativa da amplitude das EOEPD entre os 3 grupos avaliados por meio do teste t de Student, teste de Variância e Tukey, considerando o número total de orelhas avaliadas em cada grupo.





RESULTADOS

A Tabela 1 e o Gráfico 1 apresentam a estatística descritiva considerando a amplitude das EOEPD, no total de orelhas para cada grupo avaliado. Na Tabela 2 encontra-se a análise estatística comparativa da amplitude das EOEPD entre os grupos I, II e III.

Semelhante análise foi realizada considerando apenas as orelhas sem perda auditiva constatada na audiometria tonal liminar, nos grupos I e II. A Tabela 3 e o Gráfico 2 apresentam a estatística descritiva considerando a amplitude das EOEPD, nas orelhas sem perda auditiva para os grupos I e II. Na Tabela 4 encontra-se a análise estatística comparativa da amplitude das EOEPD obtida nas orelhas sem perda auditiva, nos grupos I, II e III.





DISCUSSÃO

Na literatura específica é evidente a preocupação com o efeito do chumbo no sistema auditivo, sendo que vários estudos têm sido desenvolvidos de forma experimental ou em seres humanos. Inicialmente, as pesquisas realizadas com trabalhadores expostos ao chumbo atribuíam a alteração na detecção do tom puro constatada na audiometria tonal limiar ao efeito tóxico desse metal na cóclea2,9-12. Entretanto, outros estudos, principalmente com cobaias, não confirmavam esses achados1,4-8.

Apesar do avanço tecnológico na área da audiologia ter disponibilizado novos equipamentos que permitem avaliar estruturas específicas do sistema auditivo, o efeito do chumbo sobre o mesmo ainda é bastante discutido, principalmente na definição das estruturas que são lesadas devido à exposição a esse metal.

No presente estudo, considerando o número total de orelhas avaliadas, foi encontrada amplitude média das EOEPD no grupo I de 2,51 dBNPS, 3,77 dBNPS, -1,62 dBNPS, 1,75 dBNPS e 1.50 dBNPS, nas freqüências de 1, 2, 3, 4 e 6 KHz respectivamente (Tabela 1 e Gráfico 1). Já para o grupo II os valores foram de 4,63 dBNPS, 1,71 dBNPS, 0.16 dBNPS, -1.34 dBNPS e -3,74 dBNPS, respectivamente (Tabela 1 e Gráfico 1). Assim foi possível constatar que a amplitude das EOEPD foi menor nas freqüências de 2, 4 e 6 kHz no grupo exposto apenas ao ruído (GII) quando comparado aos indivíduos com exposição simultânea ao ruído e chumbo (GI), com diferença significante na freqüência de 6 kHz (Tabela 2). Este achado está condizente com a ATL, visto que o grupo exposto apenas ao ruído apresentou maior ocorrência de perda auditiva (55% do total de orelhas no GII comparada a 48% no GI) e conseqüentemente menor amplitude das EOEPD. Provavelmente, diferenças na exposição ao ruído prévia a realização deste estudo justifiquem este achado, sendo esta uma variável comum ao estudarmos a audição de trabalhadores de indústrias, porém de difícil controle1-3. A importância de considerarmos o ruído na análise da perda auditiva encontrada em trabalhadores expostos ao chumbo já foi anteriormente descrita4.

Considerando o GIII, a amplitude média das EOEPD foi de 6,23 dBNPS, 7,24 dBNPS, 5,74 dBNPS, 8.68 dBNPS e 13,48 dBNPS para as freqüências de 1, 2, 3, 4 e 6 KHz respectivamente (Tabela 1 e Gráfico 1). É possível observar que as amplitudes médias das EOEPD nos grupos I e II são menores que as observadas para o GIII que não apresenta histórico de exposição ao ruído e/ou chumbo ocupacional, com diferença estatisticamente significante para todas as freqüências testadas com exceção da freqüência de 1 KHz nos dois grupos e 2 kHz para o GI (Tabela 2).

Os achados descritos acima demonstram que o mecanismo de amplificação coclear das células ciliadas externas do Órgão de Corti está alterado nos dois grupos com histórico de exposição ao ruído e/ou chumbo. Entretanto, não ficou evidenciado o efeito tóxico do chumbo na cóclea, visto que as menores amplitudes das EOEPD foram observadas no grupo exposto somente ao ruído, mesmo considerando que os indivíduos apresentavam longo período de exposição ao chumbo (variando de 11 meses a 21 anos, com média de 7 anos) bem como ampla variação do nível de chumbo sérico, de 8,6 mg/dl a 80 mg/d, com valor médio de 36,31 mg/dl. Resultados semelhantes foram descritos em estudos anteriores8,15 reforçando a hipótese que a amplitude diminuída das EOEPD na população exposta ao chumbo está provavelmente relacionada à exposição simultânea ao ruído.

Levando-se em consideração apenas as orelhas do GI e II que apresentaram ATL normal, as amplitudes médias das EOEPD nos grupos I e II, respectivamente, foram de 5,26 dBNPS e 6,51 dBNPS, na freqüência de 1 KHz; 6,67 dBNPS e 4,13 dBNPS, na freqüência de 2 KHz; 1,85 dBNPS e 3,13 dBNPS, na freqüência de 3 KHz; 3,91 dBNPS e 2.76 dBNPS na freqüência de 4 KHz, e, 5,36 dBNPS e -2,26 na freqüência de 6 KHz (Tabela 3 e Gráfico 2).

Na Tabela 4 encontra-se a análise comparativa da amplitude das EOEPD dos grupos I e II sem perda auditiva com o GIII, que demonstrou diferença estatisticamente significante para a freqüência de 6 kHz quando comparado os grupos I e III, e, 4 e 6 kHz quando comparado os indivíduos do GII com os indivíduos normais (GIII). Com relação aos GI e GII, manteve-se a diferença estatisticamente significante quando analisado a freqüência de 6 kHz como observado anteriormente. Estes dados nos mostraram que a pesquisa das emissões otoacústicas é um teste capaz de evidenciar alteração na funcionalidade de células ciliadas externas pela exposição ao ruído, antes mesmo de haver modificação na acuidade auditiva, limiares £25 dB17.

CONCLUSÃO

Os resultados obtidos neste estudo permitiram concluir:

 a amplitude das emissões otoacústicas - produto de distorção foi menor nos grupos de indivíduos expostos ao ruído e ao ruído e chumbo simultaneamente, quando comparado com indivíduos sem exposição a estes agentes;
 a pesquisa das emissões otoacústicas pode estar alterada nos indivíduos expostos ao ruído e ao ruído e chumbo simultaneamente, mesmo com os limiares auditivos em 25 dB, propostos como padrão de normalidade para trabalhadores de indústrias, e,
 não ficou evidenciado o efeito tóxico do chumbo na cóclea, visto que as menores amplitudes das emissões otoacústicas - produto de distorção foram observadas no grupo exposto somente ao ruído, mesmo considerando que os indivíduos apresentavam longo período de exposição ao chumbo, bem como a ampla variação do nível de chumbo sérico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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1 Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Fonoaudióloga pesquisadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru, Universidade de São Paulo, campus Bauru/SP.
2 Professora Doutora do Programa de Pós-Graduação - Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Uniersidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR.
3 Médico Otorrinolaringologista do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru, Universidade de São Paulo, campus Bauru/SP.
4 Médico Otorrinolaringologista, Coordenador do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru. Professor Livre docente do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru; Universidade de São Paulo, campus Bauru/SP.
5 Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru. Fonoaudióloga pesquisadora do Centro de Pesquisas Audiológicas do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais de Bauru, Universidade de São Paulo, campus Bauru/SP.
6 Professor Doutor do Programa de Pós-Graduação - Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba/PR.

Endereço para Correspondência: Kátia de F. Alvarenga - Departamento de Fonoaudiologia, Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo - Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla, 9-75 Bauru SP 17012-901 - E-mail: katialv@fob.usp.br

Artigo recebido em 05 de maio de 2003. Artigo aceito em 24 de julho de 2003.