Estudo de 100 casos consecutivos

FELLOW IN FENESTRATION SURGERY, e ASSISTENTE DA HEARING CLINIC DA NORTHWERSTERN UNIVERSITY CHICAGO, ILLINOIS

O sucesso cirúrgico da Fenestração, para o tratamento da Otosclerose, depende de dois fatores a saber: a) seleção precisa dos casos; b) técnica operatória de execução 100% perfeita.

Para selecionar os casos operáveis, Shambaugh (1) sugeriu o uso de uma fórmula capaz de predizer com exatidão, o resultado a ser esperado, após uma fenestração executada com perfeição técnica.

No presente trabalho foram estudadas 100 Fenestrações, consecutivas, nas quais o resultado auditivo foi predito preoperatoriamente, de acôrdo com a fórmula de Shambaugh, e comparado ao resultado atual seis meses após a operação.

Todos os pacientes foram operados na Northwestern University, seguindo a técnica descrita em detalhe, no recente Suplemento da Ata Otolaringológica (2), técnica esta muito bem padronizada, já tendo sido realizada em mais de 3.000 Fenestrações.

É uma modificação da operação "Novovalis de Lempert" (3), criada no sentido de reduzir praticamente ao mínimo, o fechamento osteogênico da janela ou fenestra, bem como a labirintite serosa post-operatória.

Estas modificações foram baseadas em pesquisas realizadas experimentalmente, nos 10 últimos anos em Macacas Rhesus, na Northwestern Medical School.

Para evitar o fechamento osteogênico da fenestra, o canal semicircular horizontal é muito bem encondralizado (4) e a fenestra colocada no cimo de um domo; com o auxílio da irrigação contínua, com soro de Ringer esteril, e um microscópico operatório de 7 a 10 aumentos, é a fenestra criada "micro-imaculadamente, livre de poeira óssea"; o endosteo é preservado intacto, dentro do labirinto ósseo, tendo-se o cuidado de afiar as bordas da fenestra, e manipular-se de maneira a recobrir com o endosteo, os bordos cortantes da mesma, que se unirão ao peristeo do retalho de pele do conduto; o canal semicircular em volta da fenestra é polido com uma broca de ouro duro; a fibrose da janela é evitada pelo emprêgo de anestesia local, (com considerável diminuição do sangramento durante o ato operatório) e pela estrita observação, de impecável técnica aséptica, na sala de operações e durante 6 semanas de curativos post-operatórios.

A diminuição do sangramento e infecção também contribuem para evitar a labirintite serosa, enquanto que o uso de esponja marinha elástica como tamponamento, diminui a reação inflamatória do retalho cutâneo, bem como a possível labirintite serosa post-operatória.

A fórmula de Shambaugh para predição do resultado auditivo na Fenestração, é baseada em duas proposições:
a) a reserva coclear de determinado paciente com Otosclerose, pode ser medida por acurado exame audiométrico de condução óssea, em correlação com a Curva de Carhart (Carhart notch);
b) um ouvido fenestrado com sucesso, possui uma nova via de condução sonora, na qual falta o mecanismo provido pela cadeia de ossinhos do ouvido normal.

AUDIOMETRIA ACURADA

Como condição primordial é necessário que o audiômetro esteja em bom estado e bem calibrado. Por isto se entende, que a média do limiar de audição em 10 adultos normais, caia dentro de 5 decibeis da linha zero. Os testes devem ser realizados em uma "câmara de audição" (sound treated room) usando-se a técnica ascendente para cada determinado limiar, ou seja o "limiar é a primeira intensidade consistentemente audível, começando-se da inaudibilidade para audibilidade".

O interruptor tonal, deve estar constantemente em uso, uma vez que o limiar é mais acurado, medindo-se com tom interrompido do que com contínuo.

Em aditamento a estas precauções, para o exame audiométrico, a condução óssea acurada, requer mascaramento adequado do ouvido oposto.

Uma vez que, os testes de condução aérea são realizados com ambos os ouvidos cobertos, mantendo-se considerável proteção ao barulho exterior, e que os testes ósseos são feitos com o ouvido descoberto, o barulho externo pode interferir grandemente com o resultado do limiar ósseo do ouvido normal, razão da necessidade da câmara de audição.

Para auxiliar a calibração da unidade óssea, Carrhart (4) sugeriu, que se usasse 10 pacientes, que se saiba serem portadores de surdez de percepção pura, de grau moderado. Si a unidade óssea, estiver propriamente calibrada, a curva média óssea, e a curva média aérea devem se superpor. Em caso contrário, a diferença pela qual as duas divergem para cada frequência, deve ser aplicado como "fator de correção" a todos os futuros audiogramas ósseos.

Juers, (5) estudando a condução óssea em pacientes fenestrados, foi o primeiro a chamar a atenção para "a melhora na condução óssea consequente a fenestração, para as frequências de 1024 e 2048. Uma vez que a Fenestração não pode melhorar ou restaurar um nervo auditivo degenerado, Carhart (4) sugere que na ankilose do estribo, há um efeito mecânico na condução óssea, grandemente removido pela Fenestração. Êste efeito mecânico produz uma curva característica no audiograma ósseo, mais profundo na frequência 2048, porém incluindo 512 até 4096. A profundidade da curva de Carhart, na condução óssea, em Otoesclerose, provavelmente varia em média 5 db. para 512, 10 db. para 1024, 15 db. para 2048 e 5 db. para 4096. A verdadeira reserva coclear do paciente com otoesclerose é medida pela correção do audiograma ósseo para esta curva mecânica.

O mecanismo de condução sonora do ouvido médio, ou seja a relativamente grande membrana timpânica, - cadeia de ossinhos - e pequena janela oval formam um mecanismo de alavancas, pára transformar a condução sonora aérea, em som conduzido em meio fluido.

Wever, (6), calculando em pesquisas realizadas em animais e em medições teóricas, conclui, que a ação transformadora do sistema condutor sonoro do ouvido médio gira em tôrno de 30 db. Em outras palavras, o animal privado dêste mecanismo de alavancas do. sistema auditivo perde 30 db. em sua audição.

Davis e Walsh (7) acreditam que o melhor resultado a ser esperado em uma fenestração perfeita é - uma perda residual de 20 db. devido, acreditam êles, a ausência de cadeia de ossinhos.

Shambaugh, escolheu 25 db. como média residual; não restaurada de perda auditiva após fenestração, devido a ausência do mecanismo de alavancas do ouvido médio. (Meio têrmo entre 20 e 30 db.).

A fórmula de Shambaugh traduz-se: "o resultado a ser esperado em uma fenestração, bem sucedida deverá, ser uma curva de 25 db. abaixo da condução audiométrica óssea, do paciente, na qual foi corrigido a curva otosclerótica de Carhart.

Para verificar a validade e exatidão desta simples fórmula, o resultado auditivo atual, seis meses após Fenestração, foi comparado com o resultado previamente predito pela fórmula de Shambaugh em 100 fenestrações consecutivas. A fim de diminuir o êrro inerente na audiometria pré-operatória, foram realizados 3 exames audiométricos (condução aérea e óssea) em dias diferentes e a média utilizada como resultado final.




O esquema destes 100 casos inclui na coluna I o número desta série; na coluna número 2 o número de registro da Fenestração realizada na Northwestern University, e o lado operado na coluna 3, a média de perda pré-operatória para as frequências faladas por via aérea na coluna 4; a média de perda óssea pré-operatória na coluna 5; o resultado predito na coluna 6; o resultado atual 6 meses após a Fenestração na coluna 7; a discrepância entre o resultado predito e o resultado atual na coluna 8; o numero de decibeis ganho (ou perdido) para as frequências faladas, como resultado da operação na coluna 9; o número de decibeis ganho ou perdido no ouvido não operado servindo de controle na coluna 10.

A discrepância entre o resultado predito e o resultado atual estão colocados em um gráfico (fig. 3). A maioria dos resultados 62% são vistos agrupados dentro de 5 decibeis do resultado predito com aproximadamente igual distribuição em ambos os lados do resultado predito exato.







Uma pequena proporção das Fenestrações, que resultou em fracasso, devido possivelmente a labirintite serosa post-operatória. Como era esperada, a maior discrepância entre o resultado predito e o atual, acha-se na direção da pior audição do que a predita. Em 7 casos 7% o resultado de 6 meses, foi 15 db. ou mais abaixo do predito pela fórmula, entretanto em nenhum caso foi o resultado atual, acima de 16 db, melhor do que o predito. A fórmula de Shambaugh foi acurada dentro de 10 db. em 84%, dos casos e dentro de 5 decibeis em 62% de casos.

A extraordinariamente aproximada relação entre o resultado predito e o resultado atual é ilustrado em audiogramas de muitos casos individuais.

CONCLUSÕES

1) Em 100 Fenestrações consecutivas realizadas na Northwestern University em Chicago, foi encontrada uma extraordinariamente próxima correlação entre a audição atual (6 meses após Fen.) e o provável resultado, predito pré-operatáriamente de acordo com a fórmula de Shambaugh.

2) A condução óssea na ankilose do estribo, mostra - uma curva largamente invertida pela Fenestração. A verdadeira reserva coclear, de um paciente com Otoesclerose, corresponde ao audiograma de condução óssea, no qual é feita urna correção, adicionando-se 5 db à frequência 512,10 db à frequência 1`024 e 15 db à freqüência 2048 e 5 db à frequência 4096.

3) O resultado predito, em uma Fenestração, tecnicamente perfeita, será uma curva de 25 db, abaixo da curva da condução óssea, na qual foi feita a correção de Carhart.

A relação entre a condução óssea e aérea, traduzo componente de condução, dá perda auditiva. Quando menor que 35 db contra indica Fenestração.



BIBLIOGRAFIA

1 - SHAMBAUGH and CARHART - Contribuitions of Audiology to Fenestration Surgery, including a Formula to the Precise Prediction of Hearing Result. The Herbert Birket Memorial Lecture, Montreal (March 1951).
2 - SHAMBAUGH - Fenestration Operation for Otoesclerose. Acta OtoLaryngologica: Sup. LXXXIX (1949).
3 - LEMPERT, J. - Fenestra Nov-Ovalis: A New Oval Window for the Improvement of Hearing in Cases of Otoescleroses, Arch. Otol. 34,880 (Nov. 1941).
4 - CARHART, RAYMOND - Clinical Application of Bone Conduction Audiometry. Archives (June 1950), 51:798-807.
5 - JUERS, A. L. - Observations on Bone Conduction in Fenestration Cases Annals of Oto Rhinol. & Laryng. 57:28 (March 1948).
6 - WEVER, LAWRENCE - Middle Ear in Sound Conduction. Archives (1948) 48:19-35.
7 - WALSH, T. E. and DAVIS H. - The Limits of Improvement of Hearing Following the Fenestration.