Introdução e Objetivo

Paralisia unilateral de prega vocal (PUPV) em abdução é um fator importante de disfonia e de manifestação clínica variada, na dependência do prejuízo que traga ao fechamento glótico. Quanto mais abducente for a posição da prega vocal (PV) paralisada, maior a incompetência glótica e maiores são as conseqüências negativas para a fonação do paciente1,2.

A PUPV pode ser de origem central ou periférica e pode ter várias etiologias2,3. As centrais podem ser decorrentes de tumores, acidentes vasculares e traumáticos. As periféricas ocorrem principalmente por iatrogenias, decorrente de cirúrgicas cérvico-torácicas, neoplasias cérvico-torácicas com envolvimento do nervo laríngeo recorrente e/ou do nervo vago, traumáticas, e idiopáticas.

A fonocirurgia, com técnicas que promovem a medialização da PV paralisada abducente, tem demonstrado grande avanço nos últimos anos. Atualmente dispomos de uma quantidade razoável de opções cirúrgicas e de materiais que possibilitam a medialização da PV4-13. Entre as opções cirúrgicas podemos utilizar a via endoscópica14, com injeção de diversos tipos de materiais na PV2,3,6-10 ou a via cervical aberta, com a execução de tireoplastias, modificações do esqueleto cartilaginoso da laringe e rotação da aritenoide4,5,15-17.

Entre estas, a tireoplastia tipo I tem mostrado ser uma das melhores opções para a medialização da PV15,18,19, entretanto ainda é discutível qual seria o melhor material utilizado como implante entre a cartilagem tireóide e os tecidos moles da região glótica. É possível o uso de material sintético como silicone, teflon, e a fita de PTFE-e4-9,14,18-20, ou ainda material biológico como cartilagem, fascia muscular ou gordura1-4,10-14,21,22 com o mesmo propósito, sendo que os dois últimos, junto com o teflon, são utilizados para medialização por injeção.

Com o objetivo de se verificar a eficiência, vantagens e desvantagens do uso de fita de PTFE-e na medialização de PV paralisada, testamos o seu uso associado à técnica de tireoplastia tipo I preconizada por Isshiki, no tratamento de quatro pacientes com PUPV em abdução.

Material e Método

Entre julho de 2001 e abril de 2002, no HC-FMRP-USP, quatro pacientes com PUPV foram tratados por tireoplastia tipo I e medialização de PV abducente com o uso de fita de PTFE-e (6mm de diâmetro por 50 cm de comprimento).

Adotamos como critérios de inclusão neste estudo os seguintes itens:

a) Diagnóstico de PUPV abducente por um período superior a um ano.
b) Não ter sido submetido previamente a outro tratamento para medialização da PV paralisada.
c) Fonoterapia pré-operatória sem sucesso para compensação vocal adequada.
d) Consentimento pós-informação do paciente em se submeter à cirurgia proposta, sob anestesia local.

Todos os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, laboratorial, fonoaudiológica e a videolaringoscopia pré-operatória.

Após a cirurgia os pacientes foram submetidos a fonoterapia, acompanhamento videolaringoscopico a cada dois meses e estudo de imagem com tomografia computadorizada até os seis primeiros meses.
Para análise da qualidade vocal, gravou-se a voz dos pacientes em fitas cassetes de marcas comerciais, em gravador Sony®, com microfone de lapela acoplado ao gravador, situado a 10 cm dos falantes, em cabina acústica. Solicitou-se ao paciente a emissão prolongada das vogais "a", "i", u", contagem de 1 a 30 e o canto "Parabéns a Você". Foram instruídos a produzir a voz e a fala na intensidade e freqüência vocais habituais.

As amostras foram analisadas por fonoaudiólogos com conhecimento em voz. Efetuou-se a análise perceptiva auditiva utilizando a escala "GRBAS", validada por Hirano, em 1981, que caracteriza o grau de disfonia (G-grade), avaliando entre 0 e 3, a rouquidão (R-roghness), a soprosidade (B-breathiness), a astenia (A-asthenicity) e a tensão (S-strain), no pré e pós-medialização da prega vocal paralisada com o uso de fita de PTFE-e. Aplicou-se a escala "GRBAS", com a graduação obedecendo ao critério de ausência da disfonia (0), alteração discreta (1), alteração moderada (2) e alteração severa (3).

Pacientes

Paciente 1, R. C. M. S., 16 anos, sexo feminino, portadora de atresia tricúspide e submetida a cirurgia cardíaca para anastomose átrio-pulmonar esquerda. Apresentou no pós-operatório PUPV esquerda.

Paciente 2, J.R.L., 22 anos, sexo masculino, vítima de ferimento por arma branca em região cervical esquerda evoluindo com PUPV esquerda.

Paciente 3, J.R., 51 anos, sexo masculino, portador de tumor mesenquimal, paraganglioma de artéria carótida esquerda, operado em novembro de 2000 e evoluindo com PUPV esquerda.

Paciente 4, L.A.C., 48 anos, sexo masculino portador de paraganglioma de tronco de nervo vago localizado em sua emergência do forame jugular direito, operado em fevereiro de 2001 sendo seccionado o nervo vago e retirado o segmento tumoral, evoluindo com PUPV direita.

Técnica cirúrgica

No preparo pré-cirúrgico foi utilizada sedação venosa leve pelo anestesiologista e anestesia tópica com spray de lidocaina 10% borrifada em mucosa nasal e de orofaringe. Na região cervical foi injetado lidocaina 2% com adrenalina 1/200.000U em topografia da borda inferior da cartilagem tireóide do lado da PUPV. A seguir, o nasolaringofibroscópio era passado por via nasal e posicionado logo acima da laringe oferecendo boa visibilidade das PVs durante todo o procedimento.

A técnica utilizada foi a tireoplastia tipo I preconizada por Isshiki4,5,15. Após o descolamento do pericôndrio interno da cartilagem tireóide inicia-se a introdução da fita de PTFE-e pela abertura em janela na cartilagem tireóide. De maneira contínua, é introduzida progressivamente a fita de PTFE-e, empurrando a PV para a posição mediana, sob visualização fornecida pela videolaringofibroscopia. Quando a PV atinge a linha mediana, solicitamos ao paciente que emita sons para verificarmos a qualidade vocal. Neste momento, em conjunto com uma fonoaudióloga, passamos a modular a voz do paciente introduzindo mais anteriormente ou posteriormente a fita de PTFE-e até atingir uma fonação satisfatória e um posicionamento tridimensional adequado da PV.





Resultados

Os resultados sonoros foram excelentes nos quatro pacientes. Não houve qualquer manifestação de sangramento ou dispnéia nos pacientes, enquanto internados, permitindo sua alta já no primeiro pós-operatório. Não ocorreu infecção da ferida cirúrgica, febre, reação granulomatosa ou rejeição biológica do PTFE-e durante todo o seguimento.

O paciente 4 apresentou como complicação a ruptura acidental do seio piriforme durante a colocação da fita de PTFE-e na primeira cirurgia, que foi de pronto identificado sendo interrompido o procedimento. O paciente evoluiu bem, com tratamento clínico baseado em jejum via oral, hidratação venosa por três dias e antibioticoterapia seguido de introdução de dieta líquida, após prova do azul de metileno negativa, no quarto dia.

Seis meses depois o paciente foi novamente submetido ao procedimento de medialização da PV com PTFE-e sem apresentar qualquer problema e apresentando o mesmo grau de satisfação dos outros pacientes.
Os achados fonoaudiológicos e laringoscópicos são mostrados nas Tabelas 1 e 2 comparando os resultados pré e pós-operatórios.

As imagens da laringoscopia, com o paciente em fonação, produzindo adução máxima das PV, são mostradas no pré-operatória (Figura 1) e pós-operatória (Figura 2).

Na Figura 3 é mostrado o estudo de imagem da laringe, com tomografia computadorizada, seis meses após medialização da PV com PTFE-e.





Discussão

Embora citado em um grande número de séries2,8,19,23 a PUPV com etiologia idiopática, em nossa pequena amostra, os quatro casos apresentavam evidentes fatores etiológicos.

Chama a atenção a diversidade de etiologias para a PUPV, entretanto, nesse estudo, a maioria dos casos foi decorrente de procedimentos cirúrgicos.

Foi estabelecido um tempo de observação clínica de no mínimo um ano, para verificar a ausência de retorno expontâneo da mobilidade da PV19. Este prazo, entretanto, pode ser encurtado, especialmente em situações clínicas em que a PUPV esteja criando grande desconforto ou pela própria ansiedade do paciente. Nestes casos é recomendável fazer um estudo eletromiográfico da laringe, mas de qualquer forma devemos lembrar que a medialização da PV com fita de PTFE-e pode ser revertida a qualquer momento, para isso bastando remover o implante.

Os pacientes deste estudo não haviam sido submetidos a qualquer outro tipo de procedimento para medialização da PV, bem como nenhuma medida adicional foi acrescentada ao uso do PTFE-e. Este cuidado foi tomado para podermos analisar isoladamente apenas o resultado obtido com o PTFE-e. É possível associar outras medidas como injeção de substâncias na PV ou rotação da aritenóide para conseguir um bom ajuste vocal, entretanto estas medidas não se fizeram necessárias em nenhum dos casos.

Fonoterapia pré-operatória foi aplicada como tentativa de conseguir a compensação vocal, bem como para avaliação do grau de disfonia. No pós-operatório a fonoterapia colaborou na adaptação vocal e avaliação da qualidade vocal.

A predominância de paralisia de PV esquerda, encontrada em nossa série, também se repete em outras séries23-25. É possível que tal fato ocorra apenas devido à peculiaridade anatômica do nervo laríngeo recorrente do lado esquerdo, entretanto não conhecemos nenhum trabalho que estabeleça esta comprovação científica, cabendo apenas seu registro.

O uso dos blocos de silicone ou de cartilagem para medialização da PV possui alguns inconvenientes. Eles necessitam ser moldados e manipulados no momento da cirurgia14,15 para chegar a uma forma ideal ou seja, uma medida capaz de entrar na janela da cartilagem tireóide e produzir completa medialização da PV, o que por vezes, torna-se trabalhoso estendendo o tempo cirúrgico.

O uso da fita de PTFE-e demonstrou ser de fácil manuseio especialmente pela característica de maleabilidade da fita, tornando o procedimento mais fácil e rápido19. A despeito de ser possível conseguir uma boa medialização da PV com o bloco sólido de silicone, muitas vezes é necessário também o alongamento, retificação de alguma deformidade e nivelamento da PV, o que geralmente não é possível com o bloco de silicone. A fita de PTFE-e possibilita o micro ajuste da PV, após colocar uma quantidade variável da fita no compartimento laríngeo e conseguir sua medialização, passamos ao ajuste fino do posicionamento anatômico das PVs, sob visão endoscópica e sonora com a emissão de sons pelo paciente15,18-21. Se ocorrer deformidade da PV, com a formação de alguma concavidade, convexidade ou desnivelamento, é possível introduzir ou extrair pequena quantidade da fita, na região anterior, média ou posterior da PV, de forma a buscar a sua simetria e alinhamento. É possível também buscar o alongamento da PV, colocando-se mais PTFE-e junto à comissura posterior, empurrando a cartilagem aritenóide para a região posterior, manobra praticamente utilizada em todos os pacientes; em um caso (caso 4), durante esta manobra, acabamos perfurando o seio piriforme com a saída da fita de PTFE-e pelo hipofaringe.

Em relação às substâncias injetáveis para a medialização da PV, podemos utilizar as biológicas como gordura, colágeno ou fascia, que possuem o inconveniente de serem absorvidas de maneira imprevisível2,3,14,18,21,23,24. As substâncias sintéticas injetáveis como teflon podem migrar e ser praticamente impossível serem retiradas quando ocorre algum problema6,7,18,27,28. Além disso, estas substâncias possuem o inconveniente da imprecisa aferição da quantidade a ser injetada.
A nosso ver, a única desvantagem do uso da fita de PTFE-e está associada ao uso do acesso cervical para a execução da tireoplastia tipo I, pois como toda tireoplastia, o paciente adquire uma cicatriz cervical, o que seria evitado com a técnica por injeção.

Além da complicação de perfuração acidental do seio piriforme durante a manipulação do espaço paraglótico, possível de ocorrer com qualquer substância que se utilize na tireoplastia tipo I para sua colocação, não se detectou qualquer outra complicação. Todos os pacientes estão, até a presente data, com boa e estável qualidade vocal, o que nos encoraja a recomendar o uso deste método no tratamento da PUPV.

Conclusão

Pode-se concluir que a fita de PTFE-e demonstrou ser um material bastante satisfatório para a medialização de PV, através da técnica de tireoplastia tipo I, com as vantagens de ser mais fácil e rápida a sua manipulação, permitir um melhor ajuste da PV com a correspondente melhora na qualidade vocal e baixo índice de complicação.

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1 Professor Doutor da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Campus Ribeirão Preto.
2 Fonoaudióloga e Coordenadora do Serviço de Fonoaudiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Campus Ribeirão Preto.
3 Médico Contratado da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Campus Ribeirão Preto.

Endereço para Correspondência: Francisco Veríssimo de Mello-Filho - Rua Salvador Delloiagono, 70 Jardim Canada Ribeirão Preto SP - Tel/Fax (0xx16) 623-6169 / 602-2353 - E-mail:fdmfilho@yahoo.com

Artigo recebido em 18 de novembro de 2002. Artigo aceito em 08 de agosto de 2003.