SECÇÃO DE OTO-RINO-LARINGOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA
Reunião de 17 de Julho de 1937
Presidida pelo dr. Francisco Hartung, secretariada pelos drs. Rubens de Brito (ad hoc) e Ribeiro dos Santos, realizou-se no dia 1 7 de julho de 1937, uma reunião da Secção de Oto-rino-laringologia, da Associação Paulista de Medicina.
No expediente foi lido pelo sr. presidente um oficio enviado pela secretaria da Associação, do qual constava a regulamentação do premio Honorio Libero. Esse documento foi entregue ao dr. Mangabeira Albernaz para que desse sua opinião á mesa, dentro de uma semana, se a secção deve concorrer com um ou mais temas. Tambem comunicou o sr. presidente que iniciando o intercambio cientifico com a secção de Pediatria, o dr. Vicente Lara virá dissertar sobre a patologia do anel de Waldeyer e em retribuição o dr. Mangabeira Albernaz dissertaria sobre a interdependencia da oto-rino-laringologia e a pediatria.
Da ordem do dia constaram os seguintes trabalhos:
CONSIDERAÇÕES EM TORNO DAS PETRITES (1) - (1.ª Parte: Introducção. Anatomia). -Dr. Paulo Mangabeira Albernaz.
O termo petrite (de pétra, rochedo) é o certo, devendo ser preferido a petrosite. Ha dois tipos de petrite: o da parte basal do rochedo, baso-petrite, e da parte apical, acro-petrite (de akra, vertice). Quando o processo se generaliza pode ser chamado pan-petrite. A incidencia dos rochedos pneumaticos varia muito segundo os AA. Em duzentos temporais secos, isolados, o A., pelo exame radiografico, encontrou pontas pneumaticas em 28,5 % e mastoides de estructura identica em 41,5 %, o que prova não corresponder o tipo da mastoide ao do rochedo, como é em geral admitido. Estudando por corte anatomico a ponta destes 200 temporais, a pneumatização revelou-se em 35,5%, o que vem demonstrar o valor relativissimo da radiografia nas petrites. Entre os rochedos pneumaticos foi encontrado um ocupado por uma celula de 32,5 mm. a maior até agora descrita. O angulo de inserção do rochedo na escama, base do metodo cirurgico de Almour, varia de 50 a 70 graus. A angulo mais encontrado foi o de 50° (24%). A idade não influe. Num temporal de uma criança de um dia, o angulo media 50°. E' claro que este angulo não pode, portanto, servir de reparo para metodos cirurgicos. A divisão das celulas pneumaticas do temporal e sobretudo do rochedo é arbitraria. Este é ocupado pelo labirinto por canais osseos, e no mais, por osso pneumatico, ou esponjoso medular, distribuindo-se as cavidades sem sistematização. Todos os espaços celulares são meros prolongamentos da caixa do timpano.
2.ª parte. Diagnostico: - Ha 6 tipos de supuração do rochedo: 1) baso- e acro-petrites independentes, sem mastoidite; 2) baso- e acro-petrites concorrentes, com mastoidite; 3) baso- e acro-petrites secundarias, resultantes de peri-labirintite supurada, após mastoidectomia (Lempert). Pode a petrite manifestar-se em osso pneumatico, sendo uma osteite, o que é o caso mais frequente, e em osso esponjoso ou mixto sendo uma osteomielite. A petrite, em rigor, é a inflamação do rochedo, quando o processo se acha restringido á medula da piramide, isto é, quando suas quatro faces ainda não foram atingidas. Quando de fato uma dessas é perfurada, não se trata mais de petrite pura, mas de petrite complicada, pois surgem os abcessos - sub-dural, retro- ou latero-faringeo, peri-sinusal, etc. Petrite é sómente o que os AA. chamam petrite fechada. O diagnostico apresenta tres fases: de invasão, de necrose intercelular e de exteriorização. O diagnostico na primeira fase é impossivel. Na segunda, quando muito pode ser feito um diagnostico de suposição. Firmar o diagnostico só é possivel na 3.ª fase, quando a petrite já está complicada. A dor ocular, em 129 casos indubitaveis de petrite, manifestou-se apenas em 37,2% dos casos. As dores orbitarias em 13,1%. A primeira e as segundas apareceram, portanto, em 50,7%. A dor temporoparieto-occipital foi observada em 54,6% dos casos. Não é, destarte, exacto que a dor oculo-orbitaria tenha maior significação que a craneana. Em 145 casos de petrite a paralisia do motor ocular externo foi verificada em 64,1%, sendo, pois, mais frequente do que a dor. Contudo, os AA. emprestam maior significação diagnostica a esta. Os sindromos - de Eagleton; de Ostmann-Moulonguet; de Ostmann-Moulonguet-Tato; de Gradenigo, de Kopetzky, I e II, de Eves, de Seydell, de Gradenigo - radiografia positiva - só tem valor diagnostico na terceira fase, quando não se trata mais petrite pura. O exame radiografica sendo embora o mais precioso auxiliar da clinica no diagnostico das petrites, deve ser encarado com a maxima reserva, pois qualquer congestão ossea é seguida de descalcificação. Em 200 temporais, isolados secos em condições, por conseguinte, que a clinica nunca poderá facultar, o exame radiografico não concordou com o anatomico. Isto define o valor real da radiografia nas petrites.
Comentarios: - O dr. Ribeiro dos Santos dividiu os seus Comentarios em 2 partes, uma quanto á forma, outra quanto á substancia. Quanto á forma: A nossa cultura medica se fundamenta na franceza. A ascendencia desta se reflete na nossa linguagem. Ainda agora o dr. Mangabeira empregou os termos borda e rochedo. Borda, tradução servil de bord, palavra que o francez tirou do alemão. Rochedo, galicismo rocha mais a desinencia edo (explicou o sentido exacto do termo rochedo). Temos em português a expressão "osso petroso". Do adjectivo substantivado petroso, de origem latina, formamos "petrosites". O mesmo fizeram os francezes. A palavra portuguesa não deve ser mais curta que a correspondente franceza (mostrou que isto é contrario ao genio da lingua). Ir buscar a origem no grego para formar "petrites" como procedeu o dr. Mangabeira, é recusar um facto da lingua: a origem latina de onde tiramos "petrosites". O dr. Mangabeira anda mal quando pretende separar a glossologia medica da lingua. Aquela é um ramo especializado desta como a oto-rino o é da medicina. Cortar as relações que ha entre a glossologia medica e a lingua é o mesmo que cortar as relações da oto-rino com a medicina. Ao contrario do que julga o dr. Mangabeira do ponto de vista literario todos os termos técnicos são considerados proprios. Quanto á substancia: Impossivel entender as petrosites sem conhecer a embriologia do osso temporal. Toda a parte da comunicação que dis respeito a celulas é inconsiste: 1) porque o dr. Mangabeira julga serem celulas todas as cavidades existentes na mastoide e no rochedo, não fazendo ele distincção entre celulas e cavidades areolares; depois porque estudou ossos secos quando para o estudo das celulas o material tem que ser fresco ou fixado. Ao contrario do dr. Mangabeira, não peço distincção entre osteite e osteomielite. Toda inflamação de osso é osteite. Se a osteite do rochedo de adulto difere da osteite do rochedo de criança não é porque naquele caso haja osteite e neste osteomielite, é porque o rochedo do adulto difere do rochedo da criança (mostrou as diferenças). Não dá valor á questão do tipos clinicos: é preciso interpretar cada caso concreto de per si. Não dá valor á questão de angulos: é preciso examinar - o craneo operatorio; quando não é possivel fazer uma Kopetzky-Almour tipico, fazer operação atipica. Entende que se abusa muito do diagnostico de petrosites. Faz uma rapida critica de alguns metodos operatorios mostrando a sua predileção para com o de Kopetzky-Almour.
Dr. Francisco Hartung: Diz Eagleton, que quando for mais comum na pratica Oto-rino-laringologica, o numero de meningites dá ponta diminuirá a sua mortalidade. Quanto ao criterio da purgação, tendo corrido 41 observações verificou que o aumento da purgação era mais ou menos constante mas assim mesmo em algumas delas estava ausente.
Dr. Mangabeira Albernaz - Agradeço muito penhorado as referências que o Dr. Hartung acaba de fazer ao meu trabalho.
Responderei ponto por ponto aos reparos do Dr. Ribeiro dos Santos.
Vejo que o colega confunde terminologia médica com filologia. Esta é uma ciência com bases sólidas e limites definidos; aquela é mera convenção. Se adotou a terminação ite para as inflamações, a terminação oma para os tumores, etc., isto foi feito exclusivamente por convênio, pois tais sufixos na realidade não significam o que designam em medicina. E' claro que a filologia rege em parte as terminologias técnicas, mas não ao ponto de, em português, uma palavra técnica não poder ser mais curta do que a equivalente francesa. Aliás, quando mostro que o certo é petrite, não é para o termo ser usado só em português, mas em todas as línguas, faladas, apenas se mudando a terminação de acordo com a índole de cada uma. Tenho uma cultura preponderantemente francesa e não me envergonho de nenhum modo de confessá-lo, como pensa o Dr. Ribeiro; pelo contrário, orgulho-me disso. Sou francês de coração e de espírito.
Diz o Dr. Ribeiro que borda é galicismo, vem do francês borde, oriundo do alemão. Na acepção empregada - borda do rochedo - o certo é borda com a e não bordo (com o). O Dr. Ribeiro está redondamente enganado quando me contesta. Se conhecesse o assunto, veria que Cândido de Figueiredo já se externou sobre ele recomendando borda, e o mesmo fazem Plácido Barbosa e Pedro Pinto. Com o sentido de beira, margem, é português vernáculo, pois, se Morais (2.ª edição) registra o vocábulo, ninguem mais lhe poderá contestar a legitimidade.
E onde o Sr. Ribeiro descobriu que borda e rochedo são galicismos? Duvido que tal tenha encontrado em qualquer dicionário de galicismos. Rochedo é penhasco, e toma a apofise óssea este nome porque tem semelhança com um rochedo. E tanto isso é verdade que, em todas as línguas, antigas e modernas, o osso tem nome equivalente.
Os gregos chamavam o rochedo de lithoeidès (litóide se aportuguezar-mos) de lithos, pedra, e eidos, forma. Os latinos usaram lapidosum e saxeum, termos que se encontram nos dicionários médicos do século XVIII, e que caíram no olvido. Em meu artigo "petrite e não petrosite" isso será convenientemente esmiuçado.
Acha o Sr. Ribeiro que eu fui buscar a origem de petrite no grego. E' a terminologia médica que usa o ite grego (itis, sufixo de adjetivos, é grego, e pede radical grego e substantivo) e que exige tal prática. A terminologia tem regras e não tenho culpa do Dr. Ribeiro desconhecê-las; mesmo depois de eu as ter lembrado.
Quanto à parte médica, não sei aonde quer chegar o Dr. Ribeiro. Acha o meu trabalho sem base porque o exame foi feito em ossos secos, quando, para o estudo das células, o material tem que ser fresco ou fixado. Se o Dr. Ribeiro não estivesse tão ansioso por procurar desmerecer o esforço alheio, teria ouvido: 1.°) que vários dos estudos por mim referidos foram feitos em ossos secos; 2.°) que Hagens estudou 25 temporais em secções anatômicas e 25 em cortes histológicos, e que os dados obtidos nas duas séries não concordaram entre si; 3.°) que Gordon Wilson é de opinião que o estudo histológico pode induzir a êrro, porque os cortes podem sofrer alterações nas manipulações preparatórias; 4.°) que os estudos feitos por vários autores em ossos macerados, e, por outros, microscopicamente, divergem tanto quanto os em ossos secos. De onde se conclue que nem o estudo histológico é infalível, quanto mais o estudo em ossos frescos ou fixados, como diz o Dr. Ribeiro. Negar, pois, valor às minhas estatísticas (aliás baseadas em material mais amplo do que a maioria dos trabalhos publicados, e que, aliás, não mereceram contestação) é o mesmo que negar valor á todas as outras até agora publicadas.
O Dr. Ribeiro não faz distinção entre osteíte e osteomielite. Não sou anátomo-patologista, nem o Dr. Ribeiro o é. Sigo, pois, Mayer, Haymann, Eagleton, Tobeck, as maiores autoridades em anatomia patológica das petrites, os quais admitem a distinção entre os dois processos.
Para o Dr. Ribeiro não tem importância o tipo clínico. Aínda aí a opinião, é de um especialista que está muito longe de poder dar opinião sobre o assunto, pois que lhe falta o essencial: a experiência.
Quanto à questão do ângulo, não há saída possível. Almour declara peremptóriamente que o ângulo eixo do rochedo-escama é o reparo básica de seu método operátorio. Provo que êste ângulo é em extremo variável e que, por conseguinte, não pode merecer fé para processos cirúrgicos. O Dr. Ribeiro não dá valor ao ângulo. Se não dá valor ao ângulo, contesta ipso-facto o valor do reparo básico de Almour, porque êste dá valor absoluto a tal ponto.
Labora ainda em êrro o Dr. Ribeiro quando declara dar preferência, nas petrites, ao método de Almour (e não de Kopetzky-Almour, como diz) Não é possível, nas petrites, dar-se preferência a êste ou àquele método. Cada um tem indicações bem especificadas e, portanto, conforme o caso, temos que recorrer a êste ou àquele método. O de Almour é bom, mas tem de ser sua técnica descrita com mais segurança. O próprio Dr. Ribeiro confessa que lhe serve de guia o facial, o que já é uma confissão implícita de que o que eu disse é real: o eixo do conduto, reparo básica de Almour, não merece confiança.
UM CASO DE PARALISIA TRAUMATICA DO FACIAL -Dr. Rubens de Brito.
O A. relatou sua observação e por onde se póde excluir a hipotese de secção do nervo ou a permanencia de um sequestro, osseo. O paciente que sofreu um tombo, recebeu quatro aplicações de radioterapia e curou-se completamente.
Comentarios: - Dr. Ribeiro dos Santos: Felicito o A. por ter exposto a sua comunicação de um modo tão completo e tão sintetico.
HEMORRAGIA NA RESECÇÃO SUB-MUCOSA DO SEPTO NASAL - Dr. F. Hartung.
Referiu que tendo um total de 900 septos operados aproximadamente pela 1.ª vez no caso em apreço registrou-se uma hemorragia, não tendo tocado nos cornetos. Abordou a causa da hemorragia, formulando varias hipoteses, mas tendo-as rebatidas, permanecendo apenas aquela de uma modificação da circulação de retorno.
Comentarios: Dr. Homero Cordeiro: Perguntou si não poderia tratar de uma hemorragia vicariante, menstrual.
Dr. Rubens de Brito: Considerou de grande importancia se atender: sempre com a maxima presteza um paciente com hemorragia, pois no caso, do A. uma maior demora teria sido fatal.
Em seguida foi encerrada a reunião.
Reunião de 17 de Agosto de 1937
Presidida pelo dr. Francisco Hartung, secretariada pelos drs. Perella (ad hoc) e Ribeiro dos Santos, realizou-se no dia 17 de agosto de 1937 a Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina.
No expediente o sr. presidente trouxe ao conhecimento da casa a escolha dos temas que concorrerão ao premio "Honorio Libero". De acordo com o seu programa de intercambio cientifico referiu que se ouviria na reunião de hoje um trabalho de autoria do prof. Vasconcellos, sentindo-se a Secção honrada com a sua presença.
O dr. Mario Ottoni de Rezende deseja saber si o premio é dado á todas as secções ou si é um premio unico, pois neste ultimo caso não vê vantagem que a secção concorra uma vez que serão apresentados os mais variados temas.
O dr. Hartung diz que não estando em suas mãos o regulamento que estabelece o substratum cientifico, promete informar para logo o seu pedido.
TUMORES MIXTOS DA PAROTIDA. TÉCNICA DA PAROTIDECTOMIA COM EXTIRPAÇÃO DO GANGLIO CERVICAL SUPERIOR PARA CORRECÇÃO DOS FENOMENOS OCULO-PALPEBRAIS (Apresentação do doente) - Prof. dr. E. Vasconcellos.
Abordou a sintomatologia da paralisia facial, tendo-lhe interessado principalmente o lagoftalmus. Propõe no caso de tumores mixtos da parotida, extirpação, e correcção do lagoftalmus, pelo lacto do nervo atravessar a glandula. Estabelecida a paralisia facial, pode-se corrigir o lagoftalmus, pela extirpação do 1.° ganglio cervical superior pois a musculatura se restabelece cessando
a deformação hemi-facial, além dos sintomas oculo-palpebrais. Abordou a esquematisação do neuronio simpatico, segundo os estudos mais recentes de Bottar. Abordou tambem a extirpação do ganglio cervical inferior e justificou o porque das vantagens de se extirpar o ganglio cervical superior, com argumentos anatomicos, e corroborados pela fisiologia e a clinica. O A. terminou sua exposição, apresentando diapositivos da operação que propoz, para reconstituir a musculatura, e corrigir a lagoftalmus e os fenomenos palpebro-oculares e a incisão proposta.
Comentarios: - Dr. Ribeiro dos Santos: O A. veiu nos dizer que esse assunto está no terreno da oto-rino-laringologia, isto é, que a cirurgia da cabeça e do pescoço pertence á nossa especialidade. Deseja lembrar a opinião de um autor, dizendo que a resecção do ganglio superior traz resultados transitorios ao passo que a do inferior é de resultados mais definitivos, comparando a resecção do ganglio estrelado a uma simpatectomia peri-arterial. Lenchi tambem tem feito a extirpação num só bloco dos ganglios da parotida, mas a associação do prof. Vasconcellos durante a operação de parotida com resecção do ganglio superior é muito feliz, pois além de dar um campo amplo caso não dê resultados, ainda resta apelar para o ganglio inferior.
Dr. Maria Ottoni de Rezende: O A. sempre que tem apresentado um trabalho, exgota o assunto em todas as suas minucias, e da técnica apresentada, salienta-se ser num só tempo, mas o que tem de mais importante é a extirpação do parotida, pois as correcções poderão ser melhoradas com outra técnica mais aperfeiçoada. Dos resultados operatorios, um caso é pouco, mas o que conseguiu já é muito.
Dr. Pedro Falcão. Referiu o A. que devia o cirurgião ter muito cuidado ao extirpar o ganglio cervical superior não confundi-la com o ganglio do vago, pois diz não se observaria uma bradicardia. Ficou então em duvida si nesse caso não se processaria uma taquicardia.
Dr. Hartung: De parabens está a Secção pela surpreendente exposição, que nos proporcionou o A.
Prof. Vasconcellos: Refere que foi ao dr. Ribeiro dos Santos que indicou a técnica de extirpação do ganglio estrelado, mas tendo estudado mais a questão, e pela exposição de Terna, ficou em duvida si deveriamos intervir no ganglio inferior, isso por razões de ordem anatomica, funcional, obrigaram-no a preferir o superior. Ao dr. Falcão deve dizer que no momento da secção e que se produz uma excitação de modo a produzir queda do pulso para 40 minutos, dando-se a morte em diastole, mas isso é momentaneo pois logo o fenomeno 2.° é de taquicardia, caso o organismo resista ao choque da secção.
DOIS CASOS DE LARINGECTOMIA - Dr. Pedro Falcão.
Referiu ser minguadissima a bibliografia da laringectomnia em nosso meio e depois de detalhar aquela de que tem conhecimento, pretende acrescentar a esse acervo as suas intervenções. Relatou as observações dos mesmos, os exames histo-patologicos, as intervenções operatorias, que deram resultados satisfatorios. Exibiu diapositivos documentando seus dois casos. Para auxiliar o tratamento local da neo-plasia tem empregado o mesotorio intravenoso.
Comentarios: - Dr. Plinio Barreto: Referiu que a radiografia da laringe é de um valor extaordinario na localisação e extensão da neo-plasia e que tambem pela traqueoscopia se poderia saber da maior extensão do tumor.
Dr. Gabriel Porto: Pensa que cirurgia deva constituir uma arma eficiente na luta contra o cancer, a radiumterapia tem dado ótimos resultados na mão de Coutard, mas o seu custo o que já foi ventilado nesta secção orça numa média de 4:000$000, factor esse que é proibitivo para uma parte dos doentes portadores de cancer no laringe. A laringectomia total, é uma operação tambem muito boa, mas bastante mutilante e com o progresso da medicina forçosamente será posta de lado. Referiu que em seus casos praticou a técnica de Perrier, assim como leu na "Revue de Laryngologie" num artigo do prof. Portmann a pratica da laringectomia total em 3 tempos: traqueotomia, faringectomia e faringoplastia, não se registrando choque operatório.
Dr. Hartung: Ha cerca de um ano e meio ouviu de um especialista notavel, o Prof. Ruttin dizer que, em Vienna, quasi não se operava mais o cancer do laringe, tal o progresso da radioterapia, segundo a técnica de Coutard. Felicita o autor pelos resultados alcançados, convidando-o a trazer para a Secção novas contribuições.
Dr. Falcão: Referiu que não é contraio á radioterapia, achando mesmo que deva ser aplicado, antes da operação, ou mesmo depois, mas isso realisado por mãos habeis, com uma técnica padronizada. Terminou referindo que se tem servido da radiografia do laringe, o que foi feito nesses dois casos, assim como a laringoscopia, mas que cançava facilmente os pacientes.
Nada mais havendo a tratar foi encerrada a reunião.
(1) Trabalho publicado na Revista Oto-Laringologica de S. Paulo - Vol. V - Julho - Agosto 1937 - N.o 4 - Pag. 323.
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