Por ocasião da Segunda Semana Oto-rino-laringologica de S. Paulo, apresentou Ermiro de Lima uma técnica sistematizada para o tratamento das pansinusites crônicas pela via transmaxilar, processo que começa a estudar em 1930 e cujos estudos completara em 1933.

Pela exposição feita em plenário e pelas indicações mais permenorizadas que me foram gentilmente ministradas pelo autor, pareceu-me tratar-se de um método que iria certamente alterar a cirurgia clássica dos seios da face, sobretudo a do etmóide e do frontal, verdadeiro tabu para nós especialistas, seja qual fôr a técnica de que tenhamos de lançar mão. De passagem pelo Rio, solicitei de Ermiro de Lima uma demonstração em cadáver do seu método operatório. Esta prova veio coroar o meu entusiasmo pelo processo. Esvaziados o seio maxilar, o etmóide, o seio esfenoidal, e largamente aberto o frontal, foi o crânio serrado ao meio, podendo eu verificar que, na fossa nasal, isto é, na parede lateral externa, não havia o menor vestígio da ampla intervenção realizada. Data de então o início de meus estudos acêrca da operação de Ermiro de Lima, embora já em fins de agosto tivesse em alguns casos feito a abertura do etmóide pelo seio maxilar.

Como é notório, o acesso às células do etmóide, aos seios frontal e esfenoidal pode ser conseguido por várias vias. Cada via comporta, por sua vez, vários métodos diferentes, embora concorram todos para a obtenção de um mesmo fim, que é a cura do processo inflamatório. Não se deve, pois, confundir a via transmaxilar com o método, o processo ou a operação de Ermiro de Lima. Esta não é mais do que uma técnica especial de ataque às regiões supra-referidas, que utiliza, como muitas a via transmaxilar.

Para tornar evidente a originalidade da operação de Ermiro de Lima temos naturalmente de fazer um estudo crítico dos vários métodos, a ela anteriores, que procuram atingir as células do etmóide e os seios esfenoidal e frontal através do seio maxilar. Para não alongar demais este trabalho, lembrarei, em curto histórico, o que se publicou até agora acêrca do assunto.

O primeiro a utilizar a via transmaxilar para o acesso, tão sómente ao etmóide e ao seio esfenoidal, foi Jansen. Seu trabalho foi dado à estampa em 1894, e apresentado ao Congresso de Moscou de 1897.

Em 1898, Goris expunha, por sua vez, uma técnica de acesso ao pavimento médio do nariz pela decorticação da face. No ano seguinte (1899), Laurent apresenta à Sociedade Belga de Otologia um processo que consiste em drenar as células do etmóide através do seio maxilar.

Neste mesmo ano, Winckler comunica ao Congresso da Sociedade de Laringologistas da Alemanha do Sul um trabalho em que propunha mais ou menos o mesmo que propusera Jansen, motivo pelo qual Hajek, em seu tratado, junta os dois nomes. Em certo caso, teve Luc, em 1900, oportunidade de realizar o esvaziamento do seio esfenoidal pela via maxilar, mostrando-se entusiasmado com os resultados que obtivera.

Furet, em 1901, publicou uma técnica de acesso ao seio esfenoidal pelo seio maxilar, processo em que o etmóide não era atingido.

Ante êsses estudos, Sieur e Jacob expõem, em 1901, a orientação que lhes parece dever ser seguida na intervenção através do antro.

Cai, então, no olvido a via em apreço. Só em 1926, Horgan chama de-novo a atenção sobre ela.
Em 1929 Turnbull apresenta uma técnica simplificada, que já vinha usando havia anos. Publica Futch, em 1936, cem casos operados com êxito por meio dêste processo.

Ainda em 1929, propõe Lautenschläger o emprêgo de sua operação para a ozena no tratamento das lesões da órbita, esvaziando-se o etmóide. Hicguet, discutindo o relatório de Bouchet e Leroux apresentado ao Congresso da Sociedade de Oto-rino-laringología de 1932, declara que usa sistematicamente a abertura do etmóide por meio da operação de Lautenschläger.

Pietrantoni, em estudo publicado em 1935, aconselha também a via transmaxilar, descrevendo a técnica empregada.

E' interessante conhecer as opiniões relativas a estas intervenções.

Hajek, reportando-se à operação de Jansen, critica-a dizendo textualmente: "A hemóstase, que se torna freqüentemente necessária, é difícil e demorada, devendo ser feita por tamponamento prolongado. O método requer tambem exercícios repeti dos no cadáver.

Em outra parte de sua obra, diz ainda o mesmo autor, de referência aos métodos de Jansen e de Winckler: "O método deixa a desejar quanto à clareza; além disso as células anteriores do infundíbulo ficam completamente fora de alcance".

Relatando a técnica de Laurent, Sieur e Jacob acham que "a extensão das relações entre etmóide e seio maxilar é tão pequena, que se corre o risco de penetrar na órbita ou na fossa nasal".

Luc, diante dos resultados colhidos no caso que teve ensejo de operar, concluiu dever ser o método justamente considerado como o de eleição, nos empiemas associados dos seios esfenoidal e maxilar. Não lhe pareceu mesmo absurdo emprega-lo quando a fossa nasal fosse muito estreita para permitir atingir-se o seio esfenoidal, mesmo que o seio maxilar não estivesse comprometido.

De referência à operação de Furet, assim se externam Sieur e Jacob: "A operação só poderia ser um processo de necessidade e a que só se deveria recorrer em caso de falhar a via nasal, tal a destruição considerável que dela resulta".

Ainda Sieur e Jacob, após descreverem o como deve ser efetuada a intervenção por via transmaxilar, comentam a sua valia com as seguintes palavras: "Se não se tiver certeza da existência de prolongamento palatino (do seio esfenoidal), é melhor forçar-se a parede superior ou orbitária do ângulo postero-superior do seio, por meio de uma cureta. Penetra-se, destarte, nas células posteriores do etmóide, e por elas se chega ao seio esfenoidal. Êste ultimo processo é muito mais seguro, e apresenta, sôbre o precedente, a vantagem de poder ser levado a efeito em todos os indivíduos, em vista da constância das relações entre as células do etmóide e o seio maxilar. E', pois, a êle que devemos recorrer em casos de empiema etmóido-esfenomaxilar".

Hicguet, discutindo o relatorio de Bouchet e Leroux, assevera que, pela abertura da parede anterior do seio maxilar, pode-se esvaziar da maneira mais fácil possível (le plus facilernent du monde) todo o etmoide e mesmo atingir-se o seio esfenoidal, respeintando-se a concha média, processo que usa sistematicamente.

Por sua vez, Pietrantoni acha que "a intervenção por via maxilar apresenta, não só a vantagem apreciável de respeitar a concha média (se não mostrar alterações degenerativas), como a de respeitar o mais possível a estrutura anatômica normal e funcional da cavidade do nariz.

Deduz-se do resumo histórico, a existência de várias técnicas para o ataque às cavidades craneo-faciais pela via transmaxilar. Para estuda-las em rápida análise, poderemos dividi-las em cinco grupos: 1 ) processos que eliminam toda a parede nasal do seio, do soalho à concha superior, com ressecção das conchas inferior e média; 2) processos que eliminam a parede nasal, do soalho à concha superior, só na parte central, conservando as conchas inferior e média; 3) processos que eliminam quási toda a parede nasal, ressecando parte das conchas inferior e média; 4) processos que eliminam a parede nasal só no meato inferior; 5) processos que eliminam a parede nasal no ângulo superior (só a parede óssea) e na parte anterior do meato inferior.

No primeiro grupo incluem-se os métodos de Jansen, Winckler e talvez o de Goris.

Ao segundo pertencem as técnicas de Turnbull, de Pietrantoni.

A técnica de Luc enquadra-se no terceiro.

No quarto grupo temos a operação de Furet, que viza apenas o seio esfenoidal, poupando as células do etmóide.

Por fim, quinto grupo, pertencem as operações de Sieur e Jacob, de Lautenschläger, de Ermiro de Lima, e talvez a de Laurent. A operação dêste autor é a mesma de Sieur e Jacob, apenas êstes procuram sistematizar a técnica; é, pelo menos, o que se deduz da leitura da afamada monografia dêstes autores. A operação de Horgan pode ser colocada nêste grupo. Ela só difere da de Sieur e Jacob no seguinte: Horgan resseca tôda a parede nasal do meato inferior, enquanto Sieur è Jacob só o fazem na parte anterior.

A operação de Sieur e Jacob não se refere ao seio frontal, e não tem mesmo por capital finalidade a exenteração do etmóide, sendo seu intuito atingir o seio esfenoidal através das células etmoidais. Ela difere, pois, e muito, da operação de Ermiro de Lima, que tem por base o esvaziamento completo do etmóide e a drenagem larga dos seios esfenoidal e frontal.

A operação de Lautenschläger é a mesma que êste autor recomendou para a ozena. Convem lembrar que a técnica atual não é a primitiva. Faz-se a trepanação da parede anterior que é retirada in totum. Desloca-se a seguir a parte posterior da parede nasal do seio, com o cabo do martelo, fazendo-se ponto de apoio no apófise malar. As vezes êste deslocamento deve atingir até o septo. Rompe-se, destarte, o etmóide, que é esvaziado. Pode-se assim atingir o seio esfenoidal e até a hipófise. Como se vê, o processo difere imenso do de Ermiro de Lima.





Devo salientar que Sieur e Jacob fazem menção a uma técnica de Bardenhauer; Turnbull à de Boenninghaus e à de Berens. Boenninghaus redigiu no Tratado de Katz, Blumenfeld
e Preysing o capítulo referente à cirurgia dos seios da face mas não menciona nenhuma técnica transmaxilar de sua autoria. Como Turnbull, estudando a via transmaxilar, faz referência aos métodos de Mosher e de Sewall, que não utilizam tal via, não sei se de-facto existe um método de Berens. Este autor publicou em 1905 um estudo crítico sôbre a cirurgia dos seios, trabalho que, aliás, não pude encontrar. Nada pude igualmente achar referente ao método de Bardenhauer, citado por Sieur e Jacob.

Do que se acaba de ler, chega-se às seguintes conclusões: 1.°) Salvo omissão, ha doze técnicas para chegar-se às células do etmóide ou ao seios esfenoidal e frontal, ou aos três elementos, pela via do seio maxilar; 2.°) O processo de Ermiro de Lima constitue técnica à parte, ainda não descrita.

A operação de que me ocupo tem por base o acesso ao etmóide. E' uma etmoidectomia sub-mucosa e aí está a razão principal de seu valor. Sendo submucosa, não sangra ou sangra muito pouco; sendo submucosa, evita aquelas cavernas e furnas, que infelizmente todos os outros métodos de esvaziamento de etmóide produzem, cavernas que, na mór parte dos casos, vão ser a causa da formação de crostas.

O processo é por excelência um método anatômico. O etmóide é o ponto de convergência das cavidades paranasais; é a encruzilhada em que todas elas se encontram. E' claro que a cirurgia da região devia atingir, em primeiro lugar, êste ponto. E foi o que se fez até hoje, mas à custa do sacrifício, de verdadeira devastação, de partes nobres: as conchas e a pituitária em geral. A operação ora proposta, poupando êstes elementos e se efetuando por baixo da mucosa, não é mais do que permitase-me a expressão - um verdadeiro ovo de Colombo.

A técnica não oferece nenhuma dificuldade ao especialista, estando sub-entendido que o especialista conhece a anatomia da região com a maior minúcia.

Antes de estudar a técnica, devo dizer que a anestesia é a mesma usada na operação de Caldwell-Luc. Uso a infiltração em pé de galinha do Prof. Marinho, recorrendo, como anestésico,
à novocaina a 0 gr. 50 % com sulfato de potássio. Duas mechas de gaze, embebidas em neotutocaina a 2 %, são insinuadas, uma no meato inferior e outra no médio. No decorrer da intervenção, no momento em que, pela abertura da parede nasal do seio, se põe o etmóide a descoberto, introduzo na brecha operatória pequenas mechas de gaze umedecida no mesmo analgésico em título idêntico ao acima citado, acrescido de adrenalina.

A técnica operatória pode ser esquematizada como segue.

1.° tempo - Trepanação da parede anterior do seio no ponto clássico, após incisão no fundo de saco gengiva-geral superior, seguida de descolamento. Aumento da perfuração para dentro e para cima, em plena apófise ascendente do maxilar superior, evitando-se lesar o buraco sub-orbitário com os elementos a que dá passagem. Esvaziamento do seio, por descolamento da mucosa e extirpação da mor parte do revestimento antral.

2.° tempo - Localização do óstio. Se a parede nasal do seio fôr convexa, trepanação cuidadosa, sem lesar a mucosa, até deixar o óstio bem à vista.

3.° tempo - Abertura do etmóide. Com uma pinça de Struycken seciona-se a parede nasal, a partir do lábio posterior do óstio maxilar, chegando-se ao ângulo pôstero-interno do seio. Toma-se a seguir de uma pinça de Grünwald e abre-se a parede nasal, do lábia anterior do óstio até o ângulo ântero-interno. Temos assim uma brecha horizontal, que abre o etmóide até as células do agger-nasi.

4.° tempo - Alargamento prudente desta brecha com um intuito capital, uma das bases do método: expor o ângulo diedro formado pela parede superior ou orbitária do seio com o osso plano ou lâmina papirácea, limite externo do etmóide. Esvaziamento meticuloso do etmóide, tanto para trás como para diante, por meio de curetas de Sébileau.

5.° tempo - Exploração do teto do etmóide. O osso é delgado, mas vítreo, muito resistente, de sorte que a possibilidade de abrir-se a cavidade craniana é, em geral, quasi hipotética. Localizar - e eis o segundo elemento básico do processo - o ângulo formado pelo encontro da lâmina horizontal ou teto do etmóide com a parede interna da órbita.

6.° tempo - Localizado o ângulo, procurar-lhe o extremo posterior e perfurar a cureta o osso, no sentido posterior, com muito cuidado. Cai-se no seio esfenoidal, que é esvaziado de: acordo com o estado em que se achar.

7.° tempo - Procurar o extremo anterior do ângulo tecto parede orbitário, e perfura-lo. Caí-se no seio frontal. Retirar toda a parte etmoidal do soalho do seio. Verificar com um espelho rinoscópico se a abertura está ampla e não oferece pontos de retenção.

8.° tempo - Limpeza cuidadosa da ferida operatória e abertura do meato inferior (dois terços anteriores), como na operação de Caldwell-Luc.

Não há necessidade nem de tamponamento, nem de sutura.

A quantidade de sangue é via-de-regra muito reduzida. Nos doentes excepcionais em que a perda do sangue dificulta os tempos operatórios do etmóide, colocam-se na brecha óssea pequenas mechas de gaze embebidas em neotutocaina,adrenalina. No fim de segundos a pequena hemorragia cessa e pode se continuar a intervenção.

O esvaziamento do etmóide é feito, para o lado interno com muita prudência, afim de não ser perfurada a mucosa de revestimento das conchas e dos meatos. A operação tem que ser sub-mucosa.

A curetagem para diante é feita com prudencia. Com o dedo na vertente nasal (zona da apófise ascendente), percebe-se a curetagem das células do infundíbulo.

A operação de Ermiro de Lima tem, como todo método cirúrgico, suas indicações. E' claro que em caso de tumor, de osteomielite, de mucocele do seio frontal, não devemos empregar êste processo. E' intuitivo que não é possível, por meio dêle, fazer-se um esvaziamento, na verdadeira acepção do termo, do seio frontal. Como sabemos, a parede inferior ou soalho do seio compõe-se de três segmentos: o mais externo, o orbitário; o etmoidal; e o interno ou nasal. Este mesmo segmento nasal pertence tonto ao frontal, pela sua parte anterior, como ao etmóide, pela posterior. Pelo segmento etmoidal é que se fazia e ainda se faz o cateterismo do seio frontal. Estas relações estreitas entre os dois elementos provam que, uma vez esvaziado
totalmente o etmóide, o seio frontal fica uma cavidade largamente aberta para baixo. São palavras de uma autoridade na matéria, Skillern as seguintes: "No osso frontal desarticulado, o seio frontal aparece simplesmente como uma cavidade dividida por um septo. O etmóide obtura estas aberturas por baixo, formando, destarte, o soalho do seio frontal".

Nenhum método permite, por conseguinte, drenagem mais perfeita do seio frontal, do que o em estudo.

A posição do doente pode variar. Hajek declara que, para a operação de Jansen, a posição de Rose (cabeça pendente) é muito favorável. Opero o doente quási deitado, e com a cabeça flectida para diante. Para os tempos etmoidal, esfenoidal e frontal, sento-me e deixo a cabeça do doente voltada para o lado que está sendo operado, e um tanto flectida para baixo.

Dois são os inconvenientes reais da operação. Primeiro: a lesão de ramos da esfeno-palatina: Isto só acontece se fizermos muito baixa a curetagem, no sentido posterior. No caso, porém, em que um ramo arterial venha a ser lesado, basta fazer-se tamponamento compressivo por 24 ou 48 horas, para cessar a hemorragia.

Segundo: a perfuração da cavidade craniana. Se seguirmos os reparos capitais da operação, ou se estivermos bem premunidos de radiografias elucidativas, isto não acontecerá. Por isso, opero sempre sob a garantia de três rádios: uma em posição nariz-testa, uma em posição de perfil (látero-lateral), e uma em posição mento-vértice-chapa, de Hirtz. Devo declarar que, certa feita, ainda não muito habituado com o método e possuindo do doente apenas uma rádio em posição anterior, tive a pouca sorte de abrir a cavidade craniana. Experimentando a parede posterior da lesão operatória, forcei discreta e cuidadosamente a taboa óssea. Fendeu-se esta, e, pela pequena fissura, começou a sair um líquido transparente, água de rocha, que se eliminava interruptamente, como de acôrdo com os batimentos cardíacos. Fácil é de prever a angústia do operador durante as 48-72 horas que se seguiram à intervenção. O paciente foi, logo depois dela terminada, internado na Beneficência Portuguêsa, recebendo imediatamente uma injeção de vacina antipiogênica polivalente. Curou-se sem nenhum contratempo. Hunt comunicou um caso em que, realizando uma etmoidectomia pela via nasal, perfurou com a cureta o tecto do etmóide. Abriu imediatamente o seio frontal., ressecou a parede interna do mesmo, e dispoz um tampão de gaze entre a duramater e a perfuração. O tampão foi retirado sete dias depois, após reabertura da incisão operatória. Como se vê pelo meu caso, não há necessidade de medidas tão drásticas, como as de Hunt, quando o acidente acontece.

Em dois dos doentes operados por Futch pelo método de Turnbull, houve corrimento de liquor durante quatro dias, mas a cura se processou sem dificuldade. Embora o autor não explique a causa do acidente, ela é fácil de compreender.

Fatos idênticos têm sido observados na cirurgia do ouvido. Moulonguet e Pierre, no curso de uma curetagem da ponta do rochedo, viram aparecer um corrimento de liquor que durou dois dias. Lemaitre e Lemoine, no terceiro curativo de um abcesso extradural peri-apicilar operado pela via têmporo-subdural, provocaram saída abundante de líquido céfalo-raqueano. Em ambos os casos a cura se verificou sem contratempo.

Êste inconveniente não parece, pois, ter grande importância, mas, a meu ver, ainda assim, pode fácil e perfeitamente ser evitado.

Pode-se ainda perfurar a lâmina papirácea, abrindo-se a órbita e até lesar o nervo óptico, pois que êste pode apresentar relações íntimas com a parede de uma célula etmoidal posterior (Pietrantoni). Na operação de Ermiro de Lima isso dificilmente poderá acontecer, porque a própria orientação da técnica não o permite. No caso, aliás, de se perfurar, por manobra intempestiva, a lâmina, o periósteo da órbita oferece bôa proteção ao conteúdo da cavidade.

Orça em dezoito o número de operações de Ermiro de Lima por mim efetuadas. Em quatro casos (dois doentes de um lado, e um de ambos) a intervenção atingiu o seio maxilar, o etmóide, os seios esfenoidal e frontal. Em dois casos a operação vizou o seio maxilar, o etmóide e o seio frontal. Em nove casos (três doentes de um lado, e três de ambos os lados) a intervenção cifrou-se ao seio maxilar e ao etmóide. E, por fim, em três casos, limitei-me a operar o seio maxilar e a exenterar o etmóide posterior. Em dois dos casos de abertura do seio frontal, ao ser perfurado o soalho do seio, o pus desceu pela cureta e pelo orifício, em quantidade abundante.

Em todos os casos os pacientes estão clinicamente curados. Não há tempo por enquanto para se falar em cura definitiva. Mas o meu fito não é êsse. E' apenas salientar as vantagens,
a segurança, a elegância, e sobretudo a facilidade da operação de Ermiro de Lima. Reconheço que ela exige um conhecimento perfeito, seguro, da anatomia do etmóide, mas toda e qualquer cirurgia está, acima de tudo, sob a dependência dos conhecimentos anatômicos do operador.

Estou firmemente convencido de que a via transmaxilar e, sobretudo a operação de Ermiro de Lima, realiza o ideal na cirurgia dos seios da face. Para prová-lo direi apenas aos rinologistas patrícios: experimentem-na. Como sucedeu comigo, duvido que por ela não se entusiasmem.

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RÉSUMÉ

Dr. Paulo Mangabeira-Albernaz.

L'opération d'Ermiro de Lima (étmoïdectomie transmaxillaire sous-muqueuse).

On connait douze téchnique pour l'évidement de l'ethmoide et des sinus sphénoïdaux par la voie du sinus maxillaire. On peut les classifier en cinq groupes:

1.º - les procédés ou la paroi nasale est complètement réséquée, avec les cornets inférieur et moyen (téchniques de Jansen, Winckler, Goris).

2.º - les procédés ou la paroi nasale est réséquée seulement dans sa partie centrale, les cornets en restant conservés (téchniques de Turnbull, de Pietrantoni).

3.º - les procédés dans lesquels la paroi nasale est presque complètement eliminée, avec réséction d'une partie des cornets (téchnique de Luc).

4.º - les procédés dans lesquels la paroi nasale est réséquée seulement dans le méat inférieur (téchnique de Furet, destinée seulement aux sinus sphénoïdaux).

5.º - les procédés ou la paroi nasale est réséquée seulement dans l'angle supérieur (la paroi osseuse seule), et dans la partite antérieure du méat inférieur (téchniques de Sieur et Jacob, Lautenschlëger, Ermiro de Lima).

L'opération de cet auteur est une etmoïdectomie sousmuqueuse, et nous avons dans ce fait toute se valeur. En restant sous muqueuse, sous la muqueuse nasale, elle ne saigne presque pas; elle empéche la formation d'excavations (causées malheureusement par tous les autres procédés) qui sont la cause de la formation de croutes.

L'opération d'Ermiro de Lima est un procédé rigoureusement anatomique. On trépane le sinus maxillaire dans paroi antérieure, en faisant une ouverture piriforme, dont la partie effilée reste en haut, en dedans de l'orifice sous-orbitaire. Avec une pince de Struycken, on résèque la paroi osseuse du bord postérieur de l'ostium jusqu'à l'angle postéro-interne du sinus, et, au moyen d'une pince de Citelli ou de Kerrison, on fait nue brèche à partir du bord antérieur de l'ostium jusqu'en avant. L'ouverture obtenue fait communiquer le sinus maxillaire avec lethmoïde, et sert à donner passage aux curetes de Sebileau. On peut évider complètement l'ethmoïde, mëme les cellules de l'agger.

L'évidement est fait en prenant deux points de repère principaux: l.° l'angle formé par la membrane papyracée avec la paroi inférieure de l'orbite (c'est l'angle supero- postéro-interne du sinus maxillaire); 2.° l'angle formé par le toit de l'ethmoïde avec la lame papyracée. La zone dangereuse (lamina cribrosa) reste en dehors du champ opératoire, dont la limite interne est le cornet moyen, que l'on conserve. L'extremité antérieure de ce deuxième angle amène au sinus frontal; l'extremité postérieure, au sinus sphénoïdal. Au besoin on peut les ouvrir amplement après l'évidement de l'ethmoïde, ce qui permet un excellent drainage et une bonne aération.

L'A. a employé le méthode chez l8 malades et se montre plein d'enthousiasme pour la facilité, la sureté, l'élégance de la méthode, comme aussi pour les résultats obtenus.

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(1) Comunicação feita á Secção de Oto-rino-laringologia da Associação Paulista de Medicina e á Reunião da Sociedade Rio-pretense de Oto-rino-laringologia.
(2) Oto-rino-laringologista do Hospital da Santa Casa e da Clinica Stevenson, Campinas.