Sobre o autor - DOCENTE LIVRE DA CADEIRA DE CLINICA OTORRINOLARINGOLÓGICA DA FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PARANÁ
Os cistos do seio apesar de se apresentarem como massas tumorais, não o são em nenhum sentido da palavra, mas por conveniência são estudados junto com os tumores por certos anátomopatologistas.
Neste pequeno estudo incluímos somente os cistos que resultam de atividade própria de uma ou mais glândulas mucosas, chamados cistos de retenção ou secretantes, onde são estudados tambem os cistos solitários do seio maxilar de (Schwob-Baldenweck). Os não secretantes chamados pseudo-cistos resultam de processos inflamatórios ou alérgicos.
No dizer de Eggston e Wolff o "cisto é uma glândula ou dueto dilatado, geralmente resultando da obstrução do dueto e do acúmulo das secreções glandulares associadas ao dueto. Ambos, o dueto e a glândula podem tornar-se dilatados e deformados. Num cisto verdadeiro tal cavidade é geralmente forrada com um epitélio."
Para os mesmos autores, na mucosa nasal ha contudo espaços císticos intersticiais que resultam de distúrbios circulatórios, associados em grande escala ao edema e que na sua evolução produzem cistos intersticiais.
Sintomas e diagnóstico: antigamente a frequência do aparecimento dos cistos era mais rara, mas atualmente com pedidos de rotina de radiografias dos sinus para-nasais, os mesmos tornam-se mais evidentes. Assim Wright encontrou 5% de sacos císticos ou polipos antrais num grupo de 1.683 radiografias em candidatos às forças aéreas. "Tunis em 100 autópsias feitas logo após a morte constatou 13% de cistos de retenção" (Schwob-Baldenweck).
Os sintomas mais comuns dos cistos localizados nos seios maxilares, variam de acordo com seu tamanho e localização. Os pequenos não traduzem nenhum sintoma subjetivo ou objetivo que possa alertar o portador ou o clínico.
Com o desenvolvimento lento desses pequenos cistos aparecem os sinais de sensação de desconforto e peso numa das faces; para Tieffenberg o primeiro sintoma é a cefaléia e logo a obstrução nasal quase sempre unilateral. A sintomatologia é pouco característica e mal delineada e como bem diz Van-Alyea os cistos comumente são assintomáticos.
Uma manifestação tardia e que pode nos alertar da presença de um cisto é a sua ruptura e consequente drenagem para a fossa nasal, sendo duvidoso se este cisto pode tornar a encher-se com líquido. (Van-Alyea).
As dores sobrevem quando a massa cística é volumosa e comprime o plexo alveolar que como sabemos está em relação com o assoalho do seio, do mesmo modo os filetes dentários anteriores e posteriores podem ser atingidos e desta forma determinar algias à distância, como nevralgias do Trigêmio confirmadas pelos casos citados por Alfredo Cordero e Ricardo Négri. Estes mesmos autores tiveram a oportunidade de comprovar seis casos de lesões ulcerosas da córnea, sendo que 4 beneficiaram-se com a retirada dos cistos, 1 curado após amigdaléctomia e do outro não tiveram mais notícias.
A diafanoscopia não mostra nenhum sinal evidente pois os cistos deixam-se atravessar pela luz em virtude de serem as paredes da mucosa pouco espessas e o líquido interior ser claro e pouco denso. A punção diameática ao dar vasão ao líquido pode nos induzir à um diagnóstico de probabilidade, é bem verdade que deve ser aliado ao estudo radiológico das cavidades antrais, pois por êle notamos a variedade de volume e da regularidade das sombras sinusais.
A radiografia de contraste é de real valor nestes casos, ela afasta a possibilidade de que haja alem do cisto, espessamento da mucosa, fungosidades e mesmo polipos. O contraste deve ser introduzido obedecendo a técnica de Proetz ou Ermiro de Lima que indica além da boa permeabilidade do ostium, o contorno mais evidente da massa cística e a integridade da mucosa nas vizinhanças da mesma. É por esse motivo que contra indicamos a punção diameática para a lipiodolagem, que pode romper as paredes do cisto.
Após executar o processo de deslocamento para a introdução do contraste deixamos passar alguns dias para eliminar o mesmo e nos utilizamos da seguinte técnica; que reputamos ser melhor que a punção do seio pelo meato inferior: - Depois de anestesiar o sulco gêngivo-labial, efetuamos pequena incisão da mucosa e exposição da fossa canina, e com uma broca perfuramos a parede anterior sem lesar a mucosa do seio. Feito isso puncionamos com uma agulha de calibre médio o cisto e esvasiamos seu conteúdo, a seguir pela mesma via injetamos o Lipiodol. Com esta técnica e com as radiografias posteriores é possível ver o cisto totalmente cheio e a íntima relação do mesmo com as paredes do ântro e do recesso alveolar, elucidando melhor o mecanismo da compressão do plexo alveolar e filetes dentários.
Quanto a evolução do cisto, duas eventualidades podem ocorrer: ou êle supura em conseqüência de uma infecção produzida por corisa, sinusite aguda etc. ou se rompe devido a tensão dentro da bolsa cística e o líquido é então drenado para a fossa nasal.
Tratamento: a punção evacuadora usada por alguns autores não traz resultado satisfatório, pois há possibilidade de recidiva. A cirurgia do antro pela fossa canina é a preconizada (técnica de Caldwell-Luc) e é a que melhor resultado produz.
Schwob e Baldenweck são de opinião que somente a abertura do seio é suficiente sem contra abertura nasal; com o que não estamos de acordo pois é possivel que se encontrem focos atenuados de sinusite crônica nas mediações da bolsa cística.
Vejamos agora nossas observações:
OBSERVAÇÃO 1
H. M. - 20 anos - morena - doméstica - solteira - resid. Curitiba.
Antecedentes pessoais e hereditários nada a registrar.
História da doença: há um ano e meio aproximadamente sente cefaléias no frontal, fez tratamento clínico para sinusite e não melhorou.
Fig. 1
Exame físico: fossas nasais: rinoscopia anterior revela pequena hipertrofia das conchas inferiores com leve congestão da mucosa nasal. Ausência de qualquer secreção nos meatos. Rinoscopia posterior nada digno de nota. Diafanoscopia negativa.
Radiografia dos seios para-nasais mostra uma opacidade bi-lobada no assoalho do seio maxilar direito, e a radiografia contrastada indica que o Lipiodol não está em íntima relação com as paredes do seio maxilar na região do recesso alveolar (figs. 1 e 2). Proposta uma cirurgia que foi aceita, iniciamos um pré operatório com vitaminas K e C.
Fig. 2
Operação Caldwell-Luc com incisão da mucosa ao nivel do sulco gêngivo-labial, exposição da fossa canina e trapanação. Divisamos no assoalho do seio um cisto de cor acinzentada, do tamanho de uma avelã, que puncionado deu saída a um líquido amarelo citrino sem cheiro e que levado ao exame bactereoscópico não revelou germens e sim um alto teor de albumina. Toda a mucosa do seio foi descolada e o cisto retirado. Contra abertura nasal pelo meato inferior e sutura. Póst-operatório normal.
Exame anátomo patológico pelo Prof. Augusto Colle revelou: "cisto do seio maxilar" lâmina S 4197-52. Atualmente passando bem e não sentindo mais dores de cabeça.
OBSERVAÇÃO 2
P. P. N. - 23 anos - masculino - branco - solteiro - brasileiro - lavrador - resid. Curitiba.
Atecedentes pessoais e hereditários sem importância.
História da doença: achando-se em tratamento de reumatismo muscular na enfermaria São Vicente da Santa Casa de Curitiba, esteve no ambulatório de Oto-Rino para pesquisa de focos.
Fig. 3
Fig. 4
Exame físico: fossas nasais íntegras não mostrando nada de patológico á rinoscopia anterior. A raso faringoscopia pelo Broyles revelou que o ostium maxilar esquerdo estava íntegro, não acontecendo o mesmo com o orifício do lado oposto que apresentava minúsculas granulações, banhadas por uma secreção purulenta.
Radiografia dos seios para-nasais revelou opacidade total do seio maxilar direito e uma imagem arredondada de contornos nítidos no seio, maxilar esquerdo (fig. 3).
Com indicação cirúrgica foi o paciente submetido a um pré operatório com vitamina K e C.
Operação Caldwell-Luc mostrou à esquerda uma tumoração acinzentada que puncionada deu saída a um líquido amarelo citrino; injetada no mesmo instante uma substância de contraste e levado o doente ao Raio X, este revelou um cisto parcialmente cheio e mostrando sua inserção no assoalho sinusal (fig. 4).
Toda a mucosa foi descolada e a parte relativa ao cisto enviada ao Dr. Ruy Leal para o exame anátomo-patológico. Contra abertura nasal, e antibióticos habituais por três dias.
Resultado anátomo-patologico: "cisto do seio maxilar" lâmina S 4404-52. Póst-operatorio sem novidade.
OBSERVAÇÃO 3
A. L. - feminino - 38 anos - branca - brasileira - doméstica - resid. Curitiba. História da doença: há três anos sofre de dores de cabeça sem outros sintomas. Foi operada de sinusite maxilar há dez anos, e fez vários tratamentos sem resultado.
Exame físico: fossas nasais: rinoscopia anterior mostrou pequeno desvio da cartilagem quadrangular do septo para a direita, mucosa nasal com, aspecto róseo; reflexo normal dos cornetos à passagem do estilete. Ausencia de secreção nos meatos. Rinoscopia posterior normal. Boca, faringe e ouvidos normais.
Raio X dos seios faciais revelou no maxilar esquerdo uma sombra de contornos nítidos e com base inferior (fig. 5).
Fig. 5
A radiografia de contraste indicou com mais nitidez o contorno da tumoração em quasi toda sua extensão. A quantidade de contraste que penetrou no sinus fez crer na boa permeabilidade do ostium maxilar (figs. 6 e 7).
Fig. 6
Fig. 7
Operação Caldwell-Luc com incisão da mucos, e exposição de fossa canina, trepanação da parede anterior do seio, e o exame da cavidade: acusou um cisto ocupando a quasi totalidade da mesma. Puncionada deu saída a um líquido amarelo citrina rico em abumina, Bactereoscopia negativa. Foi tudo descolado e limpo.
Contra abertura nasal. Sutura.
Póst-operatório sem incidentes.
Exame anátomo-patológico pelo Dr. Armando Tramujas positivou "cisto do seio maxilar e sinusite crónica".
Atualmente passando bem.
OBSERVAÇÃO 4
J. B. S. - 20 anos - masculino - branca - solteiro - operário braçal - resid. Curitiba.
Enviado ao serviço de Otorrino pela- Clínica Médica para pesquisas de focos infecciosos, por estar sofrendo de uma artrite reumatóide bi-lateral do cotovelo. Como relatou sentir frequentemente cefaléias frontal e ocipital, requisitamos uma chapa radiográfia dos sinus para-nasais.
Exame físico: fossas nasais: rinoscopia anterior e posterior normais.
Faringe: amígdalas encastoadas e a espremedura dos leitos amigdalianos deu saída a um líquido sero-purulento com máu cheiro.
O estudo radiográfico dos seios para-nasais mostrou à direita uma sombra arredondada e de contornos nítidos do tamanho de 50 centavos e com inserção baixa. (Fig. 8).
Fig. 8
Pelo processo de Proetz injetamos Lipiodol e as novas radiografias indicaram com mais precisão o tamanho do tumor, revelando que o contraste não atingiu o assoalho do seio maxilar. (Figs. 9 e 10). Deixando passar alguns dias para que o contraste fosse eliminado, e através da fossa canina puncionamos o cisto que deu saída a grande quantidade de líquido côr ambar, rico em albumina e com exame bacterioscópico negativo.
Fig. 9
Fig. 10
Injetamos novamente contraste esperando dessa maneira verificar seu volume; feitas as radiografias divisamos o cisto totalmente cheio, periforme e ocupando quase todo o seio maxilar e em íntima relação com o recesso alveolar. (Figs. 11 e 12).
Fig. 11
Fig. 12
Com formal indicação para uma cirurgia, o doente foi submetido a tratamento pré-operatório com vitamina K tendo feito até então o uso do salicilato de sódio.
Operação : incisão da mucosa no sulco gêngivo-labial, exposição da fossa canina, trepanação do antro que revelou na cavidade de Higmore um volumoso cisto que ao ser descolado rompeu-se dando saída ao contraste que tinha sido injetado.
Feita a aspiração tudo foi descolado e retirado. Contra abertura no meato inferior com retalho de Dahmer. Sutura.
Póst-operatório sem incidentes. Resultado anátomo patológico do Prof. Colle : "Cisto do seio maxilar." Presentemente em ótimas condições.
BIBLIOGRAFIA
EGGSTON, ANDREW A. - WOLFF, DOROTHY - Histopathology of the Ear, Nose and Throat. - The Williams & Wilkins Company 1947 - Cysts and Tumors of the Nose and Aecessory Sinuses, pg. 741.
MME. J. SCHWOB - BALDENWECK - Lea Ristes solitaires de la muqueuse du Sinus maxilaire. pg. 140 - Les Annales D'otoLaryngologie. Tomo 68 - 1951 n.º 2 e 3.
WRIGHT R. W. - Round Shadows in the Maxillary Sinuses. Laryngoscope 56-455-1946.
VAN-ALYEA, O. E. - Nasal Sinuses - The Williams & Wilkins Company 1951 - pg. 232.
CORDERO, ALFREDO R. y NEGRI, RICARDO L. - Quistes Mesoteliales Del Seno Maxilar. Sintomatologia no Frecuente. - Revista Argentina de Oto-Rino-Laringologia - Suplemento n.º 1 - 1950, pg. 233.
TIEFFENBERG, D. - Quistes no secretantes del seno maxilar. - Revista Argentina de Oto-Rino-Laringologia 1946, pg, 175.
(*) Trabalho lido e discutido na l.ª reunião da Secção de Otorrinolaringologia e Oftalmologia da Associação Médica do Paraná em 12 de Agosto de 1952.
