A proporção que a retirada cirurgica das amigdalas palatinas ia se vulgarisando entre os medicos não especialistas e mesmo entre os leigos, surgiam certos problemas, apareciam objeções, estabeleciam-se varias contraindicações. Ao surto entusiasta, cujo principal centro de irradiação se encontrava nos Estados Unidos da America do Norte, vae sucedendo uma fase de prudencia que tem sua origem em varios acidentes e desastres resultantes da amigdalectomia. Do justo equilibrio entre a corrente da intervenção quasi sistematica e a corrente do conservadorismo à, outrance, resulta que hoje se acham bem estabelecidas as principaes indicações e contra-indicações da operação.
Não é aqui o logar de discorrer sobre as indicações e contra-indicações, ás quaes consagrei um resumo noutro trabalho, ainda inedito. Desejo apenas focalisar o problema da amigdalectomia na tuberculose ou, melhor, da tuberculose nos amigdalectomisados.
O assunto interessa ao oto-rino-laringologista, ao pediatra e ao tisiologo. Ao laringologista, que opera; ao pediatra, que encaminha seus doentinhos ao operador; ao tisiologo, que é, muitas vezes, chamado a dar o seu veredictum sobre o estado pulmonar de um candidato ao Sluder.
Por se tratar de uma questão ainda bastante controvertida, para a solução da qual torna-se necessario lançar mão da observação clinica, do laboratorio, de estatisticas, etc., alem de se tocar nas concepções basicas da infecção tuberculosa, por tudo isso julguei não haver melhor local para agitar esse tema importante do que uma associação de medicos da Liga Contra a Tuberculose.
Pretendo apenas realisar um symposium do que de mais interessante se tem dito e receber as luzes que os ilustres colegas certamente trarão para o esclarecimento do problema.
As relações entre as amígdalas e a tuberculose nos sugerem varias perguntas que creio poder resumir nas seguintes:
1.° É a amígdala porta de entrada para o b. de Koch?
2.° Existe tuberculose primitiva ou primaria das amígdalas?
3.° Existe tuberculose latente das amígdalas?
4.° Pode a extirpação das amígdalas desencadear uma tuberculose pulmonar ou outra?
5.° Como agir na pratica?
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1.° E' a amígdala porta de entrada para o b. Koch no organismo?
Aqui esbarramos logo com as "escolas" franceza e allemã,que, transportando para a ciencia as margens do Rheno, discutem se a penetração do b. Koch se faz pela mucosa intestinal ou pelos pulmões. Sem querer penetrar na discussão do mecanismo da primo-infecção tuberculosa, assunto que, embora em plena ordem do dia, não nos interessa no momento, passo a encarar a hipotese do b. Koch penetrar no organismo atravez do tecido amigdaliano.
Para isso sería preciso admitir que a amígdala, embora por pouco tempo se infectasse antes do resto do organismo, o que vale dizer que ha uma tuberculose primaria da amígdala. Isso nos conduzirá á segunda pergunta:
2.° Existe tuberculose primitiva das amígdalas?
O Prof. Collet, no seu excelente livro "A tuberculose do laringe, do faringe e do nariz", afirma a existencia da tuberculose amigdaliana primitiva. Cita dois casos de Koplik, que julga comprobatorios; dois casos de Glas, publicados em 1903; sete casos de Kingsford, sobre 17 exames, sendo que apenas dois revelaram o b. Koch; dois casos de Sukehiko Ito. Este ultimo, realisando exames em 104 cadaveres, não encontrou um só caso de tuberculose amigdaliana.
Ora, segundo penso, todas essas observações são sujeitas a reservas. Com efeito, como afirmar, em necroscopías, se uma tuberculose amigdaliana é primitiva ou secundaria? Porventura as lesões são diferentes nesta e naquela?
Hartung, em trabalho publicado na Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, numero de Maio-Junho de 1935, diz que Kudlich não aceita mais que 0,09% de processos primarios, nos seus casos de tuberculose das amigdalas; que Le Mée e Costil põem em duvida sua existencia; que Boekler e Lublinski contestam todos os numeros referentes ao assunto; que Cantionet, em 1931, em Montevidéo, apresentou um caso perfeitamente documentado; o mesmo acontecendo com Droosler, em 1928.
Na minha opinião esses dois ultimos casos são dos poucos bem comprovados, pois que:
a) Havia lesões tuberculosas na amígdala.
b) Não havia lesões tuberculosas nos pulmões (verificação clinico-radiologica na observação de Cantionet, verificação necroscopica na de Droosler).
3.° Existe tuberculose latente das amígdalas?
Por outras palavras: Existem casos de amígdalas com lesões tuberculosas, sem apresentarem a menor sintomatologia, nem local nem de ordem toxi-infecciosa á distancia, e constituindo achados de exame histo-patologico?
Já tivemos ocasião de citar varios autores que encontraram lesões tuberculosas em amigdalas retiradas por hipertrofia, por surtos de amigdalite, etc., em pacientes que não apresentavam indícios outros de tuberculose. Vê-se, assim, que podem existir, lesões tuberculosas nas amigdalas, em estado latente, sem outra síntomatología.
Um estudo contencioso foi realisado por Hubert, Arnould e Busser no serviço de Jorge Laurens, e publicado nos "Annales des maladies de l'oreille", n.°de Março de 1929. Basearam-se no exame de 200 creanças, operadas de adenoides e hipertrofia de amigdalas e chegaram ás seguintes e prudentes conclusões, após lançarem mão de todos os meios que lhes facultava o laboratorio:
"Nenhuma de nossas pesquisas fez descobrir b. Koch, nem nos fragmentos de amigdalas ou de vegetações, nem nas peças retiradas das cobaias inoculadas. Nós não tiraremos nenhuma conclusão firme. Entretanto, parece-nos que a tuberculose primitiva larvada das vegetações adenoides e amigdalas deve ser rara, se se eliminar verdadeiramente toda a causa de erro."
Rössner, em 1933, em trabalho resumido na Revista OtoLaringologica de S. Paulo, Maio-Junho de 1934, encontrou 1,01% de amigdalas tuberculosas nos exames procedidos, mas, segundo ele, a literatura assinala 1,6%, a 5%.
Schlittler, em artigo publicado, em 1934, no Zeitschrift f. Hals. "Sobre a linfadenite cervical como sinal de tuberculose amigdaliana primitiva", resumido em "As novidades de 1934" do "Monde Médical", assinala a presença de lesões tuberculosas nas peças operatorias provenientes de 48 casos, em 98 operados, o que dá uma porcentagem de 50% de tuberculose nos portadores de adenite cervical.
Um estudo recente foi publicado pelo Dr. H. Smith, de Boston, nos "Archives of Oto-Laryngology", Abril de 1935, sobre "Patología microscopica da amigdala palatina". Na enfermaria de olhos e ouvidos de Massachussets foram feitas, em um ano, 2200 amigdalectomías. Foram examinadas as amigdalas em 30 casos nos quaes se levantaram suspeitas de que havia algo mais do que a infecção cronica usual. Desses 30, apenas um caso revelou a existencia de lesões de tipo tuberculoso, que vem, aliás, documentadas no citado artigo por meio de microfotografias. O autor conclue que ha uma incidencia de 1:2200 ou sejam 0,045% . Relata, ainda, que o Dr. Faber, do Hospital de Creanças, em 1200 tonsilectomías, pediu o exame de 18, tendo encontrado tuberculose em 4, o que daria 0,33% no total das operações efetuadas.
Ora, força é reconhecer que esses numeros são completamente destituidos de valor. Para que algo significassem, necessario seria que fossem feitos os exames histo-patologicos em todos os casos, e não em casos seleccionados. Discordo do Dr. Smith quando diz:
"Talvez que alguns casos precoces passem despercebidos, porque não são feitos exames microscopicos quotidianos de todas as amigdalas. Acredito, entretanto, que isso não se dê e que os exames sistematicos não fariam apreciavel diferença nos algarismos".
Hunicutt, Sternstein e Mac Mahon, de Boston, publicaram nos "Archives of Oto-Laryngology", n.° de Dezembro de 1935, um artigo sobre "Tonsilite cronica no adulto: Estudo clinico-bacteriologico e histo-patologico". Investigando as lesões do tecido linfoide amigdaliano, em 25 casos, encontraram em um deles, muito inesperadamente, dois tuberculos solitarios.
Ora, de tudo isso, depreendemos o seguinte: Não se tem procedido ao exame sistematico das amigdalas extirpadas. Se tal se fizesse, certamente seriam encontradas, com muito mais frequencia, lesões tuberculosas. Os granulomas especificos são, muitas vezes, achados de acaso. E ilusorio estar a estabelecer porcentagens, emquanto se não proceder ao estudo sistematico, não em casos mais ou menos escolhidos, porem na totalidade das peças e em algumas centenas delas. Ainda mais: Sería necessario procurar não só as lesões de tipo granulomatoso, porem os proprios bacilos, por meio de tecnica adequada. E isso porque as lesões nem sempre revestem o carater de granulomas. Com efeito, segundo Portmann (Contribuição ao estudo das hipertrofías amigdalianas. As amigdalites hipertroficas sub-agudas (Annales de Médecine-Setembro de 1920), o exame microscopico mostraria "seja a forma nodular, com infiltração epitelial e foliculos tipicos evoluindo para a caseificação ou para a esclerose, seja a forma de hiperplasía linfoide simples, sem metaplasía epitelial mas com a presença de abundantes b. tuberculosos". Alem disso, é necessario que os exames sejam praticados por meio de cortes seriados, como encarecem Newhart, Cohen e Van Winkle ("Tonsilectomía no tuberculoso. Incidencia e patologia da tuberculose das tonsilas nos adultos" - Annals of Otology, 1934).
4.º Pode a extirpação das amigdalas acarretar a explosão de uma tuberculose pulmonar ou outra?
Se admitirmos que exista tuberculose primitiva e tuberculose latente das amigdalas, podemos figurar diversos casos:
a) O paciente não tem lesões tuberculosas nem das amigdalas nem dos pulmões. E' o caso da grande maioría das amigdalas feitas habitualmente.
b) O paciente tem lesões tuberculosas das amígdalas, sem lesões no resto do organismo (Tuberculose primitiva das amigdlas). Nesse caso haveria, segundo varios autores, o perigo de disseminação durante o ato operatorio.
c) O paciente tería amígdalas não-tuberculosas, porem seria portador de lesões pulmonares. Nesse caso a intervenção poderia dar uma chicotada no processo pulmonar, por efeito do traumatismo operatorio.
d) O paciente teria lesões bacilares das amígdalas e dos pulmões. A objeção á operação sería a mesma do caso precedente.
Os casos de lesões pulmonares latentes ou insuspeitadas, reativadas pela intervenção cirurgica, não são raros na literatura. Senão vejamos:
Em 1928 Kowler publica, nos "Archives Internationales de Laryngologie", um caso de tuberculose laringéa e pulmonar, após amigdalectomía em homem de aparencia robusta.
Despons, dicipulo e colaborador de Portmann, publica 5 observações de surtos tuberculosos mais ou menos proximos a amigdalectomía praticada anteriormente.
Hartung, em 1935, em trabalho já citado, relata 3 casos pessoaes nos quaes a operação parece ter feito evoluir rapidamente uma tuberculose pulmonar até aí ignorada. Cita a opinião de Castex, de Buenos Aires, que, alem de observação pessoal, traz para sí o apoio de Meyer e Valdez, todos eles a insistirem sobre os perigos da amigdalectomía em terreno tuberculoso. Tambem cita Rössner, que por sua vez lembra observações de Lermoyez, de Morgan e de Wein. Aliás Rössner, acreditando na possibilidade de se desencadear uma tuberculose miliar aguda após tonsilectomía, acha esses casos muito raros.
Por outro lado, Schlittler é partidario da amigdalectomía na tuberculose ganglionar cervical, baseado na experiencia de uma centena de observações.
Willige, em artigo publicado no "Münch. Med. Wochen." e resumido em "As novidades de 1935" do "Monde Médical", confirma os resultados de Schlittler. 16 doentes de tuberculose dos ganglios cervicaes, submetidos á amigdalectomía, ficaram curados.
Vemos, assim, que ha quem apoie e quem censure a amigdalectomía em tuberculosos.
Uma pergunta nos acode á mente: Admitindo uma relação de causa e efeito entre a tonsilectomía e o explodir de uma tuberculose pulmonar latente, qual o mecanismo dessa explosão?
Aqui cabem duas hipoteses:
1.° Alguns autores, entre os quaes Veuillot, são de opinião que a intervenção pode agir como uma chicotada em lesões torpidas ou latentes. Não sería necessario que as amigdalas fossem tuberculosas e a ação á distancia far-se-ía por meio de uma especie de choque biologico simples, não infectante.
2.° De acordo com varios autores, entre os quaes se distingue Willige, havería, durante o ato operatorio, verdadeira disseminação de b. Koch provenientes das amigdalas. Para evitar essa disseminação seria aconselhavel operar o mais depressa possivel. A amigdala doente portar-se-ía como um neoplasma maligno que desse metastases.
Por esse mecanismo poder-se-á admitir que os casos desastrosos sejam devidos a uma disseminação de bacilos provenientes das amigdalas e feita atravez dos vasos abertos, preexistindo ou não lesões pulmonares ou laringeas. Essa hipotese encontra logo séria objeção. Com efeito, como explicar os casos nos quaes foram encontradas, ao exame histo-patologico, lesões amigdalianas de natureza tuberculosa, sem que os pacientes acusassem tuberculose ulterior, pulmonar ou outra?
Evidentemente, para resolver cientificamente esse ponto, seria necessario examinar todas as amigdalas extirpadas e verificar se os casos de deflagração de tuberculose após tonsilectomía coincidem com a existencia de fócos tuberculosos nas amigdalas.
5.° Como agir na pratica?
De tudo isso se depreende uma cousa de positivo e que não padece discussão: Numerosos autores publicaram casos de tuberculose pulmonar, laringéa e miliar aguda, desencadeados após amigdalectomía. Se a amigdala agiu como verdadeiro fóco de disseminação durante o áto operatorio ou se este ultimo agiu como chicotada sobre processo latente anterior á intervenção, nada ha de comprovado.
E' claro que esses casos publicados não podem servir de base para condenar a amigdalectomía, em geral, como pensa o Dr. Francisco Eiras, veterano propugnador da fisioterapía das amigdalites. Apenas, as verificações feitas nos ditam certa prudencia, principalmente ante a dificuldade de se suspeitar, na clinica corrente, de uma tuberculose latente. Todos sabem que as contra-indicações operatorias referentes á hemofilía, ás lesões cardiacas, ao diabete, etc., são relativamente faceis de se estabelecerem. O mesmo não se dá com as formas torpidas da tuberculose, só evidenciaveis por meio de exames especiaes-radiologicos, reações á tuberculina, exames de laboratorio, etc.
O já classico "Tratado de técnica operatoria oto-rino-laringologica", de Portmann, datado de 1932, ainda traz, como contra-indicação á amigdalectomía, a tuberculose evolutiva, não se referindo aos outros tipos da molestia. Ora, é esse conceito que está sendo reformado. E' assim que Despons, dicipulo de Portmann, em livro recente, assinala que em Bordeaux já se exige dos operandos de amigdalas um rigoroso documentario clinico, de laboratorio e radiologico. Isso não impede que as amigdalectomias continuem a ser a operação mais comum na especialidade.
Tendo todos os cuidados necessarios, a existencia de surtos post-operatorias de tuberculose não prejudicará a voga da operação. Como diz French Hansel, em um belo trabalho de conjunto sobre amigdalas e adenoides, publicado nos numeros de Novembro e Dezembro de 1936, nos Archives of Otolaryngology:
"A tonsilectomia nos tuberculosos, quando os pacientes são cuidadosamente selecionados e preparados, salvaguardados por uma técnica operatoria perfeita e recebem o cuidado post-operatorio exigido por sua condição, não apresenta acaso especial que justifique abster-se da operação quando indicada."
E' de bom alvitre fazer uma cuidadosa anamnese para o lado da familia e do meio no qual o paciente vive. Sempre que possivel, um exame pre-operatorio por tisiologo, alem das provas auxiliares - raios X, reações á tuberculina, indice de Velez, etc.
Se ficar patente a existencia de tuberculose evolutiva, a contraindicação é formal. No entanto, pode ser absolutamente indispensavel e inadiavel a erradicação das amigdalas, por exemplo como fócos de graves infecções. Para esses casos os autores preconisam a coagulação diatermica ou, melhor, os raios X, com eventual irradiação dos ganglios do pescoço, o que evitaria o traumatismo operatorio.
Se admitirmos a disseminação de b. Koch, de origem amigdaliana, durante a operação, seria o caso de agir em relação ás tonsilas como se procede para com os neoplasmas que dão metastases. Nada melhor, nesse caso, que a intervenção com o bisturi eletrico, que, secionando os tecidos, provoca o arrolhamento imediato dos vasos cortados. Apezar da oposição de alguns autores, parece que o bisturi eletrico vae ganhando terreno, na cirurgia das amigdalas, principalmente nos Estados Unidos da America do Norte.
Se todas as provas para tuberculose forem negativas, poder-se-á operar. Ter-se-á chegado ao limite da segurança e o medico terá sua responsabilidade salva, agindo dentro dos ditames atuaes da ciencia.
TRABALHOS CONSULTADOS
F. J. Collet - La tuberculose du larynx, du pharynx et du nez - 1913. J. Portmann - Travaux scientifiques - 1924.
J. Portmann et al. - Traité de technique opératoire oto-rhino-laryngologique - 1932.
J. Laurens et al. - Compendio de oto-rino-laringologia - Tradução de Argemiro Galvão - 1935.
Th. Róssner - Frequencia e significação da tuberculose das amigdalas - Arch. für Ohren- Nasen und Kehlkopfheilkunde - Maio de 1933 - Resumo na Revista Oto-Laringologica de S. Paulo, Maio-Junho de 1934.
F. Hartung - A amigdalectomia na tuberculose - Revista Oto-Laring. de S. Paulo, Maio-Junho de 1935.
Harold Smith - Microscopic pathology of the palatine tonsil - Archives of Oto-Laryngology - Abril, 1935.
Hunicutt Jr. et al. - Chronic tonsillitis in adult - Arch. of Oto-Laryngology - Dezembro, 1935.
French Hansel - Tonsils and adenoids - Archives of Oto-Laryngology - Novembro e Dezembro de 1936.
C. Hubert et al. - Recherche d'un foyer tuberculeux primitif latent dans le tissu adénoide du pharynx de deux cents enfants operés de vegetations adénoides ou hypertrophie des amygdales - Annales des maladies de l'oreille - Março, 1929.
Kowler - Deux cas de tuberculose laryngo-pulmonaire à point de départ amygdalien, un après cauterisation ignée, l'autre après amygdalectomie - Archives Internationales de laryngologie, 1928, pag. 592.
Francisco Eiras - A fisioterapia das amigdalas e a profilaxia da tuberculose - Folha Medica - 25 de janeiro de 1936.
Nilson Rezende e Coelho de Souza - Orientação pre-operatoria e acidentes imprevistos na amigdalectomia - Folha Medica - 15 de Fevereiro de 1937.
Rafael da Nova - Problema tonsilar - Rev. da Associação Paulista de Medicina, Dezembro de 1935.
Malone - Electrosurgical technic of tonsillectomy under local anesthesia - Archives of Oto-Laryngology - Janeiro de 1935.
(1) Conferencia realisada na Sociedade de Tisiologia Infantil do Dispensario "Clemente Ferreira", em 10 de Abril de 1937.
(2) Oto-rino-Laringologista da Clinica dos Irmãos Belfort e da, Liga Paulista Contra a Tuberculose.
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