Desde que se vulgarizou o emprego da estreptomicina como arma terapêutica das mais valiosas, clínicos e experimentadores passaram a estudar com atenção o efeito tóxico da nova droga sôbre a cóclea e o vestíbulo.

O assunto está na ordem do dia e apresenta importância do ponto de vista clínico, fisiológico e terapêutico. Os clínicos estão interessados em conhecer o grau de toxidez do novo agente quimioterápico afim de que possam evitar efeito deletério sôbre o organismo humano. Por sua vez, fisiologistas voltam sua atenção para a ação tóxica do novo preparado que, atuando preferencialmente sobre o aparelho vestibular, realiza a dissociação das funções cócleo-vestibulares, permitindo-lhes estudos mais acurados das funções da orelha interna. A mesma ação tóxica está interessando aos terapeutas, pois a estreptomicina parece ser hoje o medicamento de escolha para os casos em que existe necessidade de inhibir a ação do vestibular.

A dose empregada de estreptomicina é um dos fatores mais importantes na determinação de acidentes tóxicos cócleo-vestibulares. Acidentes graves, via de regra, só se manifestam após o emprego de doses elevadas ou de tratamento muito prolongado. Do ponto de vista clínico, para Ruedi (14) esta questão pode ser considerada resolvida; basta que se relacione a dose empregada com o peso do paciente. Diariamente não se deverá exceder de 24 mg de estreptomicina por quilo de peso corporal para os pacientes que possuam boa função renal.

Clínicos e experimentadores são acordes em afirmar que a diidro-estreptomicina possui ação menos tóxica que a estreptomicina. Entretanto, Van Goidsenkovem e Stevens (cit. 14) condenam o emprego intra-raquidiano e parenteral da diidro-estreptomicina na meningite tuberculosa, alegando que êste preparado determina em maior número de casos lesão do órgão auditivo, do que a estreptomicina.

Consoante afirmação de Bloch e Zha (3) e de acôrdo com a maioria dos autores, as perturbações vestibulares são quase constantes nos pacientes que receberam doses de estreptomicina de certa importância. O comprometimento vestibular manifesta-se por sintomas de vertigem quando o paciente movimenta a cabeça. Descrevem-se perturbações da visão (manchas e nebulosidades), do equilíbrio reveladas pela pesquisa do sinal de Romberg e pelas alterações da marcha e, mais raramente, nistagmo horizontal. Os testes vestibulares revelam nesta ocasião hipoexcitabilidade labiríntica.

Si as perturbações vestibulares constituem ocorrência de rotina na estreptomicinoterapia, as lesões cocleares são felizmente, muito mais raras. Estas apenas têm sido observadas com relativa frequência na meningite tuberculosa.

Em tais casos a relação entre a surdez e a estreptomicina tem sido muito discutida. Será a meningite ou a estreptomicina a responsável pela cofose? Bloch e Zha (3) pensam que a responsabilidade cabe a estreptomicina, embora admitam que a meningite exerça papel predisponente no desencadear do acidente. Justificam seu modo de pensar por terem observado dois casos de cofose e vários de hipoacusia com doentes não meningíticos submetidos a estreptomicinoterapia por via parenteral. O assunto ainda se mostra controvertido. Antes do uso de estreptomicina, a meningite tuberculosa evoluía inexoravelmente para a morte, não se sabendo ao certo a percentagem de surdos que determinava. Interessante, entretanto, assinalar que Brown e Hinshaw (cit. 14) relataram 2 casos de autopsia, em meningite tuberculosa, que apresentaram surdez após estreptomicinote rapia, nos quais foi encontrado o nervo coclear englobado no processo tuberculoso. Seja como for, a revisão bibliográfica do assunto mostra que raramente se observa hipoacusia determinada pela estreptomicina por via parenteral em doentes não afetados de meningite tuberculosa. E, excessivamente raros, são os casos de cofose observados nestas condições. Parece-nos, por êste motivo, apresentar certo interesse a publicação suscinta desta nossa observação:

M. G., 19 anos, solteira, brasileira e residente em Pitangueira, Est. de São Paulo. Ficha 77.564. Data: 23 de Outubro de 1951. Apresentou-se à nossa clínica de otorrinolaringologia encaminhada por um tisiologista. Contou-nos que sempre gozara boa saúde, possuindo audição perfeita e que, há 1 ano e meio adoecera com tuberculose pulmonar, diagnosticada em clinica especializada de doenças pulmonares onde lhe prescreveram orientação terapêutica, retirando-se para seu domicílio. Aí iniciou, então, em Setembro de 1950, tratamento pela diidro-estreptomicina, na dose de 1 grama diária. Manteve o tratamento com interrupções até o mês de maio do corrente ano, isto é durante dez meses aproximadamente. A dose total de estreptomicina usada foi de 200 grs. Relata a paciente que depois de ter usado 100 grs. observou as primeiras perturbações auditivas: zumbidos e hipoacusia. Prosseguiu, entretanto, no uso do medicamento e ao finalizar o tratamento estava completamente surda. Nega ter sofrido vertigens. Quatro meses após estabelecida a surdez procurou seu médico tisiologista que verificou cura das lesões pulmonares e nos encaminhou a paciente. O exame otoscópico revelou tímpanos normais.

A acumetria elétrica mostrou perda total de condução aérea e óssea em ambás as orelhas; existia uma única exceção para a frequência 512, por via aérea na orelha direita, em que se registrou de 80 decibéis. A prova calórica (técnica de Kobrak) revelou inexcitabilidade labiríntica bi-lateral com 30 cc. de água a 20º. Apesar de estarmos convencidos da irreparabi1idade das lesões, prescrevemos complexo B e medicação anti-histamínica.

Os sinais de intoxicação determinados pela estreptomicina, constituídos quase sempre por perturbações vestibulares sem lesão da audição, fazem presumir que as lesões tóxicas estejam localizadas no soalho do 4.º ventrículo. De fato, Gulttich (cit. 3) observou manifestações semelhantes, em um tumor cerebral, localizado no 4.º ventrículo.

As pesquisas experimentais executadas por Stevenson e outros (15) Ruedi (14) e particularmente por Winston e colaboradores (16), da Universidade de Pensilvânia, demonstraram a existência de lesões centrais, especialmente nos núcleos vestibulares, em animais submetidos à ação da estreptomicina. Por outro lado, Caussé (4), em bem documentado trabalho, chegou a conclusão diversa, atribuindo à origem periférica, todos os fenômenos de desequilíbrio e, eventualmente, de surdez observados no decurso do emprego da estreptomicina.

Berg posteriormente (cit. 2 e 3) chegou ao mesmo resultado. Ruedi (3) trabalhando com cobaia, em suas primeiras experiências encontrou lesões centrais. Depois, que tomou conhecimento dos trabalhos de Berg (cit. 4 e 14) e Caussé (4), passou Ruedi (14) a pesquisar lesões periféricas não as encontrando. Examinando mais tarde animais submetidos a maiores doses de estreptomicina, Ruedi (14) observou lesões periféricas semelhantes às descritas por Caussé (4) e Berg (cit. 4 e 14). Para Caussé, (14) as lesões do sistema nervoso central poderiam ser consecutivas a lesão sensorial periférica.

Entretanto, os trabalhos clínicos de Jongkees e Hulk (11) e de Northington (12), de Benhamou e Silbon (1) mostram que a sintomatologia apresentada pela maioria dos doentes, tratados com estreptomicina, constituída exclusivamente de perturbações vestibulares, deve ser causada por lesão dos núcleos vestibulares e não do órgão auditivo periférico. Por outro lado, a clínica também ensina que casos, semelhantes ao que apresentamos hoje, em que surgem lesões vestibulares e cocleares, graves e irreparáveis, devem ser determinadas por lesão periférica da cóclea e do vestíbulo.

Da análise dos trabalhos clínicos e experimentais citados, concluimos que a estreptomicina é capaz de determinar no homem lesões tóxicas centrais e periféricas. As doses moderadas, usadas rotineiramente, determinam via de regra lesões dos núcleos vestibulares ao nível do soalho do 4.º ventrículo. Doses mais intensas usadas eventualmente determinariam lesões periféricas.

A clínica e a experimentação parecem estar de acôrdo com êste nosso ponto de vista.

Os sintomas vestibulares: mau estar, vertigem, perturbações visuais etc., em geral regridem com a supressão do medicamento. Já as lesões cocleares via de regra não regridem. Benhamou (2), entretanto, refere-se a 2 casos de lesões cocleares em que houve repressão parcial com a supressão do medicamento.

Portanto, os pacientes submetidos a estreptomicinoterapia devem ser vigiados atentamente afim de que a medicação possa ser sustada antes que se manifestem lesões graves.

É recomendável que tais doentes, especialmente os que necessitam de doses mais elevadas submetam-se, antes de iniciar o tratamento, à acumetria elétrica que deverá ser repetida de 15 em 15 dias.

A medicação anti-histamínica é indicada por alguns autores, como útil na prevenção de tais acidentes.

Caussé (4), que estudou experimentalmente a ação de diversas drogas sôbre a orelha interna, afirma que a estreptomicina atua de maneira completamente diferente dos outros tóxicos. Éstes lesam preferencialmente a cóclea e não o vestíbulo. A estreptomicina possui ação inversa. Constitui exemplo único para a toxicologia da orelha; atua quase exclusivamente sôbre o ramo vestibular do nervo auditivo. Esta propriedade sugeriu a Hawkin e Fowler (cit. 4) e a Ruedi (14), o uso da estreptomicina na doença de Menière, onde já tem sido empregada, algumas vêzes, com apreciável êxito.

RESUMO - Da ação tóxica da estreptonzicina sôbre o nervo auditivo

Revendo trabalhos clínicos e experimentais, o A. estuda sinteticamente o assunto. Apresenta observação de cofose, determinada pela diidro-estreptomicina em paciente de tuberculose pulmonar, que, por via parenteral, recebeu dose de 1 gr. diária, num total de 200 grs. em período aproximado de dez meses. O A. admite que doses moderadas de estreptomicina determinam, via de regra, perturbações vestibulares, ocasionadas por lesões tóxicas, localizadas ao nível dos núcleos do nervo vestibular. Doses maiores de estreptomicina seriam responsáveis pelas lesões cócleo-vestibulares, de carater irreversível, localizadas perifericamente na orelha interna.

SUMMARY - Toxic effects of streptomycin on the auditive nerve

After revising clinical and experimental papers, the author studies the subject synthetically. He presents an observation of cophosis occured in a patient with pulmonary tuberculosas, to whom were given, via parenteral, 200 grs. of dihydroestreptomycin (1 gr. daily) during a period of about ten months. The Author thinks that usual and moderate doses, fraquently cause, vestibular symptoms determining toxic lesions of the vestibular's nucleus. Higher doses will be responsable for the impairment of the cochlea and vestibulo determining peripheral lesions in the internal ear.

BIBLIOGRAFIA

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(*) Trabalho da Clínica Otorrinolaringologica do Instituto Penido Bunier (Campinas)