Recentemente tivemos oportunidade de atender e tratar de doente com uma complicação intracraniana de otite média crônica que se revestiu de aspectos ainda não verificados entre nós em circunstâncias semelhantes. De fato esta constitui uma observação impar para o arquivo da secção de ORL deste Instituto onde até a presente data foram observados cerca de 80 mil doentes.
A raridade da localização do abcesso e o exito obtido pela terapêutica ensaiadas são motivos que nos parecem justificar a apresentação deste caso.
OBSERVAÇÃO
S. F. T., 11 anos, branco, masculino, procedente de Guaxupé. Ficha 74.606 em 13-11-1951.
Traz carta de especialista local já com diagnóstico feito de complicação de otite média crônica supurada. Trata-se de menino pálido, emagrecido, febril (38.5°C), com rigidez de nuca, nistagmo expontâneo horizontal. Queixa-se de cefaléia, de vômitos e de diplopia.
Otoscopia: secreção mucupurulenta fétida no conduto. Tímpano encoberto por película branca dificilmente removível. Perfuração larga da membrana de Shrapnell no ouvido esquerdo. A direita nada há de anormal.
Exame ocular:
Reflexos conservados.
Não há papiledema.
Exame de liquor (n.° 5.180).
Punção sub-occipital deitada.
Líquor turvo brancacento.
Pressão inicial 10. Pressão final 5 (ao Claude após retirada de 10cc.)
Qr. 2,5 Qrd. 1,0.
Citologia: 700 células por mmc. (Nageotte)
Fórmula (Ravaut-Bouliu e Leislimann)
Linfócitos......................57%
Médios mononucleares............19%
Neutrófilos.....................24%
Vitalidade celular média.
Albumina total: 0,80 grs. por litro (Nissl)
Cloretos: 6,0 grs. por litro.
R. Pandy: +
R. Nonne: +
R. Wiechbrodt: +
R. Takata-Ara: + (tipo L)
Benjoim coloidal: 00012.22222.21000.0
Ouro coloidal: 000.001.223.100
R. para cisticercose : negativa
R. Meinicke (M. K. R. 11) : +/-
Bacterioscopia (Grani e Zielil-Neelsen): negativa
Cultura (gelose triptonadas e gelose figado): negativa
Diante do quadro auricular e da meningite aguda amicrobiana procedeu-se ao esvasiamento petro-mastoídeo e a curetagem das células suspeitas, desbastamento das células do triângulo de Trautman e ampla exposição da dura mater e do seio lateral.
O tratamento seguido constou de penicilina por via intravenosa (100 mil unidades) cada 3 horas; sôroglicosado, vitaminas, preparado trisulfónico (1,0 gr. cada 6 horas) e curativos diários de rotina na ferida operatória. Nos dias subsequentes a operação houve queda da temperatura e ligeira melhora do estado geral persistindo, no entretanto, a anorexia e os vômitos pela mudança de decúbito. Com o correr dos dias deu-se agravação progressiva do estado geral e o paciente a pouco e pouco deixou de se alimentar acabando por não suportar nem os líquidos que eram também vomitados. A cefaléia reapareceu tornando-se muito intensa. Acentuou-se a rigidez da nuca, persistiu o nistagmo. Ao cabo de 6 dias novos exames mostravam fundo de olho normal e o liquor apresentava quadro diferente:
Punção sub-occípital posição deitada (n.° 5.200)
Límpido e incolor.
Pressão inicial - 9
Citologia: 40,00
Albumina total: 0,52
R. Pandy: negativa
Benjoím coloidal: 00002.22220.00000.0
Ouro coloidal: 000.001.110.000
Meinicke (M. K. R. 11) : Negativa.
Em virtude da agravação do estado geral não obstante o desaparecimento do quadro meningítico e apesar da ausência do papiledema foi decidida a exploração da fossa posterior desse lado, Praticou-se punção retro sinusal em direção ao indineon até profundidade de 3 cents. mais ou menos, encontrando-se efetivamente um abcesso que foi drenado por aspiração. Retirou-se cerca de 30cc. de pús espesso, viscoso, esverdeado e fétido. O abcesso foi drenado com crina e o tratamento intensificado (transfusões de sangue total, tenda de oxigênio e cloranfenicol endovenosamente cada 8 horas na dose de 2cc. de solução a 1%). A temperatura persistiu acima de 38°C, o pulso passou a 120, agravou-se o nistagmo. Hipotonia: intensa, maíor o emagrecimento, ainda vômitos em jacto, rigidez acentuada da nuca, dissinergia e disdiadococínésia até progressivo estado comatoso. Nesta, altura o novo exame de líquor demonstrou o quadro seguinte:
Punção sub-occipital posição deitada (n.° 5.203)
Límpido e incolor.
Pressão inicial 34. Pressão final 4 (após retirada de 10cc.)
Qr: 1,1 Qrd. 3,0
Citologia: 1,8
Albumina total: 0,19.
Cloretos: 7,0
R. Paudy : Negativa
R. Nonne : Levemente positiva R. Weichbrodt : Negativa
R. Takata-Ara : Negativa
Bemjoim coloidal: 00002.22211.00000.0
Ouro coloidal: 000.112.110.000
Nova exploração do abcesso foi feita obtendo-se suais 20cc. de pús com as mesmas características do pús anteriormente encontrado. Em vista do exame bacteriológico praticado por ocasião da primeira drenagem do abcesso (quando foi isolado um pneumococo muito sensível ao cloranfenicol) resolveu-se lavar a cavidade com a própria solução a 1% deste antibiótico o que foi feito com o auxilio de uma seringa de 3 cc. com agulha. Em seguida a instilação de todo o conteudo da seringa através da abertura reparada pelo dreno, fazia-se aspiração até que, repetida esta manobra várias vezes, fosse o líquido retirado quasi límpido. O curativo local com gaze ficou embebido na mesma solução de cloranfenicol.
Houve melhora espetacular do estado geral ao mesmo tempo que desaparecia a supuração e os tecidos da ferida operatória mostraram-se com aspecto de vigoroso tecido de granulação. As lavagens do abcesso foram prosseguidas durante alguns dias podendo-se observar a redução rápida do volume da sua cavidade. Alta do hospital ao cabo de 8 dias. Curativos prosseguidos em ambulatório.
A alta curado foi dada ao cabo de 70 dias da operação. Como consequência do processo ficou apenas no ouvido esquerdo uma redução de 40 decibeis nas frequências de 4.096 a 8.192 e de 30 decibeis nas frequências de 512.1024 e 2.048 conforme poude ser observado na revisão feita 5 meses após a alta.
COMENTÁRIOS
A punção evacuadora no tratamento dos abcessos cerebrais tens sido encarada diversamente como recurso terapeutico. Matos Pimenta (1) resumiu bem este assunto e chamou a atenção para a necessidade da cura cirúrgica afim de ser retirada a membrana piogênica dos abcessos antigos para a cura radical e prevenção de sequelas. No caso que ora relatamos ficou bem evidenciado que o esvasiamento petro-mastoideo, a cura do processo meningitico e o esvasiamento e drenagem simples do abcesso não foram suficientes para a cura. O abcesso prosseguiu ou persistiu durante o tratamento com as sulfas e os antibióticos, inclusive com o próprio cloranfenicol por via intravenosa. A drenagem simples não foi capaz de prevenir a continuação do processo supurativo conforme ficou bem evidenciado na fase final da doença tanto pelo agravamento do estado geral do doente quanto pelo último exame do liquor cujo quadro foi típico de hipertenção consequente ao aumento de volume solido intracraniano: pressão inicial elevada, quociente raquidiano baixo e quociente raquidiano diferencial muito alto com normoalbumino-globulino-citorraquia. A instilação para lavado da cavidade com solução do antibiótico serve não só como meio mecânico para remoção do material necrótico quanto para garantia da sua ação local. Pensamos que ficou bem demonstrado que este antibiótico não atinge concentração útil no abcesso quanto injetado intravenosamente. Por outro lado a colocação direta dêle no próprio fóco mesmo em quantidade muito pequena (3 centgrs. de cada vez visto como foram usados 3cc. de uma solução a 1 %) foi suficiente e bastante para fazer cessar de pronto o processo inflamatório e facilitar a cicatrização que se fez de modo acelerado. Deve-se ainda notar que este processo é inofensivo. O perigo da disseminação da infecção no parênquima nervoso pode ser perfeitamente evitado desde que se faça a instilação de volumes inferiores a capacidade do abcesso. De um ponto de vista prático isto pode ser conseguido fazendo-se instilação suave de pequeno volume seguida de aspiração imediata da mistura resultante entre o líquido instilado e os restos necróticos retidos na cavidade, repetindo-se a manobra até que o líquido possa sair apenas corado em róseo pelo sangue que inevitavelmente aparece nestas circunstâncias. A ultima instilação não é seguida de aspiração.
A solução do cloranfenícol é fácil de ser feita no próprio hospital. Basta dissolver o conteúdo de uma cápsula de (250 mlgrs.) em sôro fisiológico (25 cc.) e aquecer em banho mariano a 80 ou 90 graus centígrados. O sal do antibiótico não é soluvel a frio e é recristalizado com o resfriamento. Aquecimentos sucessivos da solução até mesmo a ebulição não influem no poder antibiótico do cloranfenicol. É obvio que o preparo da solução deve ser feito observadas as regras de assepsia. A conservação da solução em frasco empola torna muito prático o uso dela. Preferimos conservá-la em geladeira para uso oportuno; um simples aquecimento torna a solução congelada utilizável dentro de poucos minutos. A injeção (via intravenosa ou intrarraqueana) ou institlação (lavagem de abcessos) naturalmente deve ser feita com a solução em temperatura próxima de 40ºC. A recristalização só se observa abaixo dessa temperatura e é muito rápida nos dias frios. Conservamos o frasco empola após redissolução do sal em banho maria (45 a 50ºC) até o momento de uso; a simples passagem para a seringa e demais manobras necessarias a aplicação do medicamento levam a solução a temperatura desejada.
O estudo prévio da sensibilidade do germen causal aos antibióticos permite escolher o melhor deles para um tratamento local desta ordem. A facilidade do preparo, a inocuidade do método na nossa experiência e a grande faixa de ação do cloranfenicol levam-nos a recomendar este antibiótico como um dos mais preciosos agentes no tratamento e cura dos abcessos cerebrais.
RESUMO
Observação de criança de II anos com quadro de meningite purulenta aguda otogena (otite média crônica supurada) evoluida para abcesso cerebelar do mesmo lado a despeito da intervenção precoce (mastoidectomia radical com exposição da dura e do seio lateral), do intensivo tratamento médico (antibióticos e sulfonamidos) e da cura da meningite.
A punção e drenagem simples do abcesso não foi suficiente para obstar a gravação da doença. Lavagens da cavidade com solução a 1% de cloranfenicol (ao qual o germen isolado era sensivel conforme verificação in vitro) condicionaram modificação radical do aspecto local e levaram o paciente a cura em poucos dias.
SUMMARY
Cerebellar abscess - Cure by instillation of cloranfenicol after puncture
Observation of child eleven years with purulent otitic meningitis (chronic supurated otitis media) and cerebellar abscess at the same side, in spite of precocius intervention (radical mastoidectomy with exposition of dura and lateral sinus), of intensive medical care (antibiotics and sulphonamides) and of the recovery of meningitis. The puncture and the sinple drainage of the abscess was not enough to stop aggravation. Washing the cavity with a 1% cloranfenicol solution (to which the isolated germ was sensitive in vitro) made a complete modification of th local picture and brought the cure to the patient in a few days.
BIBLIOGRAFIA
(1) - MATOS PIMENTA (A) - Tratamento dos abcessos cerebrais. "Rev. Paulista de Medicina", XXXVIII, n.º 3, pg. 284, Março de 1951.
(*) Trabalho da Clínica Otorrinolaringologica do Instituto Penido Burnier (Campinas).
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