INTRODUÇÃO

Infecções do trato respiratório superior, rinossinusites e rinite alérgica estão entre as causas mais freqüentes de atendimento médico primário1,2. Quedas do rendimento escolar, da produtividade no trabalho, faltas freqüentes, além do alto custo do tratamento que envolve desde o atendimento médico até os medicamentos prescritos, mostram o importante impacto sócio-econômico dessas afecções. Deste modo, diversas terapias adjuvantes vêm sendo utilizadas com o objetivo de auxiliar na obtenção de um tratamento eficaz com diminuição dos custos. Entre elas está a irrigação, a humidificação e a hipertermia nasal3,4.

Os benefícios da irrigação nasal como terapia adjuvante para doenças nasossinusais são conhecidos desde o século XIX. O sucesso consistente obtido nesta época, em pacientes com doenças infecciosas como a sífilis e a tuberculose, acabou prolongando sua utilização durante o século XX5. Desde então, médicos do mundo todo têm indicado a irrigação nasal como terapia auxiliar no tratamento de rinosinusites virais e bacterianas agudas1-4,6, crônicas2,6,7, rinite alérgica4,8,9, rinite atrófica e ozena8-10, rinite induzida por drogas8, outras doenças nasosinusais9,11 e no período pós-operatório de cirurgias do nariz e seios paranasais2,4,12.

As vantagens da irrigação nasal incluem limpeza imediata da secreção purulenta e do muco da nasofaringe e possivelmente do óstio dos seios paranasais, restauração da patência nasal, redução do edema de mucosa, coleta de material para estudo diagnóstico viral ou bacteriano e possibilidade de redução do uso de antibióticos. Além dos efeitos de melhora sintomática per si, ainda facilita a aplicação e o acesso de medicamentos tópicos nasais13, inclusive aumentando a eficácia dos mesmos9. As desvantagens deste procedimento incluem: relutância dos pais ou do paciente ao uso da lavagem nasal e pequeno risco de aspiração do líquido contendo secreção nasal contaminada ou a introdução desta na orelha média através da tuba auditiva13. No período pós-operatório de cirurgias nasais, a irrigação nasal resulta em grandes benefícios, uma vez que remove crostas, secreções e debris14.

Os benefícios e a eficácia da irrigação nasal têm sido comprovados por diversos estudos clínicos, porém a maioria destes trabalhos se baseia no teste de sacarina como forma de avaliar a eficácia da solução em estudo11,14-16. Podemos observar que não existem evidências sobre os efeitos locais deste procedimento, ou seja, pouco se sabe sobre os efeitos na mucosa nasal, causados pelo uso das diferentes soluções para lavagem nasal9. Além disso, ainda existem controvérsias em relação aos componentes hidroeletrolíticos das soluções a serem aplicadas, bem como em relação às concentrações mais adequadas das mesmas.

Há necessidade da realização de estudos para avaliar os efeitos locais da utilização de soluções hidroeletrolíticas para irrigação intranasal, visando estabelecer componentes e concentrações adequadas de cada eletrólito, de forma que possam ser utilizados sem alterar as características morfofuncionais do epitélio do nariz e dos seios paranasais.

O objetivo deste estudo é determinar se as soluções hidroeletrolíticas testadas são adequadas para a utilização em irrigação intranasal, baseando-se nos achados histológicos da mucosa nasal de ratos que foram submetidos a este procedimento.

MATERIAL E MÉTODO

Foram selecionados 120 ratos machos sadios, de linhagem Wistar, de peso aproximado de 300g e de 12 semanas de idade, que foram tratados e mantidos sob as mesmas condições no Biotério Central da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM), no Centro de Desenvolvimento de Modelos Experimentais para Medicina e Biologia (CEDEME).

Os animais foram divididos igualmente em quatro grupos: A, B, C e D. O grupo A foi tratado com a solução número 1, composta por cloreto de sódio (NaCl) a 0,9%; o grupo B com a solução número 2, composta por NaCl a 0,6%, cloreto de potássio (KCl) a 0,03% e glicose a 5%; e o do grupo C com a solução número 3, composta por NaCl a 1,2%, KCl a 0,03% e glicose a 1%. Os animais do Grupo D formaram o grupo-controle, mantidos sob as mesmas condições dos demais, porém não recebendo nenhum tipo de tratamento nasal. Cada grupo foi então subdividido igualmente em I e II, conforme o tempo exposição ao estudo, sendo: subgrupo I - exposto durante 1 semana e subgrupo II - exposto a 4 semanas.

Foram instilados, na narina esquerda dos animais, o volume de 0,1ml (2 gotas) de solução, através de uma seringa, em duas sessões diárias, uma no período da manhã e uma no período da noite, sem intervalos ou falhas.

A narina direita foi, inicialmente, reservada para análise como controle (além do grupo-controle nomeado anteriormente como Grupo D). Porém, após ser observado refluxo freqüente das soluções aplicadas pela narina contra-lateral, foi decidido manter a análise dos resultados apenas na narina esquerda.

Imediatamente após o término de cada período de exposição, os animais dos respectivos grupos foram sacrificados e em seguida submetidos a rinotomia mediana para retirada do septo nasal e de sua mucosa correspondente, limitada à fossa nasal esquerda, para análise histopatológica. Os fragmentos de tecido coletados foram fixados em formol a 10% e enviados para o Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo, onde foi feita a macroscopia, com dois cortes transversais no terço médio do septo nasal de cada peça. Em seguida os cortes foram submetidos ao processamento histológico seqüencial. A coloração utilizada foi a hematoxilina e eosina. A avaliação dos cortes histológicos obtidos foi feita através de microscopia óptica, com microscópio Olympus BX40 (nº 8f07805), sempre pelo mesmo observador, que era cego em relação aos grupos em análise. (Figura 1)

Os dois aspectos histológicos estudados foram baseados em alterações epiteliais encontradas em estudos envolvendo mucosa nasal de ratos, ao serem expostos a diferentes estímulos locais17-20. A avaliação dos achados foi realizada a partir de aspectos qualitativos, sendo eles: infiltrado inflamatório e proliferação de glândulas intraepiteliais. (Figura 2 e 3)





RESULTADOS

Foi necessário utilizar um modelo log-linear com associação linear para estudar a associação entre o resultado do infiltrado inflamatório ou da proliferação de glândulas intraepiteliais, os grupos e os tempos de exposição.

Ao analisar os resultados inferenciais do estudo do infiltrado inflamatório, foi encontrada uma tendência a diferença entre os grupos (p= 0,1098). O tempo de exposição não influenciou nesta diferença (p= 0,6209). Ao comparar os grupos, dois a dois entre eles, obtivemos o resultado mostrado no Quadro 1.

Deste modo, detectou-se uma diferença entre o padrão de comportamento dos grupos 2 e 4 para a resposta apresentada no infiltrado inflamatório, independentemente do tempo de exposição.

No estudo da proliferação de glândulas intraepiteliais, foram encontradas diferenças entre as respostas fornecidas por indivíduos de diferentes tempos de exposição (p= 0,0263) e diferentes grupos (p= 0,1425). Ao comparar os grupos, dois a dois entre eles, obteve-se o resultado mostrado no Quadro 2.

Deste modo, detectou-se uma diferença entre o padrão de comportamento dos grupos 1 e 3, e dos grupos 1 e 4, para a resposta apresentada na proliferação de glândulas intraepiteliais, independentemente do tempo de exposição.





DISCUSSÃO

Os efeitos benéficos da irrigação nasal em pacientes com rinosinusites ou em períodos pós-operatórios de cirurgias nasosinusais já são bem conhecidos4,7,21,22 e parecem justificar a freqüente indicação da irrigação intranasal. Para realizar o procedimento, são usadas diferentes soluções hidroeletrolíticas, em diversas concentrações e composições, sendo a solução salina a 0,9% a mais freqüentemente recomendada. Em nosso estudo, porém, ao avaliar os efeitos na mucosa nasal devido ao uso desta solução, foram observados efeitos deletérios locais. O grupo 1, que foi tratado solução salina a 0,9% (solução nº 1), foi o que apresentou maior proliferação de glândulas intraepiteliais, sendo a diferença estatisticamente significante em relação aos grupos 3 e controle, independente do tempo de exposição. Reação semelhante das células mucosas tem sido relatada em ratos submetidos a tratamentos tópicos nasais com diferentes substâncias17,18,20.

Na tentativa de encontrar uma explicação fisiológica para este resultado, procurou-se analisar a composição de íons presentes no muco, relacionando as diferentes soluções estudadas.

Quando se observa a composição do muco nasal, a solução salina a 0,9% deve ser considerada hipotônica, uma vez que sua osmolaridade é de 300mOsm/l e o muco normal da traquéia do ser humano possui aproximadamente 390mOsm/l23. Em traquéia de ferret (furão), encontrou-se valores aproximados de 340mOsmol/l24 e em traquéia de cães, 339mOsmol/l25.

Os resultados do presente estudo sugerem que a diferença de tonicidade entre a solução salina a 0,9% e o muco nasal poderia causar um efeito deletério às células, estimulando a proliferação glandular intraepitelial. Trabalhos recentes mostraram diminuição do batimento ciliar de fragmentos de mucosa criopreservada de seio esfenoidal de humanos26 e de traquéia de embrião de galinha27, ao serem expostos a esta solução. Estes resultados talvez possam explicar os resultados clínicos pouco favoráveis, em relação ao clearance mucociliar, obtidos por diversos autores ao utilizarem a solução salina a 0,9% para irrigação intranasal em pacientes sem história de doença nasossinusal significante11,14, pacientes com rinossinusite aguda bacteriana16 e em período pós-operatório de septoplastia12.

No entanto, alguns autores não observaram alterações epiteliais semelhantes às encontradas neste estudo, ao avaliarem grupos-controle tratados com solução salina a 0,9%18,20, o que poderia ser explicado pelo pequeno número de indivíduos da amostra20.

Por outro lado, os animais que receberam irrigação nasal com a solução número 3 não apresentaram efeitos adversos deletérios na mucosa nasal, uma vez que, em relação ao grupo controle, não houve diferença na intensidade do infiltrado de células inflamatórias nem na proliferação de glândulas intraepiteliais. Esta solução era hipertônica em relação aos componentes do muco, apresentando osmolaridade de 474mOsm/l. Assim como resultados de trabalhos recentes4,11,14,16,21, os dados deste estudo sugerem que a hipertonicidade seja uma característica desejável para as soluções a serem usadas para irrigação intranasal.

Entretanto verifica-se que, apesar da hipertonicidade ser um fator que aparentemente atue de forma positiva, ela não deve ser muito acentuada, uma vez que alguns trabalhos publicados já demonstraram que soluções com alta hipertonicidade podem causar efeitos locais indesejáveis, como cilioestase reversível em mucosa de seio esfenóide após 5 min de exposição a solução salina a 7%, e cilioestase irreversível após exposição a solução a 14,4%26. Além da diminuição do batimento ciliar, também foi observada disjunção das células epiteliais in vitro, em fragmento submetidos a soluções salinas hipertônicas, a 3% e a 7%28. Baseando-se nestes dados, foi utilizada uma solução de características hipertônicas, porém com baixas concentrações salinas.

Os 2 grupos que receberem soluções contendo glicose não apresentaram diferença em relação ao grupo controle no que se refere a proliferação de glândulas intraepiteliais, o que sugere que este componente não influenciou nesta alteração da mucosa. A solução 2 também se apresenta hiperosmolar em relação aos componentes do muco (492mOsm/l), porém mais da metade deste valor é devido à glicose que, em maior concentração, parece ter causado uma irritação local mais acentuada, evidenciada pela maior quantidade de células inflamatórias presentes na mucosa nasal deste grupo, resultado estatisticamente diferente dos demais grupos, inclusive do grupo controle, independente do tempo de exposição. Alguns ratos de laboratório podem apresentar infiltrado inflamatório na mucosa nasal mesmo estando livres de doenças e sem serem submetidos a um experimento17, porém conforme a exposição a fatores irritantes, estas células tendem a aumentar em número18,20.

O potássio é um íon que está presente nos líquidos intra e extra-celulares, bem como no muco nasal. Soluções contendo potássio, como a solução de Ringer com Lactato (que contém 0,030g de cloreto de potássio em 100ml de solução) e a solução de Locke Ringer (com 0,042g em 100ml) foram usadas em estudos envolvendo mucosa nasal e apresentaram resultados favoráveis12,26,29. Os resultados deste estudo sugerem que a presença deste íon não foi determinante de nenhuma das alterações encontradas na mucosa.

Pôde-se supor, desta forma, que dentre as soluções aqui estudadas, a solução hipertônica, ou seja, a de número 3, é aquela que poderia trazer maiores benefícios em relação aos aspectos aqui discutidos da irrigação nasal, podendo ser usada sem provocar um grau importante de inflamação nasal nem causar uma proliferação de glândulas intraepitelias significativas, e ao mesmo tempo trazendo os benefícios advindos da irrigação nasal. Estes poderiam ser traduzidos pela melhora mais rápida dos sintomas clínicos dos pacientes, bem como dos aspectos endoscópicos, uma vez que o efeito mecânico desejado da lavagem nasal seria obtido sem efeitos colaterais locais. Porém, para que os benefícios da irrigação nasal com esta solução sejam confirmados, deve ser feito um estudo com seres humanos, no qual sejam observados os efeitos sintomáticos do procedimento.

CONCLUSÕES

A partir da análise dos resultados deste estudo, conclui-se que:

1. A solução salina a 0,9%, ou solução 1, não foi adequada para o uso em irrigação intranasal.

2. A solução hipertônica contendo glicose em maior concentração, ou solução 2, não foi adequada para o uso em irrigação intranasal.

3. A solução salina hipertônica, ou solução 3, foi a que mais favoreceu a função normal da mucosa, mostrando-se adequada para o uso em irrigação intranasal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kaliner M. Allergy Care in the Next Millennium: Guidelines fo the Specialty. J Allergy Clin Immunol 1997;99:729-34.
2. Kaliner M. Medical Management of Sinusitis. Am J Med Sci 1998;316(1):21-8.
3. Brook I, Gooch III WM, Jenkins SG, Pichichero ME, Reiner SA, Sher L, Yamauchi T. Medical Management of Acute Bacterial Sinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109 Suppl 182(5 Pt 3):2-20.
4. Tomooka, LT; Murphy, C; Davidson, TM. Clinical Study and Literature Review of Nasal Irrigation. Laryngoscope 2000;110:1189-93.
5. Burns JL. Nasal Lavage. J Otolaryngol 1992;21(2):83.
6. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. I Consenso Brasileiro Sobre Rinossinusites. Rev Bras Otorrinolaringol 1999;65(3)Supl 9:30 p.
7. Bachmann G, Hommel G, Michel O. Effect of Irrigation of the Nose with Isotonic Salt Solution on Adult Patients with Chronic Paranasal Sinus Disease. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(10):537-41.
8. Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia. Consenso Sobre Rinites. Rev Bras Otorrinolaringol 2000;66(3)Supl 10.
9. Nuutinen, J, Holopainen, E, Haahtela, T, Ruoppi, P, Silvasti, M. Balanced physiological saline in the treatment of chronic rhinitis. Rhinology 1986;24:265-9.
10. Kern EB. Nasal Obstruction. In: Meyerhoff WL, Rice DH. Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992.p.477-506.
11. Talbot AR, Herr TM, Parsons DS. Mucociliary Clearance and Buffered Hypertonic Saline Solution. Laryngoscope 1997;107:500-3.
12. Únal M, Görür K, Özcan C. Ringer-lactate Solution Versus Isotonic Saline Solution on Mucociliary Function After Nasal Septal Surgery. J Laryngol Otol 2001;115(10);796-7.
13. Schwartz RH. The Nasal Saline Flush Procedure. Pediatr Infect Dis J 1997;16(7):725.
14. Homer JJ, Dowley AC, Condon L, El-Jassar P, Sood S. The Effect of Hypertonicity on Nasal Mucociliary Clearance. Clin Otolaryngol 2000;25, 558-60.
15. Taccariello M, Parikh Abhi, Darby Y, Scadding G. Nasal Douching as a Valuable Adjunt in the Management of Chronic Rhinosinusitis. Rhinology 1999;37:29-32.
16. Inanh S, Öztürk O, Korkmaz M, Tutkun A, Batman Ç. The Effects of Topical Agents of Fluticasone Propionate, Oxymetazoline, and 3% and 0,9% Sodium Chloride Solutions on Mucociliary Clearance in the Therapy of Acute Bacterial Rhinosinusitis In Vivo. Laryngoscope 2002;112:320-5.
17. Kelemen G, Sargent F. Non Experimental Pathologic Nasal Findings in Laboratory Rats. Archs Otolar 1946;44(1):24-42.
18. Shimizu T, Takahashi Y, Kawaguchi S, Sakakura Y. Hypertrophic and Metaplastic Changes of Goblet Cells in Rat Nasal Epithelium Induced by Endotoxin. Am J Respir Crit Care Med 1996; 53:1412-8.
19. Harkema JR, Morgan KT. Proliferative and Metaplastic Lesions in Nonolfactory Nasal Epithelia Induced by Inhaled Chemicals. In: Jones TC, Dungworth DL, Mohr U. Respiratory System. 2nd ed. New York: Springer; 1996.p.3-26.
20. Cho JL, Kwun YS, Jang HS, Kang JM, Won YS, Yoon HR. Long Term Use of Preservatives on Rat Nasal Respiratory Mucosa: Effects of Benzalkonium Chloride and Potassium Sorbate. Laryngoscope 2000;110:312-7.
21. Shoseyov D, Bibi H, Shai P, Shoseyov N, Shazberg G, Hurvitz H. Treatment with hypertonic saline versus normal saline nasal wash of pediatric chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1998;101(5):602-5.
22. Wiikmann C, Chung D, Lorenzetti F, Lessa M, Voegels R, Butugan O. Comparação entre a Solução Salina Fisiológica e a Hipertônica Tamponada após Cirurgia Endoscópica Nasossinusal. Arquivos de Otorrinolaringologia (Archives of Otorhinolaryngology) 2002;6(2):98-102.
23. Matthews LW, Spector S, Lemm J, Potter JL. Studies on Pulmonary Secretions. Am Rev Respir Dis 1963;88:199-204.
24. Robinson NP, Kyle H, Webber SE, Widdicombe JG. Eletrolyte and Other Chemical Concentrations in Tracheal Airway Surface Liquid and Mucus. J Appl Physiol 1989; 66(5): 2129-35.
25. Man SFP, Adams III GK, Proctor DF. Effects of Temperature, Relative Humidity, and Mode of Breathing on Canine Airway Secretions. J Appl Physiol 1979;46(2):205-10.
26. Boek WM, Keles N, Graamans K, Huizing EH. Physiologic and Hypertonic Saline Solutions Impair Ciliary Activity in Vitro. Laryngoscope 1999;109:396-9.
27. Boek WM, Romeijn SG, Graamans K, Verhoef JC, Merkus FWHM, Huizing EH. Validation of Animal Experiments on Ciliary Function In Vitro. II. The Influence of Absorption Enhancers, Preservatives and Physiologic Saline. Acta Otolaryngol (Stockh) 1999; 119(1):98-101.
28. Min YG, Lee KS, Yun JB, Rhee CS, Rhyoo C, Koh YY, Yi WJ Park KS. Hypertonic Saline Decreases Ciliary Movement in Human Nasal Epithelium in Vitro. Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2001;124(3):313-6.
29. Merkus P, Romeijn SG, Verhoef JC, Merkus FW, Schouwenburg PF. Classification of Cilio-Inhibiting Effects of Nasal Drugs. Laryngoscope 2001;111(4 Pt 1):595-602.

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1 Pós-Graduanda do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
2 Professor Doutor Afiliado da Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica do Departamento de Otorrinolaringologia da
Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
3 Doutor em Medicina pelo Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
4 Professor Doutor Adjunto da Disciplina de Patologia Cirúrgica do Departamento de Patologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Trabalho vinculado à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereço para Correspondência: Erika Yokoingawa Camargo Viertler - Rua Pintassilgo, 185 apto 174 bloco 2 Moema 04514-030 São Paulo SP

Artigo recebido em 12 de março de 2003. Artigo aceito em 05 de junho de 2003.