Introdução

As neoplasias da glândula parótida constituem um grupo heterogêneo com mais de 30 tipos histológicos definidos, de acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS), publicada em 19911. Apresentam uma incidência norte-americana anual de 1 caso por 100.000 indivíduos, compreendendo em torno de 3% dos tumores na região da cabeça e pescoço e 0,6% dos tumores do corpo humano2-4. O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum da glândula parótida, representando cerca de 60 a 70%, e com maior incidência a partir da 4a até a 6a década de vida5,6.

Clinicamente, o adenoma pleomórfico da glândula parótida apresenta-se como lesão nodular única, com margens bem delimitadas, superfície lobulada, consistência endurecida, móvel e indolor à palpação. A grande maioria (90%) dos casos acometem o lobo superficial da glândula, sendo 80% na sua porção inferior6. Tumores bilaterais são extremamente raros7. Microscopicamente, a variedade de tipos celulares é a principal característica do adenoma pleomórfico, não apenas entre diferentes tumores mas também em diferentes partes de um mesmo tumor. É composto por elementos epiteliais, mioepiteliais e mesenquimais, envoltos em um estroma de natureza mixóide, condróide ou mesmo osteóide4.

O diagnóstico da neoplasia de parótida é feito a partir da história clínica minuciosa e pelo exame físico. Os exames de imagem, particularmente a ultrassonografia e a tomografia computadorizada, não são essenciais e podem ser realizados em casos selecionados para planejar o tratamento3. A biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) é outra modalidade diagnóstica que pode ser utilizada no sentido de determinar se o tumor é benigno ou maligno, no entanto não serve para definir a conduta terapêutica8. O diagnóstico definitivo de adenoma pleomórfico é realizado pelo exame histopatológico em cortes de parafina, a partir de uma parotidectomia com identificação e preservação do nervo facial6.

Neste trabalho apresentamos a análise de 68 pacientes com adenoma pleomórfico de glândula parótida, com o objetivo de discutir a apresentação clínica, o diagnóstico e as técnicas cirúrgicas mais adequadas no tratamento desta doença.

MATERIAL E MÉTODO

Foi realizado um estudo clínico retrospectivo de um grupo de 68 pacientes com diagnóstico histopatológico de adenoma pleomórfico de glândula parótida, operados no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - "Francisco Morato de Oliveira", no período de janeiro de 1982 a junho de 2002. Foram colhidos os dados referentes à idade, sexo, sintomas mais freqüentes, exames complementares (ultrassonografia de parótida e biópsia aspirativa por agulha fina), localização, tamanho, técnica cirúrgica empregada, complicações do tratamento e evolução.

RESULTADOS

Na nossa casuística observamos maior incidência no sexo feminino, com uma relação de 3,5:1. A idade do paciente no momento do diagnóstico variou dos 18 anos aos 84 anos, com média de 48,7 anos. Foi mais freqüente na 5a década de vida, seguido da 6a e 7a décadas (Tabela 1). O período transcorrido entre o início dos sintomas e a procura pelo atendimento médico variou de 1 mês a 18 anos, com um tempo médio de 46 meses (3 anos e 10 meses).

A apresentação clínica mais comum foi nódulo na região parotídea, sendo este sinal presente em 100% dos casos, seguido de otalgia (2,9%) e paralisia facial (1,4%). Observamos uma maior freqüência do adenoma pleomórfico na glândula parótida esquerda (61,5%), com uma relação de 1,6:1, comparando com o lado direito.

A ultrassonografia de parótida foi realizada em 28 pacientes. O achado ultrassonográfico mais comum foi de nódulo sólido (78,6%), seguido do aspecto cístico (17,8%) e misto (3,6%).

O exame citológico a partir da biópsia aspirativa com agulha fina (BAAF) foi realizado em 24 pacientes, sendo sugestivo de adenoma pleomórfico em 15 casos, ou seja, uma taxa de concordância de 62,5% dos casos.

Todos os casos foram submetidos a tratamento cirúrgico. A parotidectomia superficial com identificação e preservação do nervo facial foi a cirurgia mais realizada (Tabela 2). Observamos que 92,7% dos adenomas pleomórficos localizavam-se no lobo superficial da glândula parótida e 7,3% no lobo profundo. A indicação cirúrgica de parotidectomia total foi reservada para as neoplasias localizados no lobo profundo da glândula parótida (5 casos). O tamanho médio dos nódulos, em relação ao seu maior diâmetro, foi de 3,8 cm.

As complicações pós-operatórias mais freqüentes foram paresia e paralisia do nervo facial, seguidas de síndrome de Frey, infecção do sítio operatório e deiscência (Tabela 3). Observamos recidiva do adenoma pleomórfico em 2 casos (2,9%). Não observamos nenhum caso de transformação maligna.





DISCUSSÃO

O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum da glândula parótida, ocorrendo predominantemente no sexo feminino, com uma relação em torno de 1,5:1, e com média etária que pode variar de 36 anos a 45,7 anos6,8. Observamos uma ocorrência três vezes maior no sexo feminino, quando comparamos com o sexo masculino, e ocorrendo predominantemente na 5a década de vida, em torno dos 48,7 anos.

É um tumor de crescimento lento e observamos que a evolução do nódulo na região parotídea variou de 1 mês a 18 anos, com média de 3 anos e 10 meses. O tamanho médio da lesão foi de 3,8 cm. Os tumores malignos tendem a apresentar um crescimento mais rápido em um curto espaço de tempo, e geralmente está associado a outros sinais e sintomas como: paralisia facial, fixação à pele, trismo, metástase para linfonodos e dor local3. Outro dado importante é que os tumores malignos de glândulas salivares tendem a ocorrer a partir de 6a década de vida, variando dos 53 aos 65 anos de idade9. Observamos na nossa casuística 1 caso de paralisia facial em um paciente que se apresentou na primeira consulta com um nódulo de aproximadamente 2 cm no seu maior diâmetro e que, durante a parotidectomia superficial, foi observado uma grande proximidade da lesão com o tronco do nervo facial.

A obtenção de informações como duração do sintoma, taxa de crescimento, idade e sexo são importantes para direcionar o raciocínio clínico para o possível diagnóstico do nódulo parotídeo.

A utilização de exames de imagem não são essenciais, mas em determinadas situações podem nos auxiliar a determinar a localização e extensão da lesão, desta forma contribuindo no planejamento cirúrgico.

A sialografia não tem sido utilizada devido ao risco de disseminar células tumorais10. A ultrassonografia é uma técnica não-invasiva, de baixo custo, indolor e de fácil obtenção, que pode nos ajudar a definir se a lesão é sólida ou cística3. Na nossa casuística 78,6% dos adenomas pleomórficos apresentaram-se como nódulos sólidos. Nesta amostra não tivemos como rotina a solicitação de tomografia computadorizada (TC) de região parotídea quando, ao exame clínico, a lesão era bem delimitada e aparentemente restrita ao pólo superficial da glândula. Entretanto, a TC é de grande utilidade quando queremos avaliar lesões que ocupam o espaço parafaríngeo, que se apresentam com paralisia facial, suspeita de malignidade, nódulo fixo ou semifixo aos planos profundos, ou recorrência do tumor3. Para a avaliação do espaço parafaríngeo a ressonância nuclear magnética é mais útil que a TC porque proporciona uma melhor identificação da arquitetura interna da glândula parótida e uma melhor definição dos limites da lesão, sem a utilização de contraste iodado ou exposição a radiação11.

A utilização da BAAF na avaliação das massas parotídeas é bastante controverso, e depende de uma grande experiência do patologista no sentido de evitar o erro diagnóstico. Resultados falso-positivos ou falso-negativos são pouco comuns nos casos de adenoma pleomórfico3, podendo auxiliar o cirurgião no sentido de determinar se a lesão é benigna ou maligna, com uma sensibilidade que varia de 93,3% a 95,7%, e com uma especificidade que varia de 98% a 100%12-14. Batsakis et al. (1992) relatam uma taxa de 74% de concordância entre a BAAF e o diagnóstico histotopatológico final para as neoplasias de parótida15. Na nossa casuística dos 24 casos que fizeram BAAF, a taxa de concordância com o exame histopatológico foi de 62,5% (15 casos de 24).

No caso de persistir alguma dúvida sobre a natureza da lesão após esta investigação preliminar, o próximo procedimento diagnóstico mínimo deve ser a parotidectomia superficial com identificação e preservação do nervo facial, seguido de exame de congelação. Deve ser evitada a biópsia incisional, visto que, este procedimento, além de produzir uma cicatriz que deverá ser removida no procedimento definitivo, produz um maior risco de disseminação tumoral e lesão do nervo facial3,16.

A parotidectomia superficial consiste na ressecção da porção da glândula parótida localizada lateralmente ao nervo facial, após cuidadosa identificação e preservação deste nervo. A lesão nodular é removida sem a exposição da sua cápsula, envolvida por tecido glandular normal, com pelo menos 2 cm de margem (exceto quando o tumor está próximo do nervo facial)6. Este procedimento é necessário devido à característica do adenoma pleomórfico de possuir pequenas digitações (pseudópodes) que transpõem a cápsula e são responsáveis pelas recorrências deste tumor, quando realizado cirurgia menor que a parotidectomia superficial. Pacientes com lesões menores que 4 cm, móveis e localizadas no lobo superficial da glândula parótida são candidatos à parotidectomia superficial6. Este procedimento foi realizado em 91,2% dos nossos casos.

A parotidectomia total remove todo o tecido glandular, lateral e medial ao nervo facial, tendo sua principal indicação nos casos de acometimento do lobo profundo da glândula parótida6. Foi o procedimento realizado nos 5 casos que apresentavam acometimento do lobo profundo, correspondendo a 7,3% das cirurgias.

Deve ser evitada a cirurgia tipo enucleação ou dissecação extracapsular do tumor visto que nestes procedimentos não é identificado o nervo facial. De acordo com Witt (2002), como a ressecção do adenoma é realizada muito próximo da sua cápsula, a chance de ruptura capsular é muito grande, resultando em uma percentagem estatisticamente significante de recorrência quando comparado com a parotidectomia superficial ou a parotidectomia total6,17. A enucleação resulta em uma taxa de recorrência de 25%, ou seja, cerca de 9 vezes maior que a parotidectomia superficial (3%). Na nossa casuística, a taxa de recorrência para o adenoma pleomórfico, incluindo 1 caso em que foi realizado a dissecação extracapsular, foi de 2 casos (2,9%).

A complicação mais comum decorrente do tratamento dos tumores da glândula parótida é a disfunção no nervo facial, seja ela transitória ou permanente. A paresia do nervo facial é 2,3 vezes maior quando se realiza a parotidectomia total (60%) quando comparada com a parotidectomia superficial (26%)6. Isto ocorre devido à maior manipulação dos ramos do nervo quando se realiza a parotidectomia total. A incidência da paresia do nervo facial após a parotidectomia superficial varia de 16 a 47%18-20. Na nossa casuística observamos 14,7% de paresia do nervo facial, portanto dentro dos padrões da literatura. A ocorrência de paralisia permanente varia, na literatura, de 0% a 9%18-20. Observamos na nossa casuística cerca de 7,3%, sendo mais freqüente a paralisia do ramo marginal da mandíbula. Um fator que certamente é determinante na ocorrência da disfunção do nervo facial é a idade do paciente20 e a experiência do cirurgião.

Outra complicação que ocorre após a parotidectomia é a síndrome de Frey. Esta síndrome foi descrita pela neurologista Lucie Frey após observar a ocorrência de sudorese e hiperemia na face de um soldado que foi vítima de ferimento de arma de fogo na região da parótida ipsilateral21. Também conhecida como síndrome auriculotemporal, resulta da interrupção das fibras pós-ganglionares parassimpáticas do IX par craniano (nervo glossofaríngeo), que trafegam pelo nervo auriculotemporal, ramo do V par craniano (nervo trigêmio), e que se regeneram e inervam as glândulas sudoríparas da pele dispostas imediatamente acima do leito cirúrgico após a parotidectomia. O estímulo que deveria resultar na secreção salivar acaba provocando sudorese na região da glândula parótida18. Ocorre em 35% a 60% dos pacientes e está intimamente relacionada à quantidade de tecido glandular retirado6,22. É muito mais freqüente após parotidectomia total (47%), ocorrendo em 17% das parotidectomias superficiais e em 10% das parotidectomias superficiais parciais (quando o tumor se localiza no pólo inferior e superficial da glândula)6. Na nossa casuística observamos uma incidência de 4,4%, índice este bem abaixo do observado na literatura, provavelmente pela falta de argüição direta ao paciente.

CONCLUSÕES

O adenoma pleomórfico é a neoplasia benigna mais comum na glândula parótida, sendo mais freqüente no sexo feminino, a partir da 5a década de vida. É uma neoplasia de diagnóstico clínico, com confirmação a partir do exame histopatológico. A parotidectomia superficial é o procedimento mínimo para o diagnóstico e terapêutica, sendo baixa a taxa de recidiva com esta cirurgia.

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1 Pós-graduando (Doutorado) pelo programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-IAMSPE.
2 Médico Residente (R2) do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-IAMSPE.
3 Pós-graduando (Mestrado) pelo programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-IAMSPE.
4 Pós-graduando (Mestrado) pelo programa de Pós-graduação em Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médico Assistente do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-IAMSPE.
5 Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Chefe do Setor
Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Serviço de Otorrinolaringologia do HSPE-FMO-IAMSPE.
Instituição: Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital do Servidor Público Estadual - "Francisco Morato de Oliveira" - Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual - São Paulo SP.

Endereço para Correspondência: Romualdo Suzano L. Tiago - Rua Estado de Israel 493, ap. 51 Vila Clementino São Paulo SP 04022-001

Tel (0xx11) 5084-7725 - E-mail: romualdotiago@uol.com.br
Artigo recebido em 27 de janeiro de 2003. Artigo aceito em 10 de julho de 2003.