INTRODUÇÃO

A laringe humana realiza três importantes funções: proteção das vias aéreas, respiração e fonação. Quando o mecanismo protetor da laringe está funcionalmente impedido, o paciente pode apresentar aspiração. O grau de aspiração e suas repercussões clínicas indicam a necessidade de tratamento clínico ou cirúrgico. A primeira descrição clínica da condição de aspiração é creditada a Hipócrates, e a primeira investigação científica foi de Hunter14.

Antes de selecionar a técnica para controlar o processo da aspiração, é importante considerar quais alterações anatômicas ou funcionais estão presentes. Os fatores que protegem as vias aéreas inferiores da aspiração são basicamente: apnéia durante a respiração, elevação da laringe e a ação das pregas ariepiglóticas direcionando o bolo lateralmente para os recessos piriformes. Entre os mecanismos intrínsecos da laringe, a proteção das vias aéreas inferiores é realizada pela aproximação das pregas vocais, seguida pela adução das pregas vestibulares e da contração anteroposterior das aritenóides em direção à epiglote. O fechamento das pregas vocais e das pregas vestibulares tem sua ação derivada da contração do músculo tireoaritenóideo. O fechamento glótico tem uma função de proteção laríngea filogeneticamente muito importante16,25.

Esses mecanismos, em associação com a sensibilidade preservada, a contração adequada dos constrictores, a inibição da contração do cricofaríngeo e a integridade esofagiana, permitem uma deglutição sem aspiração. Qualquer variação nesse processo pode conduzir a uma aspiração mínima ou catastrófica.

A etiologia da aspiração pode ser distribuída em quatro categorias: afecções neurológicas, tumores da laringe ou faringe, alterações anatômicas secundárias à cirurgia (ressecções de tumores de cabeça e pescoço) e traumas.

Indicações e momento da cirurgia

Visto que as indicações para a intervenção cirúrgica não dependem diretamente da etiologia da aspiração, o melhor momento para a realização da cirurgia e a técnica a ser empregada devem ser considerados de acordo com a afecção e o prognóstico da doença de base6.

Após ressecções extensas de cabeça e pescoço, a reconstrução deve ser planejada prevenindo a aspiração no seu procedimento primário, como, por exemplo, a suspensão laríngea.

A intervenção cirúrgica deve ser considerada quando não se espera uma resolução ou melhora clínica num período relativamente curto. A abordagem cirúrgica não deve ser considerada até que todos os métodos conservadores tenham sido exaustivamente empregados por pelomenos seis meses, pois medidas comportamentais e de fonoterapia podem reabilitar 80% dos pacientes com disfagia orofaríngea10. Esse tempo é desprezado quando o paciente apresenta infecções pulmonares graves com elevado risco de asfixia e óbito, ou quando se percebe uma rápida deterioração das condições pulmonares. A cirurgia é indicada quando o paciente é incapaz de controlar a aspiração das próprias secreções e da saliva, com repercussões respiratórias e infecciosas pulmonares3,7,12,28.

Avaliação clínica

A avaliação pode ser considerada completa após o exame otorrinolaringológico, com ênfase na exploração dos pares cranianos e no exame da laringe. A nasofibrolaringoscopia irá fornecer essas informações, principalmente se complementada com a avaliação funcional da deglutição21.

A avaliação radiológica consiste na realização da videofluoroscopia da deglutição, empregando o sulfato de bário. Estuda-se o processo dinâmico e as funções motoras dos músculos envolvidos na deglutição.

Tratamento clínico da aspiração

A medida mais significativa para controlar a aspiração é preveni-la, restringindo-se a alimentação via oral e minimizando o refluxo gástrico para o esôfago, faringe, laringe e vias aéreas inferiores, evitando a pneumonia aspirativa26. O suporte nutricional requerido é feito por vias alternativas de alimentação.

A alimentação por sonda nasoenteral é mantida por um período de até seis meses23. A partir desse período, os riscos de complicações são amenizados com a realização de gastrostomia percutânea. A doença do refluxo gastroesofágico deve ser bem avaliada, instituindo-se precocemente o tratamento clínico ou cirúrgico, visto que a incidência de infecção pulmonar é maior quando o conteúdo aspirado é acido2,6.

A aspiração de saliva pode ser minimizada com a utilização de drogas anticolinérgicas, prescritas 30 minutos antes das principais refeições14. Outras medidas incluem o tratamento dentário e da região periodontal, eliminação espontânea da saliva da cavidade oral, aspiração da cavidade oral e orofaringe. A radioterapia, a 1.500 rads, das glândulas parótidas e submandibulares pode impedir a produção de saliva por estas glândulas2.

Tratamento cirúrgico da aspiração

Várias técnicas cirúrgicas podem ser empregadas para controlar a aspiração, com intervenções mais conservadoras ou mais radicais. Entre os procedimentos conservadores, pode se realizar a medialização das pregas vocais, suspensão laríngea, epiglotoplastia, ressecção translaríngea da lâmina cricóidea, aplicação de toxina botulínica no segmento faringoesofágico ou miotomia docricofaríngeo. Os procedimentos radicais incluem a realização de traqueostomia temporária ou definitiva, a utilização de cânulas com balão insuflado, próteses glóticas (moldes endolaríngeos) e a separação entre a via aérea e a digestiva: oclusão glótica, supraglótica ou subglótica. A laringectomia foi no passado a única opção terapêutica para a aspiração intratável clinicamente, sendo raramente empregada atualmente, pois outras técnicas podem ser realizadas com baixa morbidade, elevados índices de sucesso e potencial de reversibilidade14.

O objetivo deste estudo é relatar 15 casos de tratamento cirúrgico para controle da aspiração, a etiologia de base dos pacientes submetidos a esses tratamentos, as técnicas cirúrgicas empregadas, suas aplicabilidades, resultados e complicações.

MATERIAL E MÉTODO

Quinze pacientes foram submetidos à cirurgia, para controle da aspiração, sendo que um dos pacientes foi submetido a dois procedimentos, totalizando 16 cirurgias, no período de abril de 1997 a abril de 2000, pelos autores no Hospital da AACD. As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral com intubação orotraqueal (IOT) ou via traqueostomia, nos pacientes submetidos previamente a esse procedimento.

As técnicas cirúrgicas empregadas foram divididas em: oclusão laríngea supraglótica - Kitahara17, em que a sutura de fechamento ocorre entre as pregas vestibulares, por laringofissura; oclusão glótica - Montgomery22 (Figura 1), em que a sutura ocorre nas pregas vocais após sua desepitelização, com acesso por laringofissura; oclusão subglótica - Lindeman19,20 (Figuras 2 e 3), onde ocorre separação laringotraqueal com secção no nível do segundo anel traqueal, implantação do coto distal na pele e fechamento em fundo cego do coto proximal. A escolha da técnica esteve relacionada com a etiologia de base e ao prognóstico de reaquisição das funções cognitivas e laríngeas.

A indicação da cirurgia ocorreu como um dos últimos recursos terapêuticos, após exaustivo tratamento clínico que não resultava em melhora do quadro clínico do paciente.





RESULTADOS

Dos 15 pacientes submetidos à cirurgia, oito eram do sexo masculino (53,3%) e sete do sexo feminino (46,7%). Em relação à etiologia de base, cinco pacientes apresentavam-se com diagnóstico neurológico de encefalopatia crônica não progressiva, quatro pacientes com acidente vascular encefálico, dois com diagnóstico de traumatismo crânio-encefálico (TCE), dois com encefalopatia crônica progressiva, um com síndrome de Arnold Chiari e um com síndrome de Rett (Tabela 1).

As idades variaram de dois anos e seis meses a 19 anos e três meses, com média de nove anos e dois meses. Dos 15 pacientes, dez foram submetidos à traqueotomia previamente à cirurgia, num intervalo que variou de 12 meses a 64 meses, com média de 39 meses. Os pacientes apresentavam restrição completa de alimentação via oral na época da indicação cirúrgica, e as vias alternativas eram as seguintes: 12 casos, via gastrostomia; e três casos, via sonda nasoenteral (SNE) (Tabela 2 ).

Após a cirurgia, sete pacientes passaram a se alimentar exclusivamente por via oral, sendo que, destes, três utilizavam SNE no pré-operatório e quatro utilizavam gastrostomia. Dois pacientes apresentam dieta combinada, com 50% do volume diário via oral e 50% via gastrostomia. Um paciente, com dieta combinada da seguinte forma: 10% via oral e 90% via gastrostomia. Cinco pacientes evoluíram com dieta exclusiva via gastrostomia, devido à afecção neurológica com comprometimento motor oral que impedia a alimentação via oral (Tabela 3).

O seguimento desses pacientes variou de quatro a 36 meses, sendo realizadas consultas semanais no primeiro mês e mensais a partir de então. Todos os pacientes eram submetidos a exame físico otorrinolaringológico completo, nasofibrolaringoscopia funcional da deglutição e videofluoroscopia da deglutição (VFS). Esses exames complementares mostraram ausência de aspiração traqueal em 14 pacientes, sendo verificada a presença de contraste em região subglótica e traquéia em um paciente que foi submetido à oclusão supraglótica. No paciente submetido à oclusão glótica o contraste alimentar e o bário foram identificados na região supraglótica. Nos 10 pacientes submetidos à oclusão subglótica foi constatada, através da VFS, a presença de bário no segmento proximal da traquéia.

Todos os pacientes encaminhados à cirurgia foram submetidos a exames pré-operatórios de rotina, avaliados por equipe multidisciplinar e somente liberados quando em condições clínicas adequadas. Foram submetidos ànasofibrolaringoscopia funcional da deglutição e VFS, para avaliar o grau de aspiração e de outras alterações relacionadas ao comprometimento do trânsito orofaríngeo: escape extra-oral, resíduo de contraste em cavidade oral e faringe, escape precoce do contraste para a faringe, tosse eficaz após a aspiração.

As técnicas cirúrgicas empregadas foram: Kitahara17 (cinco casos), Montgomery22 (um caso) e Lindeman modificada19,20 (dez casos) (Tabela 4).

Quanto às complicações verificadas, um paciente apresentou fístula traqueocutânea no pós operatório de separação laringotraqueal, com resolução completa após tratamento clínico (antibioticoterapia via oral e dieta via SNE). Um paciente apresentou-se com fístula traqueoesofágica (Figura 4), diagnosticada no pré-operatório, sendo corrigida cirurgicamente no mesmo ato operatório. Um paciente apresentou deiscência parcial de sutura do vestíbulo laríngeo posterior, quando utilizada a técnica de oclusão supraglótica. Três pacientes apresentaram infecção pulmonar em algum momento durante o seguimento, evoluindo com resolução em tratamento ambulatorial.

Os pacientes apresentam no pré-operatório uma média de um episódio/mês de uso de antibióticos por infecção pulmonar ou traqueobrônquica, com internações em pelo menos 50% das vezes. Após a cirurgia, os 15 pacientes apresentam controle no número e na freqüência das infecções pulmonares, com uso de antibióticos com freqüência de um episódio/três meses, com tratamento ambulatorial em 90% dos casos.





DISCUSSÃO

A morbidade relacionada com a aspiração traqueal está freqüentemente presente em pacientes com grave disfunção das vias aerodigestivas superiores, mesmo quando adotadas todas as medidas de suporte3,4,27. O uso de fármacos para diminuição da secreção salivar apresenta sucesso parcial, devido aos efeitos colaterais, como ressecamento de mucosas e taquicardia. De acordo com o relato de Lawless18, mesmo havendo diminuição do volume aspirado, o número de episódios de aspiração não diminui. O controle da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) muitas vezes ocorre por meio de cirurgia, acontecendo em sete (43,75%) dos nossos pacientes, submetidos à fundoplicatura tipo Nissen por via aberta.

A realização de traqueotomia prévia como medida de tratamento da aspiração pode, num primeiro momento, reduzir a incidência das infecções pulmonares, caso se use cânula com balão, que servirá como barreira mecânica de proteção. Pode, no entanto, haver uma piora do quadro aspirativo, devido à alteração da elevação laríngea durante a deglutição, levando a uma piora da aspiração13. Além disso, o uso do balão insuflado promove compressão esofágica, podendo levar à isquemia e conseqüentenecrose traqueal, evoluindo para uma fístula traqueoesofágica, que ocorreu em um de nossos pacientes. Dessa forma, quando há falha no tratamento clínico, apesar da realização de traqueotomia, a cirurgia para controle da aspiração deve ser considerada.

Várias cirurgias para controle da aspiração foram descritas desde o início do século passado, nos casos de paralisia de pregas vocais, como a medialização dessas pregas com injeção de parafina, descrita por Bruningo em 19115; teflon, em 1962, descrita por Arnold1; ou pasta de Gelfoam, em 1978, descrita por Schranm24. Outros tratamentos cirúrgicos incluem a miotomia do músculo cricofaríngeo, quando há manutenção de contração deste músculo. Procedimentos de diminuição de saliva são descritos, como: exérese de glândula submandibular ou parótida, ligadura dos ductos parotídeos ou uso de radiação, como descrito por Diamant8.

As cirurgias mais efetivas estão relacionadas com o fechamento laríngeo, podendo ser: glótico, supraglótico ou subglótico, que foram descritos inicialmente por Montgomery22, Habal e Murray15 e Lindeman19, respectivamente. As técnicas por nós utilizadas foram: na oclusão supraglótica a de Kitahara17; na oclusão subglótica, a de Lindeman19,20 modificada pelo próprio autor, deixando-se um fundo cego subglótico e a oclusão glótica conforme descrição de Montgomery22.

A escolha por determinado tipo de oclusão está relacionada com o potencial de reversibilidade da técnica, a facilidade de execução em cada grupo etário e o índice de sucesso no controle da aspiração. A técnica descrita por Montgomery22, apesar da reversibilidade considerada pelo autor, é a que apresenta a maior dificuldade técnica em crianças, sendo utilizada em apenas um de nossos casos, que não tinha prognóstico quanto à recuperação das funções laríngeas.

A técnica de Lindeman19,20 é a que apresenta maior chance de reversibilidade, tendo sido utilizada em 10 cirurgias. Nenhum desses pacientes apresentou melhora neurológica suficiente para uso de comunicação oral que justificasse a tentativa de reversão do procedimento, mesmo sendo isto possível como relatado por Lindeman20.

Três pacientes foram a óbito durante o seguimento, sendo que em nenhum dos casos houve doença pulmonar ou complicação cirúrgica associada, estando então a causa relacionada com a etiologia de base9. Alguns autores relatam que, no seguimento após separação laringotraqueal, a formação de fístula traqueocutânea é incomum e autolimitada10, 11. Em nosso seguimento, apenas um paciente apresentou-se com fístula no pós-operatório recente, melhorando com tratamento clínico.

Houve um controle acentuado na freqüência e na gravidade das infecções pulmonares, com menos de 10% das vezes necessitando de internação hospitalar, refletindo a exclusão de um importante agressor pulmonar, aaspiração. No entanto, o grau de seqüelas pulmonares das infecções repetidas permite que se desenvolvam ainda complicações pulmonares mais leves e de menor risco.

CONCLUSÃO

A cirurgia para controle da aspiração pulmonar, nas três técnicas utilizadas, foram eficazes na prevenção da aspiração com baixa morbidade intra e pós-operatória e com indicações precisas.

O retorno completo da alimentação por via oral ocorreu em quatro casos que usavam gastrostomia, e retorno parcial (50%) em dois casos que ainda mantinham gastrostomia. Nos outros casos, devido à grande alteração motora da fase oral da deglutição, não houve reabilitação da alimentação via oral.

Todos os 15 pacientes evoluíram com redução significativa no número e da gravidade das infecções pulmonares, observadas pela ausência de internações hospitalares e uso de antibióticos e refletindo em melhora do quadro clínico do paciente, assim como na sua qualidade de vida e na de seus familiares.

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1 Pós-Graduanda (Doutorado) da Disciplina de Otorrinolaringologia e Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina; Médica Assistente do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira - São Paulo /SP; Otorrinolaringologista da Clínica de Disfagia da AACD - São Paulo /SP.
2 Médico Residente do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital do Servidor Público Estadual - Francisco Morato de Oliveira - São Paulo /SP; Otorrinolaringologista Voluntário da Clínica de Disfagia da AACD - São Paulo

Endereço para correspondência: Dayse Manrique - Rua Canário, 112 - aptº. 61 -
Moema - 04521-005 São Paulo /SP. E-mail: daysemanrique@uol.com.br

Artigo recebido em 10 de abril de 2001. Artigo aceito em 18 de junho de 2001.