INTRODUÇÃO

O câncer da laringe é a segunda neoplasia maligna mais comum no trato respiratório, imediatamente após o câncer de pulmão, estando associado ao hábito de fumar e o uso abusivo do álcool2, sendo que a Tunísia, seguida da França e Espanha, é o país com a maior freqüência dessa neoplasia maligna14.

Quanto à incidência, detectaram-se 18,6/100.000 habitantes em países da Ásia e Europa14, muito próximo daquela encontrada em São Paulo (17,9/100.000 habitantes)11. Em estudo feito em três capitais brasileiras, a incidência do câncer de laringe foi superior em Porto Alegre, quando comparada às taxas de Belém/PA e Goiânia/GO, justificada pelas políticas de saúde pública do governo do Rio Grande do Sul, onde programas de detecção precoce são implementados13.

Quanto ao câncer glótico, por determinar sintomatologia precoce (principalmente disfonia persistente), constitui-se na localização topográfica responsável pela procura imediata do centro diagnóstico.

Quando o mal é diagnosticado na fase inicial, as taxas de sobrevida alcançam 90%, independentemente da terapêutica conservadora ser cirúrgica ou radioterápica, tendo como paradigma a esterilização da área acometida, a conservação da função laríngea (respiratória e fonatória) e a reabilitação fonoaudiológica limitando as seqüelas terapêuticas. Cabe, entretanto, considerar que a falha no tratamento primário pode levar à mutilação, visto que a laringectomia total torna-se regra para a falha terapêutica inicial na maioria dos pacientes com câncer da glote laríngea.

A escolha do tratamento ideal para o câncer glótico inicial (T1 e T2) é dependente de variáveis clínicas (estadiamento, estado geral), demográfica (idade, sexo, cor e profissão), bioéticas (autonomia, justiça, beneficência, maleficência e eqüidade) e antecedentes (álcool e fumo), determinantes da escolha terapêutica. Assim, no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge, de Goiânia /GO, 72 pacientes com carcinoma epidermóide de glote (T1 e T2) foram diagnosticados e tratados de 1982 a 1996, sendo as duas opções terapêuticas (cirurgia parcial e radioterapia) consideradas, procurando-se com isso definir individualmente um protocolo terapêutico para o câncer glótico inicial, através da sobrevida livre de doença e da eficácia do resgate cirúrgico após o tratamento conservador.

MATERIAL E MÉTODO

No Hospital Araújo Jorge, da Associação do Combate ao Câncer de Goiás /GO, de 1982 a 1996, foram analisados 72 prontuários de câncer glótico inicial (T1 e T2), sendo 60 (83,3%) homens, e 12 (16,7%)mulheres, com idade média de 59,7 anos. Quanto ao estadiamento clínico, 30 (41,7%) eram T1, e 42 (58,3%), T2, sendo que 26 (36,1%) foram submetidos à laringectomia parcial e 46 (63,9%) à radioterapia (cobaltoterapia e acelerador linear na dose média de 6.3 Gy). O hábito de fumar foi constatado em 49 pacientes (68,1%), enquanto que em oito (11,1%) não havia relação com tabagismo e em 15 (20,8%) não encontramos nenhuma informação. Quanto ao etilismo, foi relatado em 32 (44,4%), negado em 18 (25,1%), e sem informação em 22 (30,5%). Quanto à histopatologia, toda casuística era composta pelo carcinoma epidermóide, sendo 29 (40,3%) grau I, 26 (36,1%) grau II, quatro (5,6%) grau III e 13 (18,0%) sem especificação; e os dados de exame clínico, descritos segundo a topografia e extensão da doença.

Quanto à rotina pré-terapêutica (oroscopia, rinoscopia, anterior e posterior, laringoscopia indireta e direta, palpação do pescoço), incluiu-se até 1990 a planigrafia; e após, a tomografia computadorizada da laringe, para complementar a classificação TNM (1997).

No que diz respeito ao tratamento irradiante, foram utilizadas doses diárias de 180 a 200 cGy, durante cinco dias por semana, com cobalto 60 até 1980, e a partir de 1985, com acelerador linear de partículas de 4 Meve. Para o tratamento cirúrgico, incluíram-se a cordectomia, hemilaringectomia e laringectomia fronto-lateral.

Para o planejamento estatístico, foram consideradas variáveis como sexo, idade, estadiamento, etilismo, tabagismo, recidiva, sobrevida livre de doença e sobrevida global. Para a avaliação da relação do tratamento e sexo, tabagismo e etilismo, foi empregado o teste do Qui-quadrado, com correção de Yates. Finalmente, para análise da sobrevida global, foi empregado o método estatístico de Kaplan Meyer10.

RESULTADOS

1. Idade, sexo, hábitos e tratamento

A idade dos pacientes submetidos à cirurgia variou de 15 a 71 anos (média de 57,1 anos); e, para o radioterápico, de 33 a 82 anos (média de 61,3 anos) - diferenças não significantes (p=0,1702). Quanto à associação sexo e terapêutica, esta verificou-se relevante (p=0,0371) ao serem aferidas taxas de 69,2% e 91,3% em pacientes do sexo masculino, respectivamente para os grupos submetidos à radioterapia e à cirurgia (parcial ou resgate). Já para as associações de hábitos (álcool (p=0,3136) fumo (p=0,3228), estas associações não foram significantes (Tabela 1).

2. Sobrevida livre de doença (SLD), hábitos e tratamento

A SLD variou de um a 119 meses; e a avaliação dessa, sem recidiva até 60 meses, não havendo significânciapara a idade (p=0,7140), sexo (p=0,5981) etilismo (p=0,4292), tabagismo (p=0,5384) e terapêutica (p=0,4071) (Tabela 2).

3. Sobrevida global, hábitos, demografia e tratamento

O estudo da sobrevida global (SG) (Tabela 3) foi feito após 12, 24 e 60 meses da terapêutica, verificando que até o óbito não houve diferença significante em relação à idade (p=0,4133), sexo (p= 0,5139), etilismo (p=0,2800) e tabagismo (p=0,0917). Entretanto, no que concerne à relação entre a cirurgia parcial versus irradiação, a diferença foi marginalmente significante (0,0767). Na cirurgia parcial, a sobrevida foi de 91% (12 meses), 83% (24 meses) e 44% (60 meses), enquanto que, para o grupo irradiado, foi de 84% (12 meses), 68% (24 meses) e 17% (60 meses). Quanto à recidiva, a SG foi de 100% (12 meses), 100% (24 meses) e 44% (60 meses), semelhantemente ao ocorrido em relação ao grupo que fez cirurgia parcial de princípio.





DISCUSSÃO

A análise da casuística de portadores de câncer glótico inicial (T1 e T2) permite algumas aferições, ao considerarmos as variáveis isoladas e associadas, determinantes da sobrevida global (SG) e livre de doença dos 72 pacientes analisados.

No que diz respeito à idade, pacientes portadores de câncer glótico geralmente fazem parte da sexta década de vida, sendo portadores de comorbidades como hipertensão arterial, diabetes e doença pulmonar crônica, o que amplia o risco de complicações no pós-operatório. Em nosso estudo, a média de idade foi de 59,7 anos, sendo que na literatura é de 62,5 anos15,17,22.

Quanto à predileção por pessoas do sexo masculino, esta foi evidente (relação 5:1), podendo ser explicada pelo hábito do tabagismo, coincidentemente com a literatura15,17,22. O predomínio de pessoas do sexo masculino (60 homens e 12 mulheres) foi significante (p=0,0371), sendo que 49 eram tabagistas e oito não referiram; e em 15 não havia qualquer referência (p=0,3228), percebendo-se nitidamente a associação do sexo e tabagismo no câncer glótico.

No que diz respeito aos cocarcinógenos, foi constatado (Tabela 1) em 71% dos pacientes o consumo de álcool, que não teve significância definitiva (p=0,3130), por estar habitualmente associado ao fumo, constituindo-se em cofator e aumentando em 43 vezes o risco de câncer glótico1. Quanto ao tabagismo, 91,2% eram fumantes, sendo sabido que na glote o risco relativo de câncer é 10 vezes maior nos tabagistas19.

Na avaliação prognóstica, a sobrevida livre de doença (SLD) variou de um a 119 meses, e para a recidiva até 60 meses verificou-se (Tabela 2) não haver diferenças significativas em relação à idade (p=0,7140), sexo(p=0,5981), etilismo (p=0,4292), tabagismo (p=0,5384) e tratamento (p=0,4071). Os pacientes irradiados tiveram SLD de 65% para cinco anos e 79% para cirurgia parcial, próximo da literatura (70 e 90%), dependentes do T ser T1 ou T23,5,6,7,8,16,18,20,21.

Acreditamos que as diferenças de SLD relatadas em todas as séries corram por conta do estadiamento incorreto do tumor, inexperiência cirúrgica e planejamento radioterápico. Em nossa experiência, a ausência de diferenças de SLD nos grupos cirúrgicos e irradiante devem ser consideradas como verdadeiras, visto que a idade e tipo de tratamento não foram relevantes.

A sobrevida global (SG) aferida foi equivalente tanto no grupo cirúrgico quanto no radioterápico, sendo de 89%, 77% e 30%, respectivamente aos 12, 24 e 60 meses. Todavia, diferenças foram detectadas na qualidade vocálica, nitidamente superior no modelo irradiante em nossa experiência, bem como na literatura17,19. Quanto ao risco relativo de óbito, este foi 1,9 vezes maior no grupo radioterápico, enquanto que, nos pacientes recidivados, a cirurgia de resgate não alterou o risco relativo de óbito, quando comparado ao grupo submetido à cirurgia parcial.

De tudo que foi exposto, em decorrência de nossos resultados a partir de um estudo retrospectivo, várias considerações críticas devem ser enumeradas:

1. O comprometimento da comissura anterior (inexistente nos pacientes T1a e T2b), com invasão ou não da supra e subglote, nem sempre foi considerado no estadiamento clínico (TNM) adotado.

2. Atualmente, no comprometimento da comissura anterior (T1b), a indicação da cirurgia parcial é preferencial, sendo que, quando não ocorre (T1a), a radioterapia torna-se a terapia de escolha.

3. Quando há invasão na supra e subglote, ainda que persista a mobilidade das cordas vocais (T2b), a cirurgia é a arma escolhida, por oferecer melhores chances de cura e menor incidência de recidiva.

No que diz respeito ao resgate cirúrgico, em nossa casuística ocorreu uma sobrevida a cinco anos de 44% nos pacientes submetidos à laringectomia total pós-ressecção inicial parcial, e 17% na pós-irradiação inicial. Cabe salientar que o resgate cirúrgico não prejudica a indicação da cirurgia parcial, sendo a sobrevida de 100% aos 24 meses e aos 60 meses.

Outra consideração relevante é a indicação de cirurgia de resgate parcial pós-radioterapia. A literatura relata cifras de 70 a 80% de sobrevida a cinco e 10 anos, obtidas através da laringectomia fronto-lateral12 e de 100% através da crico-hioideopexia9.

Desse modo, podemos considerar o resgate cirúrgico como novo paradigma no tratamento do câncer glótico irradiado e recidivado, permitindo ainda uma estratégia conservadora.

Em síntese, para os tumores T1a, a irradiação e, mais recentemente, as ressecções microcírúrgicas com laser tendem a predominar4. Para os tumores T1b, onde a comissura está comprometida, a laringectomia parcial tem a preferência. Para os tumores T2a, a irradiação é indicada mais rotineiramente; e, para os pacientes T2b, as variedades parciais da cirurgia de laringe são preconizadas. De toda forma, as SLD e SG são marginalmente semelhantes no tratamento do câncer inicial da laringe, independentemente da terapêutica.

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1 Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo /SP.
2 Professor Docente Livre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Heliópolis, Hosphel, São Paulo /SP.
3 Cirurgião do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge, Goiânia /GO.

Trabalho desenvolvido no Hospital Araújo Jorge, Goiânia /GO.

Endereço para correspondência: Prof. Dr. Abrão Rapoport - Praça Amadeu Amaral, 47 - cjtº. 82 - Paraíso - 01327-010 São Paulo /SP - Brasil.

E-mail: cpgcp.hosphel@attglobal.net

Artigo recebido em 28 de março de 2001. Artigo aceito em 30 de maio de 2001.