INTRODUÇÃO
A obstrução nasal na criança é uma das queixas mais freqüentes no consultório do otorrinolaringologista. Existe uma certa dificuldade em se diagnosticar a causa dessa obstrução; entretanto, com o advento da endoscopia flexível, a nasofibroscopia tornou-se o exame de eleição para avaliação e diagnóstico das patologias das vias aéreas superiores. Esse exame, comparado às radiografias de cavum, sem dúvida tem uma sensibilidade superior. No entanto, a aplicação da técnica endoscópica para sua realização em crianças de um a quatro anos de idade é dificultada pela não cooperação do paciente. Nestes casos, torna-se necessário sedá-las - e hidrato de cloral parece se apresentar como boa opção para esse fim, por tratar-se de um dos sedativos mais usados em procedimentos diagnósticos na pediatria4, tais como eletroencefalograma, tomografia computadorizada, ressonância magnética, tratamento dentário e eletrocardiograma, entre outros.
O hidrato de cloral é descrito como cristais incolores, de odor penetrante e ocre e sabor amargo e cáustico. Sua ação é hipnótica e sedativa, sendo muito eficaz na indução do sono; porém, não no seu prolongamento. O sono é rapidamente induzido e se caracteriza por ser profundo, tranqüilo e durar cerca de uma a duas horas. Seu mecanismo de ação é desconhecido. Não deve ser usado como anestésico, pois sua margem de segurança é muito estreita com o limiar tóxico, nem tampouco como analgésico, por não possuir ação sobre processos dolorosos.
As restrições ao seu uso se reservam aos casos de pacientes que usam anticoagulantes orais e na administração concomitante ao álcool, devido à potencialização de seu efeito hipnótico. O hidrato de cloral é um poderoso irritante de pele e mucosas. Determina sabor desagradável, náuseas, vômitos e flatulência ocasionais. É considerada dose oral tóxica, em adultos, 10 g, apesar de haver relatos de pacientes que morreram com a ingestão de 4 g e de outros que sobreviveram com o uso de 30 g. O uso crônico do hidrato de cloral pode causar dependência física, tolerância e vício14.
As doses no adulto variam de 0,5 a 1,0 g para efeito leve hipnótico, podendo chegar a 2,0 g. Em pacientes com massa muscular avantajada, a dose calculada pode ser muito elevada, aproximando-se do limiar de toxicidade e devendo, portanto, ser cautelosamente empregada ou sumariamente contra-indicada. As doses na pediatria podem ser calculadas em função do peso: 100 mg/kg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mg/kg para cada quilograma adicional2.
O objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia do hidrato de cloral como sedativo em crianças de um a quatro anos de idade, para execução do exame de nasofibroscopia.
Material E MÉTODO
Foram atendidas consecutivamente 113 crianças deum a quatro anos de idade, de ambos os sexos, sem alteração neurológica, com queixa de obstrução nasal. Em 13 delas foi possível se realizar o exame de videonasofibroscopia sem qualquer sedação. As outras 100 crianças foram, então, a população estudada. Nestas, foi realizada a nasofibroscopia utilizando endoscópio Mashida flexível de 4 mm, sob sedação com hidrato de cloral, via oral, na dosagem de 100 mg/kg de peso corporal para os primeiros 10 kg e 50 mg/kg para cada quilograma adicional.
Essas crianças vieram para o exame com três horas de jejum. Foram pesadas; e, calculada a dose adequada da medicação sedativa. Aos pais foi explicado o motivo pelo qual as crianças estavam tomando a medicação e os possíveis efeitos por ela provocados. Todos deram seu consentimento. Um oxímetro capilar foi utilizado para controle da saturação de O2. Quarenta minutos após a tomada do hidrato de cloral, foram levadas para a sala de videoendoscopia, onde o exame foi realizado com a criança no colo do pai ou da mãe, com leve contenção. Antes da passagem do nasofibroscópio, foram instiladas em ambas as narinas oximetazolina 0,25% e lidocaína a 2%, para vasoconstricção e anestesia tópica. A nasofibroscopia foi então realizada bilateralmente, avaliando todas as possíveis alterações patológicas das fossas nasais, a saber: inflamatórias, como edema e hiperemia da pituitária, degeneração dos cornetos; infecciosas como presença de secreção, lesões de mucosa; e anatômicas, como hipertrofias de cornetos, desvios do septo nasal, grau de obstrução coanal por hipertrofia de adenóides, fraturas, atresia coanal, neoplasias e corpos estranhos, entre outros. O paciente era liberado para retornar à sua casa somente depois de acordado. No final, o acompanhante era questionado sobre sua satisfação com o procedimento.
RESULTADOS
Todos os 100 pacientes tiveram, com a administração de hidrato de cloral via oral, na dosagem anteriormente descrita, um nível de sedação suficiente. Foi possível a execução do exame nasofibroscópico sem necessidade de contenção mais forte pelo pai ou da associação de uma outra droga mais potente para sedar ainda mais o paciente.
Em média, o tempo para o paciente despertar foi de uma hora e 50 minutos, sendo o máximo de duas horas e 16 minutos. Todos os acompanhantes referiram satisfação com o procedimento. Ademais, não houve qualquer complicação.
DISCUSSÃO
O hidrato de cloral já é utilizado por outras especialidades com sucesso. Rumm e colaboradores (1990)15 avaliaram a eficácia da sedação com hidrato de cloral em 50 crianças submetidas a eletroencefalografia e consideraram que aquelas portadoras de alterações neurológicas têm umgrau maior de falha na sedação do que as consideradas normais. Concluíram que o hidrato de cloral é um sedativo oral seguro e efetivo, ressalvando que os pacientes com alterações neurológicas necessitam de uma droga alternativa para a sedação. Por isso, no trabalho, avaliamos somente crianças sem alterações neurológicas.
Klein8, em 1992, utilizou o hidrato de cloral como pré-medicação em procedimentos invasivos e dolorosos em crianças portadoras de câncer. A maioria dos oncologistas pediatras acreditam que é necessária a pré-medicação nos casos de crianças que se submeterão a punção de medula óssea para realização de mielograma e a punção lombar. Afirmam que o desconhecimento da farmacologia e a mitificação desse tipo de procedimento por parte dos profissionais de saúde é que dificultam o seu emprego. Daí, o motivo desta avaliação, demonstrando a segurança em usar a droga.
Jaafar e colaboradores7, em 1993, avaliaram o efeito do hidrato de cloral via oral, como sedativo, para medida da pressão intra-ocular em 50 crianças menores de seis anos, não encontrando nenhum efeito colateral significativo além de obter sedação eficaz, embora tenha havido resistência por parte de algumas crianças em deglutir a medicação, em função do gosto amargo. No mesmo ano, Lipshitz e colaboradores9 submeteram 140 crianças de 0 a 36 meses de idade ao exame de ecocardiografia avaliando os efeitos colaterais do hidrato de coral: antes da sedação (ataxia e sedação), demora da sedação, sono leve durante a sedação e alterações comportamentais depois da sedação. Concluíram que esta é uma medicação sedativa efetiva e segura e sugerem que os pais sejam previamente informados a respeito dos efeitos do hidrato de cloral. Nos nossos casos, os pais concordaram com o uso do medicamento, portavam-se tranqüilos quanto à sonolência das crianças na maioria das vezes, apenas questionando por quanto tempo elas iriam dormir.
Duncan e colaboradores6, em 1994, a uma dosagem de 75 mg/kg de peso corporal, consideraram a utilização do hidrato de cloral uma técnica simples de sedação para o tratamento dentário de pré-escolares, com suplementação de oxigênio e óxido nitroso.
Napoli e colaboradores (1996)12 demonstraram segurança e eficácia na sedação com hidrato de cloral em 405 crianças submetidas a ecocardiografia, com idade média de 13 meses (três semanas a 14 anos), obtendo apenas 2% de falha. Foi considerado que crianças menores que três anos são sedadas mais facilmente.
Em 1997, Malis e colaboradores11 consideraram o hidrato de cloral como o sedativo de escolha para os seus exames de imagem e, depois de aprovado o protocolo da Academia Americana de Pediatria, passaram a monitorizar as funções cardiopulmonares nas crianças menores de cinco anos.
A Academia Americana de Pediatria preconiza oemprego do hidrato de cloral em casos específicos para a facilitação do processo de saúde das crianças, por meio de procedimentos propedêuticos que exijam sedação, desde que monitorizando suas funções cardio-pulmonares1.
Liu e colaboradores10, em 1997, analisaram o efeito sedativo do hidrato de cloral e diazepam em 204 crianças, durante o exame de tomografia computadorizada, e concluíram que o efeito de ambos são semelhantes nos lactentes, enquanto que em pré-escolares o efeito sedativo do diazepam foi superior.
Campbell e colaboradores3, em 1998, compararam o hidrato de cloral a injeções intra-musculares de ketamina, meperidina e prometazina para sedação de 15 pacientes pediátricos com idade entre três e cinco anos de idade, para tratamento dentário, obtendo uma sedação satisfatória de 40 minutos no grupo de pacientes que tomaram hidrato de cloral.
Pershad e colaboradores13, em 1999, avaliaram os efeitos da sobredosagem do hidrato de cloral que se manifesta com ação depressiva do sistema nervoso central e arritmias. Ingestão maior de que 1,5 a 2,0 g produz sintomas nas crianças e nos adultos. O tratamento inclui lavagem gastro-intestinal, tratamento das arritmias e cuidados com alterações mentais.
D'Agostino e colaboradores (2000)5 compararam o efeito sedativo do hidrato de cloral ao do midazolam, em 40 crianças com idade entre dois meses e oito anos, para estudo de neuroimagem. O hidrato de cloral foi utilizado na dosagem de 75 mg/kg, com dosagem máxima de 2,0 g e midazolam na dose de 0,5 mg/kg de peso, com dosagem máxima de 10 mg, ambos via oral. Concluíram que, nessas dosagens, o hidrato de cloral parece ser mais efetivo que o midazolam.
No mesmo ano, Wilson e colaboradores17 fizeram um estudo retrospectivo com 600 crianças, utilizando como sedativo, para tratamento dentário, hidrato de cloral, meperidina, hidroxizina (anti-histamínico) e midazolam. Em seu estudo, ele fez uma associação dessas drogas em três padronizações: hidrato de cloral + hidroxizina, hidrato de cloral + meperidina + hidroxizina e midazolam. Encontraram uma diferença significativa entre as diferentes associações destas drogas relacionadas a comportamento e variáveis fisiológicas. Concluíram que a associação de hidrato de cloral + meperidina + hidroxizina produziu significantemente mais sedação que o midazolam.
O hidrato de cloral possui uma via de administração prática, tempo de ação farmacológica extremamente fugaz e recuperação rápida, com pouco ou nenhum efeito de ressaca, como acontece com os barbitúricos e benzodiazepínicos. Antes de padronizar este estudo, tivemos dois casos de sonolência excessiva. Culpamos a lidocaína tópica, que naquela época era borrifada no nariz numa concentração de 10%. A partir do momento em que passamos a utilizá-la na concentração de 2%, não tivemos mais esse problema.
Praticamente não há contra-indicações nesta faixa etária. Não deve ser utilizado em pré-escolares com doenças cardíacas, hepáticas ou renais já conhecidas e/ou com reação alérgica à droga utilizada em outras circunstâncias. Os efeitos colaterais nas dosagens preconizadas são na sua totalidade leves e reversíveis, sendo uma droga que age pouco sobre a respiração e a pressão arterial. Os casos graves estão associados ao uso crônico e abusivo da droga. Salmon e colaboradores, em 1995, demonstraram que o hidrato de cloral é potencialmente carcinogênico e genotóxico causando alterações cromossômicas in vitro e in vivo16. O uso contínuo de grandes doses, dosagens tóxicas ou sobredosagens pode ocasionar vasodilatação periférica, depressão respiratória, hipotensão, arritmias, depressão da contratilidade cardíaca e encurtamento do período refratário, além de coma e morte. Estas observações não podem ser esquecidas, apesar de, no nosso estudo, termos avaliado somente crianças de um a quatro anos de idade e esta droga ter sido administrada apenas uma vez e na dosagem recomendada, não se correndo, portanto, os riscos acima descritos.
CONCLUSÃO
Esses dados sugerem que o hidrato de cloral facilita sobremaneira o exame nasofibroscópico de pacientes pediátricos de um a quatro anos, pela sua eficaz sedação e pela ausência de complicações, se utilizado nas dosagens recomendadas.
Por fim, trata-se de uma droga eficaz, segura, barata, de fácil manejo e administração. O otorrinolaringologista que deseja realizar uma nasofibroscopia mais rápida, com a mesma qualidade e com mais tranqüilidade para ele, paciente e pais, pode lançar mão desta droga.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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1 Professor Titular e Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
2 Aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de Uberlândia.
3 Residente do Serviço de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de Uberlândia.
4 Aluno da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Genoveva e do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia.
Endereço para correspondência: José Antônio Patrocínio - Rua 15 de Novembro, 327 / Aptº 1600 - Bairro Centro - 38400-214 Uberlândia /MG.
Telefone/Fax: (0xx34) 3215-1143 - E-mail: lucaspatrocinio@triang.com.br
Artigo recebido em 7 de março de 2001. Artigo aceito em 26 de abril de 2001.
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