INTRODUÇÃO

Se pudéssemos fazer uma analogia entre os órgãos dos sentidos, diríamos que a música está para audição; assim como o perfume, para o olfato. Mas, até que ponto é válido afirmar que a música só "perfuma" nossas orelhas?

Todos os dias, observamos pessoas fazendo sua corrida matinal, caminhando em parques ou andando de bicicleta portando os fones de orelha dos walkman. Os jovens cada vez mais usam esse recurso em seus momentos de lazer, não raramente ouvindo música em alta intensidade.

A lesão coclear transitória ou permanente induzida por exposição à música de alta intensidade tem sido preocupação de diversos autores, como Caldas e colaboradores4, Toledo e colaboradores11, Wong e colaboradores14, Merluzzi e colaboradores7, Vinck e colaboradores13, Lee e colaboradores6, entre outros. Nos trabalhos que relacionam perda auditiva secundária à música de alta intensidade, entretanto, foram considerados de forma isolada os achados da audiometria tonal e as alterações às Emissões Otoacústicas (EOA), não tendo sido comparados os resultados dos dois exames. Dado o fato de as EOA serem o exame de maior sensibilidade na detecção de lesão das células ciliadas externas5, as quais são alvo primário de trauma acústico, o presente estudo utilizará a audiometria tonal associada às EOA por produtos de distorção (EOAPD), para avaliação das alterações auditivas, além de avaliar a prevalência de sintomas, como hipoacusia, plenitude auricular e zumbido, observando-se o tempo que os mesmos perduraram.

MATERIAL E MÉTODO

Este trabalho ocorreu entre os meses de maio e agosto de 1999, na Clínica Otorhinus - São Paulo /SP. Foi realizado um estudo prospectivo em 20 voluntários, por médicos residentes em otorrinolaringologia e fonoaudiólogos - cientes do risco que o teste poderia acarretar sintomas auditivos, segundo os critérios do Comitê de Ética da Instituição.

Foram analisadas 40 orelhas de voluntários cuja idade variou de 22 a 30 anos (média de 26 anos e desvio padrão de ± 1,8), sendo 12 do sexo feminino e oito do sexo masculino. Entre os indivíduos estudados não havia história de surdez familiar, exposição a drogas ototóxicas, ou perda auditiva, sendo o exame otorrinolaringológico dentro da normalidade. Foi efetuada uma entrevista prévia com todos os voluntários, com o objetivo de investigar os hábitos musicais (intensidade e freqüência de exposição) e o tipo musical de preferência.

Todos os indivíduos estudados o foram previamente à exposição ao walkman, submetidos a audiometria tonal (audiômetro Maico MA 41), logoaudiometria, imitanciometria (Rexton IA-128) e emissões otoacústicas (produtos de distorção - programa Scoutplus da Biological), realizados sempre pelos mesmos examinadores. Para cada freqüênciatestada à EOAPD, foram utilizadas três séries de estímulos, sendo que as medidas obtidas foram unificadas em uma média das três tomadas. A não ser por duas orelhas estudadas, em que o limiar tonal se mostrou 25 dBNA em 1.000 Hz e 6 KHz, respectivamente, todas as demais 38 orelhas apresentaram limiares de até 20 dBNA em todas as freqüências pesquisadas. Não foi observada alteração à imitanciometria no grupo estudado. Foram excluídos aqueles voluntários com limiares audiométricos de 25 dBNA, por estarem estes limiares nos limites da normalidade, podendo ensejar erros de interpretação dos resultados.

A seguir, foram expostos ao uso de walkman da marca AIWA TA 154, alimentado por pilhas novas da marca Duracel, por 60 minutos, com música tipo rock pesado na máxima intensidade tolerada por cada um dos voluntários. Esta intensidade foi estimada no ponto de maior energia sonora da primeira música e variou de 87 a 113 dBNA (com média de 104,35 dBNA e desvio padrão de 5,96 dBNA). Para tal, foi utilizado o Sound Level Meter - Radio Shack, acoplado na posição A, de resposta lenta, ao fone do walkman, após a testagem. Imediatamente após a exposição ao walkman, repetiram-se a EOAPD e a audiometria tonal. Os voluntários foram interrogados quanto ao aparecimento de hipoacusia e/ou plenitude auricular, além de zumbido. Durante sete dias, os indivíduos foram contatados para obtenção de dados quanto ao desaparecimento ou prevalência dos sintomas.

A análise da influência do uso do walkman no exame de otoemissões foi feita por comparação dos dados pré e pós-exposição ao walkman pelo teste t-pareado, (p 0,05) para cada freqüência, visando a identificar aquelas em que houve alteração estatisticamente significativa de resposta.

Na avaliação dos dados audiométricos, foi contabilizado para cada freqüência o número de ocorrências em que a variação da medida entre o exame pré e pós-exposição ao walkman foi maior ou igual a 10 dBNA, diferença essa adotada como padrão, considerada a subjetividade do exame.

RESULTADOS

Considerando a alteração dos produtos de distorção após uso de walkman, foi observada diferença significativa nas freqüências de 3 KHz, 4 KHz e 6 KHz (Tabela 1), sendo que, na análise de produto de distorção subtraído do ruído de fundo (PD - RF) para cada freqüência, houve diferença significativa nas freqüências de 2 KHz a 8 KHz (Tabela 2).

Quanto aos limiares nas diversas freqüências da audiometria tonal, observou-se importante incidência de diferença dos limiares audiométricos nas freqüências de 4 KHz , 6 KHz e 8 KHz (Tabela 3).

A hipoacusia e/ou plenitude auricular após a exposição ao walkman ocorreram em uma incidência de 25%, e o aparecimento de zumbidos foi observado em 72,5% das orelhas. Estes sintomas desapareceram em 90% das orelhas em menos de 24 horas (33,3%, em menos de 30minutos). O último paciente no qual desapareceu por completo o zumbido acusou duração de 48 horas.





DISCUSSÃO

É importante ressaltar a diferença de interesses em relação à amplificação da música no início e no final deste milênio, marcado no último século pela revolução industrial- e nas últimas décadas, pela revolução eletroeletrônica e pelo avanço na ciência da comunicação. Sabe-se que na Idade Média havia uma enorme preocupação em amplificar a música, sobretudo nas grandes catedrais, como a de Saint-Étienne, na França, que - construída no século XI, com estilo arquitetural maciço, teto alto e em volutas - era concebida sob medida, para que o Canto Gregoriano se elevasse e preenchesse aquele espaço com canções gloriosas (Gregório I, Papa no sexto século, preconizava o canto religioso em uníssono, nascendo então o Canto Gregoriano). Nos dias atuais, existe a preocupação em se estudar, além dos ruídos profissionais, aqueles ligados ao lazer, procurando minimizar os riscos de agressões à orelha interna geradas pelas atividades ruidosas. Nestas atividades estão incluídas a exposição à música de alta intensidade, como as produzidas pelo som dos trios elétricos, bem estudadas por Caldas e colaboradores4, que, em Recife /PE, avaliaram o ruído nas áreas onde se localizavam os foliões, e ainda nos edifícios das proximidades. Além do tempo médio de exposição contínua em cada um destes grupos, concluíram que existe iminente risco para a audição nos grupos de foliões que acompanham os carros de som e dos músicos que nele se apresentam. Ao contrário, para os moradores dos edifícios da avenida por onde passam os trios elétricos, pela grande variação da intensidade sonora em relação ao tempo, não existiria, em princípio, risco de perda auditiva induzida pelo ruído (PAIR). Outro trabalho realizado em Salvador /BA9 avaliou a perda auditiva nos trabalhadores de bandas e trios elétricos (desde motoristas até músicos), encontrando uma prevalência de PAIR de 40,6% na população estudada. Também os ruídos das grandes cidades e mesmo aqueles que ocorrem de maneira corriqueira em nossas residências, dos quais muitas vezes não nos damos conta, como os sons gerados pelos eletrodomésticos utilizados rotineiramente, foram recentemente estudados em nosso meio por Toledo e colaboradores11.

Do ponto de vista fisiopatológico, a perda auditiva induzida pelo som é essencialmente neurossensorial e, em geral, as células ciliadas externas (CCE) são as primeiras a serem comprometidas.

As emissões otoacústicas, descobertas por Kemp em 1978, podem ser definidas como sons de fraca intensidade emitidos pelas células ciliadas externas, espontâneas ou em resposta à estímulos auditivos (evocadas). No mecanismo da cóclea ativa, correspondem à contração rápida das CCE, a principal responsável pela função de amplificador coclear, além de serem consideradas o mecanismo de origem das EOA evocadas - entre elas, os produtos de distorção (PD)12.

Sendo as CCE as primeiras a serem atingidas no trauma sonoro, considera-se a EOA um exame bastante objetivo para a detecção da lesão da orelha interna. Vinck e colaboradores13 avaliaram o uso das EOA como índice quantitativo da integridade funcional das CCE durante omecanismo do deslocamento limiar temporário ou temporary threshold shift (TTS), provocado por música de alta intensidade. Os autores concluem a utilidade do uso dos produtos de distorção na avaliação e acompanhamento destas alterações, sendo estas mais evidentes nas regiões próximas à freqüência de 4.000 Hz.

Pode-se afirmar que os produtos de distorção (PD) refletem o estado funcional das células ciliadas externas em áreas da membrana basilar correspondentes às freqüências compreendidas entre os dois tons puros que servem como estímulo. Para emprego clínico, as duas freqüências primárias devem estar geometricamente centradas por volta daquelas usualmente testadas nas provas audiométricas convencionais, construindo-se desta forma o gráfico denominado audiococleograma ou DPGram3.

Segundo Alberti1, se as células ciliadas externas (CCE) forem estimuladas por sons de alta intensidade, a radícula se encurta temporariamente, havendo alterações em princípio reversíveis dos cílios. Desde que temporária, essa alteração é conhecida como deslocamento limiar temporário (temporary threshold shift - TTS). Da mesma forma, se estimuladas as CCE com sons mais intensos ou duradouros, havendo lesão celular sem recuperação, estaríamos diante do deslocamento limiar permanente (permanent threshold shift - PTS). Merluzzi e colaboradores7 afirmam a possibilidade de que repetidos TTS possam levar a um PTS, com o que estão de acordo Lee e colaboradores6.

Para Merluzzi e colaboradores7, a permanência maior que duas horas em discotecas provoca certamente um TTS, com hipoacusia declarada em certos casos, zumbido e plenitude auricular. Nesse mesmo trabalho, os autores referem que a audição dos jovens italianos vem caindo, em relação a prévio artigo, realizado no mesmo Serviço em 1987, concluindo pela necessidade de medidas educativas e preventivas quanto à perda auditiva, com o que concordam plenamente outros autores8.

Lee e colaboradores6 realizaram estudo avaliando, por meio da audiometria tonal, o TTS causado pelo uso durante três horas seguidas de walkman, com picos sonoros de mais de 100 dBNA em 16 voluntários, encontrando alterações em sete, as quais regrediram em menos de 24 horas. Os autores recomendam que medidas de cuidados com o som recreacional devem ser tomadas.

A exposição sonora não ocupacional tem sido cada vez mais valorizada. O Instituto de Pesquisas Médicas de Patologias Auditivas do Reino Unido, em revisão de literatura, revela que o ruído não ocupacional oferece menor risco de causar lesão; porém, o número de jovens que se expõem a esse tipo de ruído (particularmente, o walkman) é bastante significativo, chegando a 5 milhões de pessoas na população daqueles países14.

Sendo crescente a preocupação entre os profissionais da saúde, particularmente dos otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, em relação à lesão da orelha interna por sons dealta intensidade, realizaram-se estudos com um grupo de voluntários estudiosos na área, interessados e conhecedores dos riscos e alterações temporárias ou não da exposição a esses sons.

De acordo com os resultados do presente estudo das emissões otoacústicas, houve alteração estatisticamente significativa na amplitude absoluta dos produtos de distorção em 3 KHz, 4 KHz e 6 KHz e nos produtos de distorção com desconto do ruído de fundo (PD-RF) nas freqüências de 2 KHz a 8 KHz. Seria então o parâmetro PD-RF mais sensível para detecção de lesão de CCE, ou realmente esta lesão se localizaria exclusivamente nas freqüências de 3 KHz, 4 KHz e 6 KHz, como afirmam Axelsson e colaboradores2, ou entre 2 KHz e 5,5 KHz, segundo Vinck e colaboradores13.

Ainda em nosso estudo, a ocorrência de perda auditiva maior ou igual a 10 dB foi mais incidente nas freqüências de 4 KHz a 8 KHz. Os achados audiométricos e de emissões otoacústicas são concordantes quanto à freqüência de 6 KHz ser a mais afetada após a exposição a ruído intenso, contrariamente ao descrito por Vinck e colaboradores13 e Wong e colaboradores14, que idenficaram como a mais acometida, a freqüência de 4 KHz. O zumbido, a sensação de plenitude auricular e a hipoacusia que surgiram pós exposição ao walkman desapareceram em menos de 24 horas em 90% dos casos, o que está de acordo com Lee e colaboradores6.

Diante dos achados do presente estudo, podemos concluir que o uso de walkman em alta intensidade leva a hipoacusia, sendo em todos os indivíduos estudados temporária, e portanto compatível com TTS às emissões otoacústicas, sensação de plenitude auricular e zumbido. Dado que a possibilidade de TTS de repetição pode levar a PTS, acreditamos ser importante o esclarecimento da população a respeito da eventual nocividade do uso abusivo do walkman.

Nosso grupo de estudo se propõe a ampliar esses horizontes, estudando usuários contumazes de walkman em uma tentativa de avaliar a progressão de TTS para PTS.

CONCLUSÃO

O presente estudo, por meio das emissões otoacústicas, da audiometria e do quadro clínico, confirma a presença de TTS pós-exposição ao walkman em alta intensidade, sendo mais atingidas as freqüências de 4 KHz e 6 KHz.

AGRADECIMENTOS

A todos os voluntários deste estudo, por estarem, da mesma forma que os autores, procurando conscientizar a população sobre a importância da preservação da audição.

À Dra. Yara Gonçalez, pela análise estatística dos dados do presente trabalho.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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WONG, T.W.; VAN HASSELT, C.A.; TANG, L.S.; YIU, P.C. - The Use of Personal Cassete Players among Youths and its Effects on Hearing. Public Health, 104:327-30, 1990.

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1 Diretor da Clínica Otorhinus, Assistente-Doutor da Clínica ORL do HCFMUSP, Assistente da Clínica ORL da Casa de Saúde Santa Marcelina.
2 Médico (a) - Residente da Clínica Otorhinus.
3 Fonoaudióloga da Clínica Otorhinus.
4 Médica Preceptora dos Residentes da Clínica Otorhinus e da Casa de Saúde Santa Marcelina.

Trabalho realizado na Clínica Otorhinus - Centro de Estudos Alexandre Médicis da Silveira (CEAMS). Trabalho apresentado no I Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, em novembro de 1999, em São Paulo /SP.

Endereço para correspondência: Dra. Líscia L. A. Ferreira. - Rua Cubatão, 1140 - 04013-044 São Paulo /SP - Telefone: (0xx11) 5572-0025 - Fax: (0xx11) 5572-7373.

Artigo recebido em 26 de março de 2001. Artigo aceito em 16 de abril de 2001.