Introdução

A presença de sintomas otológicos relacionados à desordem temporomandibular (DTM) começou a ser discutida há seis décadas com Costen6. Esse autor relacionava os sintomas como hipoacusia, otalgia, plenitude auricular, zumbido e vertigem à perda dos dentes posteriores. Esse evento, afirmava, produzia o deslocamento do côndilo mandibular em direção à parede anterior do tímpano, promovendo sua reabsorção. Outra hipótese vinculava os sintomas ao espasmo doloroso da musculatura26. No entanto, em anos subseqüentes sempre prevaleceu a idéia de que o deslocamento posterior do côndilo mandibular poderia determinar o aparecimento dos sintomas otológicos, ainda que outras de suas posições anormais no interior da cavidade glenóide tivessem sido demonstradas quando se verificaram suas projeções anteriormente à cavidade glenóide ou superior a essa estrutura, que igualmente promoviam sintomas dolorosos29.

O próprio estado de hipertonia dos músculos faciais poderia desenvolver a desordem temporomandibular, questionando a unicidade do fator dentário na mediação da desordem temporomandibular. Atualmente discutem-se os múltiplos fatores que poderão desencadear essa doença, sendo o posicionamento dental um fator de grande relevância, mas não o único17,18, deixando claro que nem a perda dos dentes posteriores e nem o deslocamento posterior do côndilo, seriam as únicas condições desfavoráveis que propiciam sintomas otológicos, como se acreditou anteriormente.

Ao creditar à compressão de estruturas, como a artéria maxilar, os nervos corda do tímpâno e aurículotemporal e tuba auditiva, a responsabilidade pela presença dos sintomas, omitia-se um dado fundamental. Compressões que determinem sintomas, de modo geral, são contínuas, e a articulação temporomandibular está em constantes movimentos (em média, 1800 vezes ao dia), os quais sofrem severas alterações com a presença da desordem temporomandibular8.

Fatores anatômicos, psicológicos e patológicos, podem contribuir para o aparecimento dessa doença. Porém, nessa diversidade de causas e fatores existe um elo que une todas as categorias: a dor muscular, que se apresenta como resultado da atividade contínua dos músculos da face, associada ou não ao estresse8, pode se originar por hiperreflexia ou do processo inflamatório local, promovido pelo trauma mecânico nos tecidos articulares2,20, 24.

A dor será capaz de determinar mecanismos de proteção que interferem nos padrões fisiológicos de estruturas próximas, como é o caso do ouvido e articulação temporomandibular. Movimentos fisiológicos da mandíbula, que promovem a deglutição, mastigação e sucção são modificados pelo sistema nervoso central, no intuito de limitar o dano progressivo nos tecidos articulares, quepode determinar a degeneração da articulação; e, de maneira mais irreversível, sua anquilose24.

Os estudos epidemiológicos dos últimos sessenta anos, avaliam que de 50% a 60% da população em geral, sem prevalência de idade, sexo e cor, apresentam algum sinal de distúrbio do sistema mastigatório, sendo que apenas 10% demonstraram sintomas significativos que os levaram à busca de um tratamento20. Portanto, muitos sinais desenvolvem sintomas subclínicos, que, se não forem tratados, podem, com o tempo, determinar a desordem temporomandibular, por falta de tratamento adequado ou por desinformação do paciente, visto que sintomas otológicos não levam o paciente a suspeitar de doença da articulação temporomandibular.

A diversidade de fatores que podem determinar o aparecimento dessa doença tornou árdua a tarefa de identificar uma causa única para a presença dos sintomas otológicos, na desordem temporomandibular3,7. Outro fator a gerar conflito é a profusão de causas que podem promover sintomas otológicos, na clínica diária da otorrinolaringologia.

Partindo dessa premissa, este estudo pretendeu avaliar a prevalência dos sintomas otológicos nos pacientes portadores de desordem temporomandibular, relacionando sua presença: (1) com a dor muscular; (2) com a ausência de dentes posteriores.

Material e Método

Nossa casuística foi proveniente dos pacientes encaminhados ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital e Maternidade Celso Pierro, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-CAMP), com suspeita de desordem temporomandibular (DTM), atendidos no período compreendido entre junho de 1999 e junho de 2000, encaminhados do Ambulatório de Otorrinolaringologia desse Hospital, após terem sido descartadas as possíveis causas otológicas, para a presença dos sintomas. Foi constituída de 126 pacientes: 22 eram homens (17,5%); e 104, mulheres (82,5%). O paciente mais jovem tinha 13 anos e o mais velho 77 anos de idade (Tabela 1), com média de idade de 37 anos e mediana de 35.

Os critérios utilizados para a seleção dos pacientes foram os preconizados pelo Guia de Diagnóstico e Tratamento das Dores Orofaciais da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP)20, sendo pré-requisito a existência de, no mínimo, três dos seguintes sintomas ou sinais: dor nos músculos de mastigação ou na face, movimentos mandibulares limitados ou assimétricos, ruídos ou sons nas articulações temporomandibulares e alterações na imagenologia dos tecidos duros.

A avaliação clínica foi feita através de questionário específico dos sintomas, palpação muscular e dasarticulações temporomandibulares, moldagem das arcadas superior e inferior, para a confecção de modelos de gesso e avaliação radiográfica, através de radiografias panorâmica de face e transcraniana lateral da articulação temporomandibular.

O questionário foi constituído de dados pessoais do paciente, sintomas otológicos, neurológicos e cervicais, referidos na disfunção temporomandibular, e os aspectos funcionais de movimento da mandíbula. Os termos médicos, como: otalgia, plenitude no ouvido, tínitus, cefaléia e cervicalgia, foram substituídos por dor no ouvido, sensação do ouvido tapado, zumbido no ouvido e dor na cabeça, para melhor entendimento do paciente

No exame físico, procedeu-se à palpação dos grupos musculares da cabeça, face, boca e pescoço, que estão envolvidos nos processos fisiológicos do sistema mastigatório - e, com os dedos indicador e médio, bilateral e simultaneamente, os músculos externos da face: músculos temporal, nos três feixes, anterior, médio e posterior, pterigóideo medial, masséter superficial, digástrico feixe posterior, trapézio; palpação digital com os dedos polegar e indicador, bilateral, simultânea no músculo esternocleidomastóideo.

Nos músculos da boca, a palpação feita foi com os dedos indicadores, bilateral, porém, em tempos separados, no músculo masséter, feixe profundo e digástrico, feixe anterior. Em seguida, palpou-se a inserção do tendão do músculo temporal no espaço retromolar, simultanemente, bilateralmente, com o dedo indicador; e, por fim, o músculo pterigóideo lateral, com o dedo mínimo locado em região da fossa pterigo-maxilar, bilateralmente, em separado. Todos os músculos foram palpados em toda a sua extensão obedecendo à seguinte seqüência: músculo temporal, digástrico (feixe posterior), pterigóideo medial, masséter (feixe superficial), digástrico (feixe anterior), masséter (feixe profundo), tendão do músculo temporal, pterigoideo lateral, esternocleidomastóideo e trapézio. O intuito da palpação bilateral e simultânea, quando possível, foi possibilitar ao paciente a comparação da dor em músculos simétricos.

Ao término, foi feita a palpação das articulações temporomandibulares em duas etapas: com o dedo indicador avaliou-se a presença de dor periauricular; e, com o dedo mínimo, locado no interior do meato acústico externo, avaliou-se a presença de dor articular em movimentos da mandíbula.
Somente foram classificadas as sensações referidas pelo paciente como dor à palpação muscular aquelas que preenchiam os critérios da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP)20: 1) Dor, regional, não penetrante, dor agravada pela função muscular, quando os músculos de mastigação estão envolvidos. 2) Sítios de hiperirritabilidade, freqüentemente palpados dentro de uma faixa tensa de tecido muscular. 3) Hiperalgesia na região da dor irradiada.

A análise estatística obedeceu a critérios numéricos, para sinais e sintomas: 0 para ausência, 1 para presença; para palpação muscular: 0 para a ausência de dor; 1, para presença. Quanto à presença de dentição, estabeleceram-se três números: 0, para os pacientes dentados totais; 1, para os parcialmente dentados; 2, para os desdentados totais. Para presença de dentição posterior: 0, para dentados posteriores totais; 1, para dentados posteriores parciais; 2, para desdentados posteriores.

Os dados foram registrados em planilha do programa Excell 5.0, para Windows. Procedeu-se a comparação estatística, mediante teste Exato de Fisher, pelo programa SPSS (Statistical Package for Social Science), de quatro variáveis: correlação da dor à palpação muscular com sintomas otológicos, a correlação dos sintomas entre si, a correlação das dores musculares entre si e a correlação de sintomas otológicos, com a ausência de dentição posterior. O valor de significância foi para p<0,05.





RESULTADOS

Encontraram-se sintomas otológicos em 80% dos pacientes avaliados, sendo que 63 pacientes referiam à dor em ouvido; 65, sensação de plenitude auricular; 63 referiam à presença de tínitus; 42, sensação de tontura; 11, sensação de vertigem; e 12 relataram perda auditiva (Gráfico 1). Os músculos apresentaram palpação dolorosa em 95% dos pacientes, sendo o músculo pterigóideo lateral o mais sensível, em 118 pacientes, seguido do músculo temporal em 86 pacientes, masséter em 78, digástrico em 73, pterigóideo medial em 63, tendão do músculo temporal e esternocleidomastóideo em 57 pacientes e trapézio em 52 pacientes (Gráfico 2). A correlação estatística entre dor à palpação e sintomas otológicos foi significante para dor referida em ouvido no temporal anterior (p<0,016), masséter superficial (p<0,005), feixe anterior digástrico (p<0,06), pterigóideo medial (p<0,05), esternocleidomastóideo (p<0,005), tendão do músculo temporal (p<0,002). No sintoma de plenitude auricular, encontrou-se significância estatística para os músculos temporal(p<0,006), esternocleidomastóideo (p<0,05) e tendão do músculo temporal (p<0,010). No tínitus, encontrou-se significância estatística nos músculos temporal (p<0,04), masséter (p<0,016), digástrido (p<0,01), esternocleidomastóideo (p<0,06), e tendão do músculo temporal (p<0,0007). Para o sintoma de tontura encontrou-se significância paraos músculos masséter (p<0,011) e para o músculo esternocleidomastóideo (p<0,05), (Tabela 2). Para a correlação de sintomas entre si, encontrou-se significância entre dor referida e plenitude auricular (p<0,002), dor referida e tínitus (p<0,001) e plenitude e tínitus p<0,0002. Na correlação entre dor à palpação muscular entre esternocleidomastóideo e masséter encontrou-se alta significância (p<0,00013) (Figura 1). Quanto à presença de dentes posteriores, os resultados encontrados revelaram sua existência em 41,25%; presença parcial de dentes posteriores, em 22,25%; e ausência de dentes posteriores em 36,5% dos pacientes (Gráfico 3). A correlação entresintomas otológicos e ausência de dentição posterior não demonstrou correlação de significância para qualquer um dos sintomas estudados: (p<0,64) para dor referida; (p<0,082) para tínitus; (p<0,95) para tontura; e (p<0,64) para plenitude auricular.





DISCUSSÃO

A teoria proposta do deslocamento posterior do côndilo6 resultante da perda dos dentes posteriores, como o fator que precipitaria os sintomas, não foi coincidente com nossa casuística. Dos pacientes portadores de desordem temporomandibular, apenas 36,50% apresentavam perda de dentes posteriores entre esses pacientes, e 60% tinham sintomas otológicos. Quando correlacionamos a ausência dos dentes posteriores com os sintomas otológicos, não encontramos significância para qualquer um dos sintomas.

Nossa hipótese de que os sintomas otológicos se relacionam a um aumento do tônus muscular surgiu do estudo dos trabalhos eletromiográficos demonstrando que a dor nos músculos e articulações da cabeça estimula os receptores aferentes dos nervos facial, trigêmio, hipoglosso e cervical. A resposta se dá pelo aumento do tônus muscular, principalmente dos músculos da face, língua e mandíbula, sintetizando uma resposta antiálgica, no intuito de limitar os movimentos, para evitar os danos à articulação temporomandibular15.

Nos processos inflamatórios, há a somatória de impulsos nervosos nociceptivos, de tal importância que são capazes de interferir no funcionamento do órgão envolvido, pela inibição de impulsos em áreas próximas da região. Um exemplo é a inibição do peristaltismo, empresença de um processo inflamatório abdominal, como a infecção do apêndice. Esse fenômeno é encontrado nos órgãos que respondem à dor somática profunda, como as vísceras e a musculatura - entre elas, a musculatura facial, e explica, coerentemente, os sintomas de dor referida e hiperalgesia nos músculos, que foram relatados por nossos pacientes2.

A relação funcional entre as estruturas do ouvido e a articulação temporomandibular fica demonstrada, a partir dos estágios da formação embriológica do indivíduo, pois ambas as estruturas derivam da cartilagem de Meckel. Sob o ponto de vista anatômico, visualizamos com clareza o relacionamento próximo que inúmeros músculos, participando do movimento da articulação, mantêm com as estruturas do ouvido. Músculos temporal, masséter, pterigóideos medial e lateral inserem-se ao seu redor. É do músculo pterigóideo lateral que provém o ligamento do martelo com a membrana timpânica. Importante, também, é o relacionamento anatômico que os músculos palatinos têm com a boca e a tuba auditiva, estrutura anatômica responsável pelo equilíbrio das pressões entre os ouvidos médio e externo13,19, 22.

A inervação da face, tanto motora quanto sensitiva, é profusa, com envolvimento dos nervos trigêmio, facial, vago, glossofaríngeo e cervical, e não acontece de maneira compartimentada. A região do pavilhão auditivo demonstra isso claramente, pois temos, nesse pequeno território da face, a recepção concomitante de toda essa inervação24.

Essa interação entre nervos e músculos da boca e faringe é absolutamente necessária, uma vez que as funções de deglutição, fonação e respiração são determinadas por esses órgãos. Como foi ressaltado nos aspectos anatômicos, sabemos que essas três funções influem diretamente sobre o ouvido. Portanto, é possível deduzir que boca, ouvido e faringe têm íntima relação funcional 1,8,13,19.

No indivíduo saudável teremos esse conjunto funcionando harmonicamente, graças ao sinergismo entre a musculatura da face e pescoço, mediados por impulsos nervosos. Essa realidade se modifica no paciente portador de desordem temporomandibular, pois os movimentos que as correspondentes articulações executam, para mastigar, deglutir, falar, sugar, são da ordem de 1.800 vezes ao dia8, e sofrem modificação gradual no processo de desorganização muscular e articular da doença25, 28, encontrando, portanto, em face das definições acima citadas, justificativa para a presença dos sintomas, quando relacionamos sintomas otológicos com dor muscular à palpação.

A significância entre otalgia e dor muscular em todos os músculos palpados, à exceção do músculo trapézio e temporal médio, corrobora a afirmação de que a dor referida na orelha poderia provir de qualquer estrutura entre a cabeça e o pescoço, que participa das conexões nervosas entre osso temporal e região periauricular1. Isto habilita qualquer músculo que tenha inserção nas proximidades do ouvido, e que apresente alterações no tônus, a causar dor. Portanto, o espasmo doloroso dos músculos da face poderá promover esse sintoma.

Para o sintoma de plenitude auricular, encontramos significância entre plenitude no ouvido e dor em esternocleidomastóideo, tendão do músculo temporal e dor no feixe posterior do temporal. Acreditamos que a correlação desse sintoma com a desordem temporomandibular está na influência que essa doença tem sobre a alteração tônus do feixe anterior do músculo digástrico e do músculo temporal no processo de deglutição10, que propiciaria o mau funcionamento da tuba auditiva16. O mesmo princípio explicaria a presença de tínitus, que demonstrou significância em todos os músculos palpados, à exceção do pterigóideo medial e feixe temporal médio14,16. As relações anatômicas entre a articulação temporomandibular e o ouvido médio, através do ligamento discomaleolar (ligamento menor de Pinto)9, 23, cujas fibras provêm do músculo pterigóideo lateral8,13, que seria um dos responsáveis pela vibração da cadeia ossicular, não foram conclusivas em nosso trabalho, pois, como foi ressaltado anteriormente, esse foi o músculo mais sensível à nossa palpação; no entanto, nossos resultados não demonstraram correlação estatística desse músculo com o sintoma de tínitus - sendo atualmente ressaltado que esse ligamento não tem força suficiente para tracionar os ossículos9.

A tontura apresentou significância para dor em esternocleidomastóideo, masséter e pterigoideo medial. Esse sintoma, relatado na desordem temporomandibular, poderia ser justificado pela alteração de contractilidade nos músculos antigravitatórios, dos quais o esternocleidomastóideo e o masséter fazem parte, uma vez que, quando as aferências dos órgãos labirínticos, da visão e da propriocepção dos músculos, enviam mensagens discordantes ao sistema nervoso central, cerebelo, formação reticular e córtex cerebral, desenvolve-se a sensação de tontura8,11.

É importante lembrar que as duas outras vias de equilíbrio, o labirinto e a via visual, também se encontram na cabeça. Sua alteração, proveniente da hipercontratura muscular, tende a estimular o labirinto, sensível a qualquer alteração de postura11.

No sintoma de hipoacusia, encontramos significância para dor à palpação do esternocleidomastóideo e trapézio. A explicação para a existência desse sintoma, mesmo que em pequena porcentagem, nos sugere que o paciente interprete a sensação de plenitude auricular ou o tínitus como perda auditiva. Os músculos sensíveis, que foram significantes para esse sintoma, são semelhantes aos músculos correlacionados aos sintomas de plenitude e tínitus. A ausência de anormalidade das audiometrias, quando os pacientes foram encaminhados pelo otorrinolaringologista, também comprova que eles não apresentamperda auditiva relacionada à desordem temporomandibular.

A presença de alta significância estatística entre os sintomas de tínitus e plenitude auricular e dor referida demonstra a correlação desses sintomas com a DTM.

Verificamos que dois músculos foram estatisticamente significantes para todos os sintomas: o masséter e o esternocleidomastóideo. A justificativa para a interação dos dois músculos com inervação diversa dá-se através da coativação do músculo esternocleidomanstóideo durante a contração do masséter, bem como a inibição do esternocleidomastóideo e masséter, via estimulação trigeminal, especialmente em vigência de processos dolorosos2,4,5,15, 27. Determinadas posições fisiológicas do corpo refletem em aumento do tônus muscular do esternocleidomastóideo, digástrico e masséter21. Corroborando nossa hipótese, encontramos alta significância na correlação estatística da presença de dor entre os dois músculos. Também não encontramos dados, na literatura consultada, que contemplassem essa correlação estatística, para comparar com nossos resultados.

Outra evidência palpável da interação dos sintomas otológicos e a dor muscular em esternocleidomastóideo e masséter está, na literatura consultada, no alívio dos sintomas com o tratamento da desordem temporomandibular14,12. A descrição da remissão dos sintomas otológicos com a terapia baseada na utilização do aparelho de acrílico plano, eficaz na remissão da hiperatividade muscular, evidencia a diminuição da atividade do músculo masséter, comprovada por eletroneuromiografia20, 25.

Os resultados encorajadores de melhora a partir dessa terapia, nos sintomas otológicos, definem a necessidade de pesquisas mais detalhadas entre a interação da dor muscular e sintomas. Estudos mais precisos, envolvendo exames eletromiográficos e otoneurológicos, podem colocar fim às dúvidas, agilizando o diagnóstico e melhorando a qualidade de vida dos nossos pacientes.

CONCLUSÃO

A partir dos resultados, podemos concluir que:

1) Tínitus, dor referida em ouvido, plenitude auricular e tontura foram sintomas prevalentes em nossa casuística.
2) Dor referida no ouvido, tínitus, plenitude auricular e tontura foram significantes na correlação da dor com a palpação dos músculos masséter e esternocleidomastóideo.
3) O aumento da contração muscular destes dois grupos pode ser o responsável por sintomas otológicos na desordem temporomandibular.
4) Não houve correlação entre a ausência de dentes posteriores e sintomas otológicos em nossa casuística.

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1 Cirurgiã Dentista. Pós-graduada em nível de mestrado pelo Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.
2 Coordenador do Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.
3 Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital e Maternidade Celso Pierro - Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
4 Médico Otorrinolaringologista. Pós-graduado em nível de mestrado pelo Curso de Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis.
5 Médico Geneticista. Professor Titular do Departamento de Genética Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Campinas.

Tese apresentada ao Curso do Pós-graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar do Heliópolis para a obtenção do título de mestre.

Maria Isabel Nogueira Pascoal. R: Dr Arnaldo de Carvalho nº 555 apto 113.Bonfim. CEP- 13047-090 - Fone (019) 33851703. (019) 32430642 Campinas -São Paulo

Artigo recebido em 13 de fevereiro de 2001. Artigo aceito em 18 de junho de 2001.