INTRODUÇÃO

Definição - A vertigem paroxística posicional benigna (VPPB) é uma das mais freqüentes afecções do sistema vestibular periférico. Foi descrita em 1921 por Barany1 e, detalhada por Dix e Hallpike5 em 1952. Sua característica clínica típica é uma crise vertiginosa súbita, algumas vezes severa, de curta duração, com desaparecimento completo do sintoma em menos de 45 segundos. Essa crise vertiginosa é sempre desencadeada por uma mudança de posição da cabeça do paciente. Movimentos tipicamente desencadeantes são: deitar; levantar da cama; virar de lado quando deitado; movimentar a cabeça para olhar para cima. O quadro tende a persistir por semanas a meses e, ocasionalmente, por anos. O diagnóstico da VPPB é sempre confirmado pela realização da clássica manobra de Dix-Hallpike, que, nesses pacientes, irá desencadear um nistagmo evidente, com latência e de curta duração.

Fisiopatologia - A fisiopatologia da VPPB é explicada pela presença de cristais de carbonato de cálcio, que seriam fragmentos degenerados de otocônias do utrículo, deslocados para a região dos canais semicirculares, quase sempre no canal semicircular posterior. Duas teorias são aqui levantadas. Na primeira teoria, chamada de Cupulolitíase, os fragmentos ficariam aderidos à cúpula do canal semicircular posterior. Essa teoria foi descrita e evidenciada por Schuknecht10, que, em 1962, encontrou esses cristais depositados na superfície da cúpula do canal semicircular posterior em dois pacientes com quadro clínico de VPPB. A segunda teoria, chamada de Canalitíase ou Ductolitíase, sugere que os fragmentos degenerados não ficariam aderidos à cúpula, mas, sim, flutuando na endolinfa do canal semicircular posterior. Em ambas as teorias, o movimento desencadeante da cabeça do paciente promoveria a movimentação dos fragmentos, que, por sua vez, acarretaria uma estimulação inapropriada da cúpula do canal semicircular posterior e excitação do nervo ampular posterior, com os sintomas de vertigem.

Semiologia - A pesquisa diagnóstica da VPPB é realizada pela manobra de Dix-Hallpike. Essa manobra consiste na movimentação da cabeça do paciente de forma a promover um deslocamento da endolinfa e, conseqüentemente, da cúpula do canal semicircular posterior. Na manobra de Dix-Hallpike, o paciente está inicialmente em posição sentada, com a cabeça rodada lateralmente (direita ou esquerda, conforme o lado a ser testado), em aproximadamente 45 graus. Com o examinador segurando a cabeça do paciente, promove-se um brusco e rápido movimento de deitar, em decúbito dorsal horizontal. Ao ser deitado, por não haver uma fixação horizontal da cabeça, esta fica pendente para trás, em aproximadamente 30 graus. O paciente fica imobilizado nessa posição, com os olhos abertos e olhar fixo. Nosportadores de VPPB, ocorre um evidente nistagmo, alguns segundos após o estímulo (com latência), que dura menos de 45 segundos (esgotável). O exame otoneurológico, representado principalmente pelas provas calóricas clássicas, não apresenta achados típicos da VPPB. Nesses pacientes, as provas calóricas podem se apresentar normais ou com respostas hiper ou hipo-reflexas.

Tratamento - A VPPB é auto-limitada, na maioria dos casos regride espontaneamente, sem qualquer tratamento, num período de tempo muito variável em cada caso. Algumas formas distintas de tratamento são propostas:

1. Exercícios de habituação vestibular - propostos por Brandt e Daroff2,3, consistem em exercícios realizados pelo próprio paciente, em casa, várias vezes ao dia, pelo prazo de duas a três semanas. Devem ser realizados movimentos com a cabeça, visando a uma habituação. Muitos pacientes acham difícil seu prosseguimento, pela freqüente sensação vertiginosa que os exercícios desencadeiam.

2. Medicamentos sedativos labirínticos - atenuam a sintomatologia enquanto se aguarda uma regressão natural do quadro de VPPB.

3. Ablação cirúrgica do canal semicircular posterior8 - consiste em bloquear o fluxo endolinfático nesse canal, evitando o desencadeamento da sintomatologia. Algumas técnicas cirúrgicas são propostas, havendo sempre o risco de uma agressão maior ao ouvido interno, com conseqüente perda auditiva. Em 1997, Pulec9 descreveu uma variação da técnica cirúrgica clássica, numa série de 17 pacientes, sem a ocorrência de qualquer perda auditiva.

4. Manobras de reposicionamento - ultimamente, esta forma de tratamento vem, cada vez mais, ganhando espaço em relação às demais. Isso se deve à sua praticidade, facilidade na realização, associada a altos índices de sucesso. Duas manobras clássicas surgiram: a manobra liberadora de Semont11, descrita em 1988 (Figura 1); e o reposicionamento canalicular de Epley6, descrito em 1992 ( Figura 2). Diferentes modificações dessas técnicas vêm sendo apresentadas nos últimos anos4,7,12. Em todas as manobras, o objetivo é fazer com que os fragmentos degenerados de otocônias, presentes anormalmente no canal semicircular posterior, sejam encaminhados de volta, pela ação da gravidade, para o utrículo. Semont apresentou uma série de 711 pacientes tratados com índice de cura de 84% após uma primeira sessão; e de 93% após duas sessões. Muitos autores consideram a manobra liberadora de Semont agressiva, por desencadear, muitas vezes, severas tonturas, não sendo, portanto, bem tolerada pelos pacientes. Epley apresentou, por sua vez, uma série de 400 pacientes tratados com sua manobra de reposicionamento, com índice de cura de 95%. A manobra de Epley, com algumas possíveis modificações, é a que tem sido mais largamente adotada, principalmente nos Estados Unidos, possivelmente por ser considerada mais tolerada pelos pacientes. Geralmente, preconiza-se a utilização de um pequeno vibrador junto à região da mastóide do lado acometido, que ajudará no deslocamento dos fragmento do canal semicircular posterior. Após a realização da manobra, recomenda-se ao paciente que durante 48 horas evite deitar com a cabeça baixa, na mesma altura do corpo, e que procure repousar meio sentado. Ele deve evitar também movimentos bruscos com a cabeça, para a frente e para trás. Essas orientações visam a minimizar a tendência de fragmentos migrarem de volta ao canal semicircular posterior. Alguns autores chegam a preconizar o uso de colar cervical por tempo variável, com esse mesmo intuito.





MATERIAL E MÉTODO

Sete pacientes, com diagnóstico de VPPB por história clínica típica, confirmada pela presença de nistagmo na manobra de Dix Hallpike, são descritos. A manobra clássica de reposicionamento de Epley é realizada em todos os casos, em número variável de sessões; sempre com a utilização do vibrador mastóideo e com a orientação posterior de evitar a posição deitada, de cabeça baixa, por dois dias. Todos os pacientes são acompanhados por período de tempo prolongado, evidenciando os resultados e as dificuldades em casos particulares.

Caso 1 - paciente com 19 anos de idade, do sexo feminino.
Acidente automobilístico há 20 dias, com contusão craniana. Desde então, tonturas rotatórias desencadeadas por vários tipos de movimentos com a cabeça. Exameotoneurológico normal. Manobra de Dix-Hallpike para a direita, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Reavaliada sete dias após, com persistência das tonturas posicionais. Repetida a manobra de Hallpike, ainda com presença de nistagmo. Refeito o reposicionamento. Reavaliada em 15 e 30 dias após o segundo reposicionamento, permaneceu assintomática desde então.

Caso 2 - paciente com 30 anos de idade, do sexo feminino
Tontura rotatória desencadeada pelo movimento de deitar, há dois dias. Quadro pregresso semelhante há seis meses, com remissão espontânea e gradual em aproximadamente 15 dias. Exame otoneurológico normal. Manobra de Dix-Hallpike para a direita, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Reavaliada três dias e 20 dias após, permaneceu assintomática.

Caso 3 - paciente com 44 anos de idade, do sexo masculino.
Tonturas rotatórias desencadeadas por movimentos de virar na cama para o lado esquerdo, há 14 dias. Nega tonturas pregressas. Com medicação labiríntica há sete dias, sem melhora. Exame otoneurológico normal. Manobra de Dix-Hallpike para a esquerda, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Acompanhado por 30 dias, manteve-se assintomático.

Caso 4 - paciente com 59 anos de idade, do sexo feminino.
Tonturas rotatórias, desencadeadas pelos movimentos e ao elevar a cabeça para trás e, também, ao virar para a esquerda, quando deitada na cama, há sete dias. Nega tonturas pregressas. Exame otoneurológico normal. Manobra de Dix-Hallpike para a esquerda, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Acompanhada durante cinco meses, assintomática, sem recidiva do quadro.

Caso 5 - paciente com 50 anos de idade, do sexo feminino.
Tonturas rotatórias, acompanhadas de náuseas e desencadeadas pelo movimento de virar a cabeça para a direita, há 10 dias. Exame otoneurológico: hiporreflexia vestibular bilateral nas provas calóricas. Manobra de Dix-Hallpike para a direita, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Reavaliada 15 dias após, com informação de "melhora de 50% das tonturas". Repetida manobra de Dix-Hallpike, sem nistagmo. Reavaliada 40 dias após o reposicionamento, com "melhora de 90% das tonturas", e 60 dias após, assintomática.

Caso 6 - paciente com 57 anos de idade, do sexo masculino.
Tonturas rotatórias, desencadeadas pelos movimentos de abaixar, levantar e virar na cama, quando deitado, há 30 dias. Exame otoneurológico: provas calóricas, com predomínio labiríntico direito significativo. Manobra de Dix-Hallpike para a esquerda, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Permaneceu assintomático por dois dias, recidiva da tontura no terceiro dia, quando foi repetida a manobra de Dix-Hallpike para a esquerda, com nistagmo. Refeito o reposicionamento. Ficou assintomático por um ano, e passou a apresentar recidiva do mesmo quadro de tonturas. Manobra de Dix-Hallpike para a esquerda, com nistagmo. Feito o reposicionamento. Reavaliado sete dias após, com melhora parcial das tonturas. Nova manobra de Dix-Hallpike, com nistagmo. Refeito o reposicionamento. Reavaliado 15 dias e 30 dias após, permaneceu assintomático.

Caso 7 - paciente com 45 anos de idade, do sexo feminino.
Tontura rotatória, acompanhada de náuseas, desencadeada por movimentos com a cabeça, de início recente. Exame otoneurológico com discreta hiperreflexia vestibular bilateral nas provas calóricas. Ressonância magnética normal. Exames clínicos hematológicos normais. Manobra de Dix-Hallpike à direita, com desencadeamento de nistagmo evidente. Feito o reposicionamento. Paciente acompanhada mensalmente durante quatro meses. Melhora inicial importante; porém, persistiu com queixa de tontura posicional de moderada intensidade. Em cada retorno, repetida manobra de Dix-Hallpike à direita com persistência do nistagmo, sendo sempre refeita a manobra de reposicionamento. Em seis meses de acompanhamento, persistem os sintomas, positivos à manobra de Dix-Hallpike. Orientada para uso de medicação labiríntica e exercícios de habituação vestibular.

RESULTADOS





DISCUSSÃO

A história clínica dos pacientes apresentados é sempre condizente com o quadro de VPPB, ou seja, a presença de uma tontura desencadeada por movimentos - em alguns casos, por movimentos muito específicos. O exame clínico apresenta a condição básica para o diagnóstico, em todos os casos: nistagmo desencadeado pela manobra de Dix-Hallpike.

O exame otoneurológico contribuiu pouco para o diagnóstico; porém, nessa casuística, teve evidente papel prognóstico. Nos pacientes com exame otoneurológico normal, a resposta à manobra de reposicionamento foi excelente, sem recidiva do quadro. Nos pacientes com alterações nas provas calóricas, ou a resposta à manobra não foi imediata ou o quadro apresentou recidivas relevantes.

Os resultados apresentados após a manobra de Dix-Hallpike mostram que todos os pacientes apresentaram alguma melhora já no curto prazo. A maioria dos casos teve completa regressão do quadro, sem apresentar recidiva. Em alguns pacientes, esta melhora foi parcial ou, então, ocorriam recidivas dos sintomas da VPPB, que se confirmavam pela manutenção de uma manobra de Dix-Hallpike positiva. Nesses casos, o reposicionamento sendo refeito mostrou bons resultados na maioria das vezes. Esses fatos mostram a importância de uma reavaliação precoce do paciente reposicionado com a repetição da manobra de Dix-Hallpike e, se necessário, refazendo-se o reposicionamento.

A manobra de reposicionamento foi bem aceita em todos os casos. Mesmo nos pacientes submetidos a diversas sessões, quando ocorre o desencadeamento de nistagmo e de sensação vertiginosa, a manobra foi muito bem tolerada e aceita.

Os resultados expressos na tabela mostram claramente que, na maioria dos pacientes, o efeito curativo da manobra de reposicionamento é bastante evidente. Em uma única sessão obteve-se o desaparecimento completo e imediato do quadro de tonturas posicionais. No caso 5 observamos uma remissão gradual da sintomatologia, com lenta regressão, o que torna questionável a eficácia da manobra, visto que a melhora poderia ser atribuída a uma regressão natural do processo. O caso 6 é interessante: após um segundo reposicionamento, observamos pronta regressão da sintomatologia, mostrando a eficácia da terapêutica; porém, um ano após ocorre uma recidiva do quadro, nos mesmos padrões, e com o mesmo resultado positivo com o reposicionamento. O caso 7 mostra um insucesso do tratamento por reposicionamento: mesmo após insistir-se com o método por seis meses, persiste uma sintomatologia relevante. Neste caso a manobra de Dix-Hallpike mantém-se sempre positiva, em todas as repetições, demonstrando a persistência de fragmentos de otocônias degenerados no canal semicircular posterior e, portanto, a falha do método de removê-las desse local. Outras formas de tratamento são indicadas neste caso.

CONCLUSÃO

1. O diagnóstico da VPPB é eminentemente clínico. A história associada ao exame do paciente através da manobra de Dix-Hallpike fecha o diagnóstico. Exames complementares pouco contribuem para o diagnóstico.
2. O exame otoneurológico, com a realização das provas calóricas, demonstrou ser importante método prognóstico. Os pacientes com boa resposta à manobra de reposicionamento apresentaram respostas normais nas provas realizadas no exame otoneurológico.
3. A repetição da manobra de Dix-Hallpike poucos dias após a realização do reposicionamento é útil para se observar o resultado obtido e, se necessário, repetir-se o reposicionamento.
4. A manobra de reposicionamento mostrou ser um método terapêutico eficaz no tratamento da VPPB; na maioria, os pacientes aqui relatados apresentaram remissão completa dos sintomas após a realização de um único reposicionamento.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BARANY, R., cited by Dix, R., Hallpike, C.S. - Diagnose von Krankheitserscheinungen im Bereiche des Otolithenapparates. Acta Otolaryngol 2:434-7, 1921.
2. BRANDT, T.; DAROFF, R.G.B. - Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch Otolaryngol 106:484-5, 1980.
3. BRANDT, T.; STEDDEN, S.; DAROFF, R.B. - Therapy for benign paroxysmal positional vertigo, revisited. Neurology 44:796-800, 1994.
4. COHEN, H. S.; JERABEK, J. - Efficacy of treatments for posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 109:900 3, 1999.
5. DIX, M.R.; HALLPIKE, C.S. - The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Proc Soc Med 45:431-354, 1952.
6. EPLEY, J. M. - The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 107:399-404, 1992.
7. LEMPERT, T.; WILCK, K.T. - A Positional maneuver for treatment of horizontal canal benign positional vertigo. Laryngoscope 106:476 8, 1996.
8. PARNES, L.S.; MC CLURE, J.A. - Posterior semicircular canal occlusion for intractable benign paroxysmal positional vertigo. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol., 99:330-4, 1990.
9. PULEC, J.L. - Ablaion of posterior semicircular canal for benign paroxysmal positional vertigo. ENT J. 76:17-24, 1997.
10. SCHUKNECHT, H.F. - Cupulolithiasis. Arch. Otolaryngol., 90:765-78, 1969.
11. SEMONT, A.; FREYESS, G.; VITTE, E. - Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv. Otol. Rhinol. Laryngol., 42:290-3, 1988.
WOLF, J.S.; MATTOX, D.E. - Success of the modified Epley maneuver in treating benign paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope; 109:584-90, 1999.

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1 Médico Assistente da Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro.
2 Médico Residente da Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro.

Trabalho realizado na Clínica de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro.
Endereço para correspondência: Dr. Roberto Alcântara Maia - Rua Jerônimo da Veiga 164, cjtº. 9 A - 04536-000 São Paulo /SP.

Artigo recebido em 16 de fevereiro de 2001. Artigo aceito em 30 de maio de 2001.