Introdução

Yves Cazals e colaboradores (1980)2 registraram sinais do córtex auditivo e do sistema nervoso central após a completa destruição do órgão de Corti através da ministração de amicacina, um antibiótico aminoglicosídico. Apesar das alterações dos sinais, foi possível observar que seus registros eram semelhantes aos de outros autores, quando do estudo do sistema vestibular estimulado.

Muito embora tenha sido observado mais tarde que tais antibióticos atacam também o sáculo, inclusive sendo este mais sensível que o órgão de Corti, este trabalho chamou a atenção para a participação do sistema vestibular na audição reflexiva.

Mais tarde, Wit e Bleeker (1982)11 registraram reflexos provavelmente oriundos do sistema vestibular após a destruição cirúrgica da cóclea de pombos. Estes estímulos, porém, foram obtidos através da rotação cefálica, e não por estímulos sonoros.

No ano seguinte, Saidel e Popper (1983)10 estudaram em peixes Monostariophysine teleosts a presença no sáculo de células auditivas, com a possível função de localização de fontes de ruídos externos.
Hildeshiner (1987)7 e colaboradores descreveram uma via cirúrgica para secção do nervo vestibular superior do Guinea Pig. Através da fossa subaquata, uma estrutura tubular do osso temporal, foi possível alcançar-se o nervo na região do meato acústico interno.

Essa estrutura tubular acomoda, normalmente, uma extensão flocular dorsal e ventral do cerebelo.
Essa técnica apresenta algumas características interessantes como: abertura cranial reduzida, pouco tecido cerebelar sacrificado, isolação parcial do campo operatório, além de mostrar um guia direto para o meato acústico interno e o nervo vestibular.

Colebatch e colaboradores (1992)4, registraram em dois pacientes humanos, o VEMP antes e depois de neurectomia unilateral, e verificaram o desaparecimento das ondas N13 e P23 do VEMP. Observaram ainda que as ondas N34 e P44 continuam presentes, se bem que com amplitudes reduzidas, e concluíram que estas últimas ondas eram possivelmente provenientes da cóclea.

Essa hipótese gerou controvérsias por parte de outros pesquisadores - Ferber Viart e colaboradores (1992)3 -, que estudaram o VEMP no músculo trapézios. Ferber Viart (1992)3 separou grupos de voluntários normais, pacientes com disfunções cócleo-vestibulares, pacientes com disfunções apenas vestibulares e apenas cocleares. Verificou assim que, nos trapézios, o reflexo persiste em todos os grupos, o que contraria a teoria de Colebatch (1992)4. Acredita-se, hoje, que Ferber Viart (1992)3 não tenha considerado a extrema proximidade dos pontos de registro nos músculos trapézios direito e esquerdo, o que sugere a interferência de sinais oriundos de músculos tão próximos um do outro.

Murofushi e colaboradores (1995)9 fizeram o registro no nível celular em Guinea pig anestesiado, efetuando a contagem dos neurônios que respondem a estímulos sonoros de alta intensidade no sáculo. Seu método, entretanto, é extremamente invasivo, o que não permite a sobrevida após o término dos experimentos. Em seu método, para se alcançar o nervo vestibular, é removido o osso occipital e parte do cerebelo, incluindo o parafloculus, que é aspirado para permitir a visualização do nervo vestibular, conforme descrito em Curthoys (1981)5 e (1982)6.

Murofushi (1996)8, estudou a presença de reflexos no núcleo vestibular dos Guinea pig e apresenta a hipótese, hoje mais aceita, de que o caminho mais curto do reflexo é um arco de três neurônios, quais sejam: aferências vestibulares primárias, neurônios vestíbulo-cocleares, e motoneurônios miogênicos.
Barbara e colaboradores (1999)1 propuseram uma técnica cirúrgica constituindo um acesso suboccipital (retrosigmoidal) para o nervo vestibular, através do aspecto postero-medial do osso temporal. A característica desse método são a pouca retração e remoção de tecidos cerebelar, não afetando a recuperação pós-operatória, nem o nível de audição. Sua técnica é semelhante à de Curthoys (1981)5 (1982)6.

No intuito de examinar e descobrir a existência de reflexos na construção do modelo matemático do VEMP, foi abordada a necessidade da comprovação da origem de reflexos de princípio auditivo oriundos do sáculo.

Outra saída para esse problema seria a secção cirúrgica do nervo, tarefa bastante delicada e de difícil alcance, em decorrência de seu posicionamento anatômico e fisiológico.

Nos seres humanos, o VIII par sai do sistema auditivo unindo a sua porção vestibular à coclear ainda no interior do ouvido. Diferentemente nas cobaias, estes nervos se unem já no interior do crânio.
Nos Guinea pig, têm-se alcançado esse objetivo por vias intracranianas, por caminhos que passam entre a caixa craniana e a massa encefálica, compreendendo vias muito delicadas, e exigindo extrema cautela e precisão nas incisões, para o alcance da meta com afetação cerebral, quase sempre deixando seqüelas significativas.

Nas cobaias (Guinea-pig), como já foi dito, esses nervos atravessam separados a parede ossicular, somente se unindo na porção interna da caixa craniana, imediatamente antes de alcançar o tronco encefálico. Esse fato proporcionou a possibilidade de se alcançar independentemente essas duas porções do VIII par, por uma via inteiramente óssea.

Descreve-se, neste artigo, a metodologia dessa cirurgia, bem como seus resultados pós-operatórios.

Material e Método

Para este estudo, foram sacrificados seis animais com idades e pesos diferentes, para comparações anatômicas e anatométricas.

Esses animais foram, então, dissecados para a localização dos nervos vestibular, coclear e facial, em estudos acompanhados paralelamente com a literatura de sua anatomia.

Na seqüência, foi removida toda a estrutura de tecidos orgânicos, com o cozimento das cabeças por cerca de 20 horas, para amolecimento e soltura dos tecidos.

Retirados os tecidos moles, as cabeças foram submetidas a banho de água oxigenada por 24 horas, para a completa limpeza e branqueamento da estrutura óssea.

De posse da ossatura limpa, executou-se a perfuração óssea, tarefa extremamente fácil nessa circunstância, em função da ausência dos tecidos moles. É possível visualizar-se, através do orifício da passagem da medula, as saídas dos nervos coclear, vestibular e facial, na parede interna do crânio (Figura 3), o que permite o direcionamento visual para a perfuração.

A Figura 1 ilustra bem a via de acesso, com a agulha metálica indicando a inclinação necessária para se atingir o nervo coclear. Os círculos mostram uma das vias apontadas por outros autores - Murofushi (1995)9, (1996)8; Curthoys (1981)5, (1982)9; Barbara (1999)1.

A Figura 2 ilustra, com a seta, a linha de visada, por onde se pode acompanhar, no osso limpo, o trajeto da perfuração para alcançar o VIII par nervoso. Pode sevisualizar por este orifício três perfurações na parede interna do crânio, compreendendo os nervos facial, coclear e vestibular (Figura 3).

A inclinação da broca deve ser bem definida, bem como a profundidade da perfuração e o ponto de início da perfuração no crânio. O estudo anatômico nas seis cobaias sacrificadas - permitiu o estabelecimento das proporções em função do tamanho do crânio dos indivíduos, o que nos fornece os meios de se atingir o nervo, sem comprometimento de outras estruturas.

A Figura 3 mostra um corte no crânio, de forma a se poder visualizar os orifícios por onde passam os feixes nervosos do VIII par nervoso, oriundos do ouvido para o cerebelo. A seta ilustra o caminho por onde passa o orifício objeto dessa cirurgia.

De posse dos seis crânios limpos e perfurados, procedeu-se o estudo anatométrico das peças, o que definiu parâmetros para que se possibilitasse a cirurgia em vivo das cobaias, definindo pontos de início da perfuração, ângulos de inclinações da broca, seu diâmetro e profundidade para atingir-se o nervo desejado. Note-se que, com essa técnica, só é possível atingir independentemente os nervos coclear e vestibular. O nervo facial situa-se por trás dos nervos auditivos (nesta via), o que torna difícil atingi-lo sem o comprometimento dos nervos (coclear e vestibular).

O início da perfuração situa-se na porção medial do processo mastóideo, na linha de continuidade da sutura lambidoide.

Calcula-se a profundidade da perfuração medindo-se a distância entre os dentes frontais incisivos superiores e a extremidade mais anterior do crânio, escama occipital, e dividindo-se o resultado por 6,91 (Figura 4).

A seta na Figura 4 mostra as extremidades quedevem determinar a distância usada no cálculo da profundidade de perfuração.

Um dos ângulos de entrada para a broca também está representado na Figura 4, onde é possível ver-se a broca já inserida no orifício executado. Para atingir-se o nervo coclear, a broca deve apontar o centro do conduto auditivo esterno. Para atingir-se o nervo vestibular, a broca deve apontar também para o conduto auditivo; porém, tangenciando-se internamente a parte superior do conduto.
Para a definição dos outros ângulos de inclinação, foi necessária a construção de um pequeno aparato mecânico, para servir de guia na perfuração, muito embora, com um pouco de prática, pode se suprimir seu uso (Figura 5).

Utilizou-se uma broca para uso odontológico, com diâmetro das lâminas de 1/16", suficiente para o completo seccionamento do nervo coclear. Para o nervo vestibular superior, pode se fazer uso de brocas de menor diâmetro, com único inconveniente: o diâmetro da haste é maior que o da broca em si, o que gera atritos que podem levar ao aquecimento excessivo da parede óssea, causando queimaduras nos tecidos cerebelares.





Descrição da cirurgia

As cobaias, Guinea pig machos com 400-600 gramas, foram anestesiadas com tionambutal, dosado entre 20 e 30 mg/kg. Feita a tricotomia da cabeça, foi aplicado anestésico local na região da incisão, dosado com 2 a 4 ml de xilocaína de uso injetável, na linha de incisão (Figura 6). A incisão é feita em Y, conforme mostra a figura 6A, conformação esta que menos danifica os tecidos.

Com o auxílio do bisturi e uma espátula de raspagem, descola-se o couro do crânio de forma a tornar limpo e evidente todo o osso temporal, conforme ilustra a Figura 6B.

Com a pinça invertida, pode se manter aberta a área de trabalho.

As cobaias foram presas em uma pequena mesa cirúrgica, com recursos de torção e rotação da cabeça e tronco.

Com um paquímetro, ou qualquer instrumento de medição que sirva para a finalidade, mede-se a distância entre os dentes incisivos superiores e a parte superior do atlas (Figura 7).

Feita a medida, divide-se o valor obtido por 6,91, de onde se obtém a profundidade da perfuração, para serem atingidos os nervos coclear e vestibular.

Coloca-se a broca na porção medial do processo mastóideo, na linha de seqüência da sutura lambidal, e marca-se um ponto para início da perfuração nos hemisférios direito e esquerdo.

Com o uso do aparato, ilustrado na Figura 5, é possível guiar-se a furação, para serem atingidos os objetivos desejados, compondo com ele o guia para inclinação da broca de dois dos três ângulos.
O terceiro ângulo é conseguido visualmente, orientando-se a perfuração rumo ao centro do conduto auditivo externo, para o nervo coclear; ou rumo à tangente superior interna do mesmo conduto, para se atingir o nervo vestibular (Figura 8).

Marca-se na haste da broca a profundidade calculada, algo em torno de 5 mm.

A perfuração é iniciada à meia velocidade, para evitar-se o sobreaquecimento do osso. Após os primeiros 3 a 4 milímetros de perfuração, a broca está na cavidade da fossa subaquata.

Nesse ponto, com a broca parada, posicionam-se adequadamente os ângulos da furação para o término da operação. Com a prática, pode se desprezar o uso do aparato guia desenvolvido. Com a broca dentro da fossa subaquata, é comum jorrar algum sangue pela perfuração, o que cessa em poucos instantes, permitindo a continuidade do processo.

É preciso cuidado nessa fase, pois o tecido cerebelar acha-se muito próximo e sem qualquer obstáculo impedindo um possível trauma.

Atingido o objetivo, pode se, com uma seringa, sugar a massa nervosa desejada, que já foi rompida com facilidade pela ponta da broca. Mais cuidado é necessário para o uso de agulhas coletoras de sinais, pois deve se atentar mais para a precisão de forma a atingir-se o conduto do nervo sem que este seja lesado.

Com exceção dos distúrbios no desequilíbrio e ou perda auditiva, objetivo básico da cirurgia, as cobaias se recuperam muito bem. Em seis experimentos realizados com sucesso, apenas uma cobaia morreu antes das primeiras 24 horas; três definharam lentamente, provavelmente por alguma contaminação e morreram em uma semana e meia; e duas permaneceram vivas.

Recuperação das cobaias

As cobaias que sobreviveram por mais de uma semana foram autopsiadas e verificou-se que as perfuraçõesfeitas durante a cirurgia já se encontravam em fase final de calcificação. As outras duas cobaias foram sacrificadas em 20 e 30 dias após a cirurgia, e verificou-se a completa calcificação óssea das perfurações, assim como a muito boa reconstituição dos demais tecidos.

Discussão

Comparando com as outras técnicas descritas - Hildeshiner (1982)7 e Barbara, (1999)1 - essa nova técnica apresenta algumas vantagens:

a) Sendo a via inteiramente óssea, e com um dano mínimo nessa estrutura, verifica-se a não danificação de qualquer estrutura vital. Mesmo que possa deixar seqüelas no pós-operatório de ordem anatômica ou fisiológica, não incorre em danos à massa encefálica ou qualquer outro tecido nobre, que não os nervos alvo da cirurgia.

b) Possibilita estudo posterior mais acurado e realista, uma vez que a recuperação do animal chega a níveis muito próximos dos naturais, anteriores à cirurgia. A própria estrutura óssea perfurada se recompõe em aproximadamente duas semanas, através da recalcificação natural.

c) O tempo total da operação é relativamente curto, sendo que, com um pouco de prática, foi possível completar-se o procedimento em menos de 40 minutos, o que implica em menos traumatismo para o animal e menor quantidade de anestésicos. Não possuímos dados comparativos às outras técnicas; porém, em um teste aplicado, usando a técnica de Barbara (1999)1, foram necessárias duas horas para a completa execução do procedimento. Nesse teste, a cobaia estudada veio a óbito durante a cirurgia. Considere-se aqui nossa falta de prática nessa técnica.

Um ponto que pode ser apresentado como negativo na nova técnica diz respeito à necessária precisão nos procedimentos técnicos da cirurgia. Realmente, há necessidade de uma boa prática no estudo prévio da via proposta. Conhecida e praticada a via, porém, a técnica tende a se aprimorar por si, alcançando níveis sempre mais satisfatórios com a experiência e dispensando, inclusive, o uso do aparato guia proposto no decorrer do artigo.

Conclusão

A nova técnica apresentada alude a novas possibilidades no campo da pesquisa do sistema vestibular e auditivo, descortinando novo leque de aplicações, porque há menor invasão nos tecidos.

Mostra-se claro um passo a mais rumo ao que se poderia chamar de ideal, qual seja a neurectomia desses nervos sem qualquer dano às estruturas vizinhas.

Com o aprimoramento dessa técnica, mostra-se possível, além da destruição do nervo, como foi feito, também a colocação de eletrodos para o registro de sinais diretos nos nervos do sistema vestibular e auditivo, sem a corrupção das estruturas de interesse vital circunvizinhas. A injeção de drogas neurotóxicas diretamente no tecido nervoso pode encontrar também aplicações com respostas satisfatórias em pesquisas nesse campo.

A idéia pode servir ainda para sugerir outros procedimentos, correlatos ou não, a serem aplicados em outras áreas do organismo animal, com vistas mesmo a outros tipos de estruturas.

AGRADECIMENTOS

Agradecimentos à CAPES, pelo apoio financeiro, e aos técnicos do setor de cirurgia experimental do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto, pelo prestimoso apoio durante as operações.

Referências Bibliográficas

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1 Departamento de Física Médica da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (USP) Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo (USP)
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Este trabalho tem o apoio financeiro da CAPES

Artigo recebido em 12 de abril de 2001. Artigo aceito em 10 de maio de 2001.

Menção honrosa ao II Congresso Tecnológico de Goiânia.