INTRODUÇÃO

A extensão extra-tireoidiana é considerada um fator de mau prognóstico dentro dos diversos sistemas propostos para o carcinoma bem diferenciado da tireóide: European Organization for Research on Treatment of Cancer (1979)1; AMES (1979)2; DAMES (1984)3; AGES (1986)4; Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (1992)5; e MACIS (1993)6. A invasão laringo-traqueal é um significativo fator prognóstico independente para sobrevida7. Invasão direta de tecidos adjacentes ocorre em 21% dos pacientes com câncer de tireóide e a vasta maioria é composta por lesões bem diferenciadas. Os fatores que afetam adversamente a sobrevida incluem idade, sexo masculino e envolvimento extensivo das estruturas vizinhas do pescoço8. Carcinomas papilíferos são o câncer tireoidiano mais comum e possuem o melhor prognóstico dentre todos, mas são infelizmente os mais propensos à invasão local9. A invasão pode ocorrer por extensão direta ou por invasão extra-capsular de linfonodo paratraqueal envolvido10.

A remoção radical de um carcinoma tireoidiano que invada a traquéia e outras estruturas é um sério problema. A excisão completa pode levar a uma elevada morbidade cirúrgica no local da invasão das vias aéreas superiores. O objetivo deste trabalho é analisar retrospectivamente os resultados cirúrgicos em uma população de pacientes portadores de carcinoma papilífero de tireóide localmente invasivo.

MATERIAL E MÉTODO

Foram analisados retrospectivamente 509 pacientes tratados cirurgicamente no Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos por tireoidectomia (parcial ou total), de 1994 a 2000. Havia 71 casos de carcinoma papilífero neste período, correspondendo a 13.9% do total de casos operados. Encontramos, dentre os casos de carcinoma papilífero, 13 casos apresentando extensão extra-tireoidiana - 18.3%.

Cinco pacientes eram do sexo masculino e oito do feminino. A mediana etária era de 57 anos, variando de 13 a 87 anos. Nenhum paciente havia sido submetido a tratamento radioterápico prévio. Dois pacientes haviam sido operados anteriormente - há 3 e 12 anos antes da data de admissão em nosso Departamento. Ambos se apresentaram com recorrência local. Todos os pacientes queixavam-se da presença de massa cervical, de crescimento lento e progressivo e sem sinais flogísticos, enquanto dois deles apresentavam desconforto respiratório, com achado de estridor e, em um deles, de tiragem intercostal.

Além de um exame clínico completo, a videolaringoscopia e a tomografia computadorizada foram realizadas em todos os pacientes (Figura 1). Radiografia simples de tórax foi feita em todos, visando avaliação pré-operatória e o estadiamento dos pulmões.

Em todos os casos realizamos tireoidectomia total, com esvaziamento cervical radical modificado em cinco (com preservação do nervo espinal em cinco e da veia jugular interna contra-lateral em três) e esvaziamento de nível VI em seis pacientes. Um paciente submeteu-se a esternotomia para ressecção de invasão mediastinal de anéis traqueais. Anastomose término-terminal da traquéia foi feita em cinco pacientes (Figura 2), enquanto anastomose entre a cartilagem cricóide e a traquéia foi feita em um. Laringectomia total foi realizada em um paciente.



RESULTADOS

As estruturas mais comumente invadidas foram: músculos pré-tireoidianos - em 10 casos; traquéia - 9; nervo laríngeo recorrente - 5; laringe - 4; e esôfago - 1. A pele estava livre em todos os casos.
O tratamento cirúrgico dos dois pacientes portadores de insuficiência respiratória foi agilizado. A radiografia simples de tórax e o exame clínico não revelaram, em nossa amostra, sinais de presença de metástase a distância.

Um paciente foi a óbito no 10º dia pós-operatório por complicações de insuficiência cardíaca congestiva. Outro paciente foi a óbito por causas clínicas no 14º mês pós-operatório. Um paciente recusou laringectomia total e está vivo com doença. Este paciente submeteu-se a ressecção incompleta do tumor, com nítida persistência de tumor macroscópico e tratamento adjuvante com dose terapêutica de 131I. Oito pacientes evoluem sem sinais de recidiva em um período variando de 10 a 49 meses pós-operatórios, com uma média de seguimento de 26 meses. Um deles apresentou recorrência local após 17 meses do tratamento operatório, que foi resgatada cirurgicamente. Não apresenta evidência de doença após vinte meses. Tratava-se de um dos dois pacientes submetidos previamente a cirurgia.

Dose terapêutica de 131I foi administrada em todos os doze pacientes que sobreviveram ao período pós-operatório inicial. A dose variou de 100 a 150 mCi. Todos os pacientes passaram a receber, após a dose, reposição hormonal com tiroxina em doses supressivas para manter os níveis de tireotrofina, se possível, indetectáveis. Nossa rotina de acompanhamento foi de uma dosagem de tireoglobulina a cada quatro meses e, a qualquer aumento nos níveis desta, a realização de pesquisa de corpo inteiro com 131I. Os últimos cinco pacientes foram submetidos a radioterapia adjuvante, cuja mediana da dose foi de 60 Gy, incluindo o leito cirúrgico e os campos de drenagem linfática cervical e mediastinal superior.

DISCUSSÃO

Apesar de não apresentar sintomas no início do quadro, com a progressão do tumor, disfonia, tosse, hemoptise e dispnéia podem surgir11. Obstrução das vias aéreas usualmente resulta de uma combinação de paralisia de uma ou ambas as pregas vocais com a constrição das vias por massa extrínseca ou intraluminal12,13. Quando a massa cervical não é óbvia, as queixas aero-digestivas do paciente são freqüentemente confundidas com outras doenças, contudo, tumor de tireóide deve ser considerado como possível causa14. Exame endoscópico em consultório proporciona informações na avaliação do carcinoma de tireóide. Paralisia de prega vocal pode ser prontamente detectada por laringoscopia e a invasão intraluminal pode ser visualizada e o sítio de eventual hemoptise, determinado15. Broncoscopia deve fazer parte rotineira da investigação pré-operatória16. Exame de radiografia simples pode mostrar compressão, estenose da traquéia superior e massa intraluminal17. A tomografia computadorizada demonstra o acometimento de estruturas envolvidas ou não pela lesão tireoidiana18. Os músculos pré-tireoidianas são as estruturas mais comumente invadidas devido à sua grande proximidade à superfície anterior da tireóide, mas isso não representa em dificuldade na remoção completa do tumor19.

Em uma série, 32 pacientes com tumor invasivo representavam 4% de 801 pacientes com câncer bem diferenciado da tireóide20. Em pacientes portadores de tumores muito volumosos, recorrência local e morte por asfixia ou hemorragia incontrolável parece ser uma seqüência de um tratamento inicial inadequado ou de ausência de tratamento. Em um grupo de 70 pacientes que evoluíram com óbito, 61 apresentavam tumor residual na área da glândula e/ou nos linfonodos cervicais21. Asfixia foi a causa imediata de óbito entre 26 e 38.5% dos casos22,23. Em outra série, recorrência local e regional não foi tão freqüente e a maior parte dos pacientes morreu por metástases a distância ou por outras causas que não o câncer24. Entre os pacientes com menos de 45 anos de idade, a presença de invasão extra-tireoidiana não possui impacto adverso sobre a sobrevida se o tumor primário for completamente ressecado25.

Os carcinomas bem diferenciados apresentam um padrão de crescimento relativamente lento, com um padrão de comportamento menos agressivo e um prognóstico mais favorável26. Devido ao crescimento lento e sua natureza geralmente indolente, muitos cirurgiões relutam em realizar ressecções locais mais extensas, principalmente na presença de invasão local das estruturas vizinhas27. Assim, a maioria dos pacientes com um aparente envolvimento traqueal poderia submeter-se a ressecções mais conservadoras com retirada de toda doença macroscópica, com preservação de laringe e traquéia, com bom controle local controle da doença11. Pouca diferenciação à reavaliação dos achados histopatológicos após a cirurgia representa um pior prognóstico28.

Por outro lado, como o mais importante sinal prognóstico é a invasão local, a realização da ressecção da traquéia tem uma relação íntima com a evolução desses pacientes29,30 e a extirpação cirúrgica da laringe diante de invasão tumoral local extensa permite resultados satisfatórios a longo prazo31,32,33. Raspagem do tumor a partir da traquéia e realização de dose terapêutica de iodo (131I) ou radioterapia externa para controle do tumor residual freqüentemente fazem a recorrência manifestar-se mais tardiamente34,35.

Um segmento das vias aéreas pode ser removido se invadido pelo tumor, inclusive a laringe36. Muitas vezes é necessário remover um nervo laríngeo inferior devido à invasão tumoral37.

Excisão parcial da parede anterior da traquéia pode ser facilmente reconstruída com retalho composto músculo-pericondrial, proporcionando uma via aérea ampla e boa qualidade vocal31. Mais de 25% da cartilagem cricóide podem ser ressecados sem reconstrução e a anastomose tíreo-traqueal primária é útil na reconstrução de pacientes que requeiram retirada de todo o arco anterior da cricóide38. Paralisia bilateral dos nervos recorrentes está mais comumente associada à anastomose laringo-traqueal que à tráqueo-traqueal devido à extensão da doença39.

Há um risco de recidiva em pacientes com excisão subtotal do tumor, mas o risco pode ser eliminado adicionando-se ao tratamento radioterapia externa em dose adequada (4000 cGy de 3 a 3.5 semanas)40. Regressões mais completas podem ser obtidas com doses de radiação maiores. Tal tratamento não se justifica com finalidade paliativa41. Passamos a utilizar radioterapia adjuvante como rotina a partir de 1997, nos casos não irradiados previamente por orientação do serviço encaminhador. Terapia a laser é recomendada para controle de pequenas recorrências intraluminais após cirurgia conservadora16.

Quando houver uma verdadeira invasão do trato aerodigestivo ou a cartilagem for destruída, ressecção completa é o tratamento de escolha. Contudo, ainda persiste controvérsia quanto a tal ressecção introduzir significativa morbidade. Via aérea, voz e deglutição são funções que devem ser preservadas por técnicas conservadoras. Estas estruturas devem ser sacrificadas apenas se a ressecção conservadora deixar para trás lesão residual nitidamente observável. Há três critérios rígidos para realizar excisão em raspagem7: o tumor estar firmemente aderido à parede do trato aerodigestivo superior; a remoção do tumor incluir uma porção da parede da estrutura envolvida sem doença residual macroscópica; e uma clara margem microscópica não ser identificada e ser presumidamente positiva.

Quando o tumor estiver apenas adjacente ou sobre a superfície da traquéia ou da laringe, não há necessidade de ressecção do trato aerodigestivo superior. Ressecção conservadoramente feita é aceita para preservar funcionalmente a laringe se a doença residual for microscópica, podendo ser controlada por 131I ou radioterapia externa. Essas terapias adjuvantes são justificadas para melhorar o prognóstico. Assim, é possível prevenir a morte por asfixia ou hemorragia, obter-se uma paliação prolongada ou mesmo atingir a cura. A laringectomia pode ser útil numa futura abordagem de doença recorrente. Tal cirurgia pode ser feita como terapia inicial quando não existir expectativa de preservação funcional da laringe. Assim, os critérios de ressecabilidade desses tumores são diferentes daqueles empregados para carcinoma espinocelular das vias aerodigestivas altas.

A maior parte dos autores concorda que tumor residual macroscópico não deva ser deixado no leito cirúrgico. Com relação a tumor microscópico, há duas escolas de pensamento - uma mais conservadora e outra mais agressiva. Assim, é importante uma participação ativa do paciente na decisão final da abordagem cirúrgica a ser adotada.

CONCLUSÃO

O carcinoma papilífero da tireóide localmente invasivo deve ser tratado cirurgicamente com a remoção de todo tumor visível, devendo-se ponderar com cada paciente a radicalidade operatória e a qualidade de vida em função das estruturas a serem ressecadas. Tratamento adjuvante é útil no controle da doença, sobretudo na presença de lesão residual no leito cirúrgico.

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1 Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo/ Escola Paulista de Medicina, São Paulo. Professor Titular da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos, Santos, Brasil.
2 Mestre em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo. Professor Assistente da Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos, Santos, Brasil.

Instituição: Disciplina de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos 'UNIMES', Santos, e Curso de Pós-Graduação em Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Complexo Hospitalar Heliópolis, São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência: Rogério A. Dedivitis - Rua Olinto Rodrigues Dantas, 343 cj. 92
Santos - SP - 11050-220

Telefax (0xx13) 3221-1514 / 3223-5550 - E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Apresentado no II International Congress on Malformations and Rare Tumors of Head and Neck, de 18 a 21 de outubro de 2.000, em Avellino, Itália.

Artigo recebido em 15 de fevereiro de 2002. Artigo aceito em 09 de maio de 2002.