INTRODUÇÃO

Carcinomas mucoepidermóides (CME) são tumores malignos originados de ductos excretores de estruturas glandulares, que acometem as glândulas salivares maiores e menores intra-orais em mais de 90% dos casos1,2. CME também pode ocorrer nas glândulas afetadas podem incluir glândulas de revestimento dos seios maxilares, glândulas lacrimais, orofaringe, nasofaringe, laringe, pregas vocais, traquéia e pulmões2. Histologicamente, os carcinomas mucoepidermóides têm sido classificados em três graus de malignidade (baixo, intermediário e alto grau), e esta subdivisão tem se mostrado útil no estabelecimento da terapêutica e no prognóstico destes tumores3,4,5. Poucos trabalhos na literatura analisaram os dados clínicos e patológicos de grandes séries de CME de diferentes sítios6-10. Na maioria dos relatos, os CME são considerados junto com outros tumores benignos e/ou malignos da parótida ou glândulas menores intra-bucais11-18.

O objetivo deste trabalho é apresentar e discutir os dados clínicos e histológicos de 173 casos de CME tratados em uma única instituição e compará-los aos dados da literatura mundial.

MATERIAL E MÉTODO

Os arquivos do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo, São Paulo/SP foram revisados, e todos os casos com diagnóstico de carcinoma mucoepidermóide, adenocarcinoma, carcinoma glandular sólido e carcinoma mucinoso da região de cabeça e pescoço tratados até o ano de 1997 foram selecionados para revisão. O diagnóstico histopatológico de todos os casos foi confirmado avaliando-se cortes corados com hematoxilina & eosina, ácido periódico de Schiff (PAS) e mucicarmin, e os casos com diagnóstico final de carcinoma mucoepidermóide foram incluídos neste estudo.

Dados clínicos, epidemiológicos, estadiamento, localização, tratamento, tempo de acompanhamento e situação atual dos pacientes foram obtidos a partir de seus prontuários. A gradação dos tumores em baixo grau, grau intermediário e alto grau de malignidade foi realizada utilizando-se os critérios sugeridos por Ellis & Auclair1 (Tabela 1).


Tabela 1. Critérios de gradação histológica dos carcinomas mucoepidermóides (segundo Ellis & Auclair1).



Tabela 2. Distribuição dos 173 casos de carcinomas mucoepidermóides de cabeça e pescoço de acordo com sua localização.



Tabela 3. Estadiamento TNM dos 173 casos de carcinomas mucoepidermóides.



Tabela 4. Distribuição dos 173 casos de carcinomas mucoepidermóides de cabeça e pescoço quanto ao tratamento efetuado.

* A porcentagem de cada tipo de tratamento está expressa em relação aos 151 pacientes que foram submetidos a tratamento no Hospital.


Tabela 5. Tipo de cirurgia local e de esvaziamento cervical efetuado nos pacientes com carcinomas mucoepidermóides tratados cirurgicamente no Hospital A. C. Camargo (n=139).

* Seis pacientes foram submetidos a mais de um tipo de cirurgia local; ** Um paciente foi submetido a mais de um tipo de esvaziamento cervical.


Tabela 6. Distribuição da freqüência de cada estrutura ressecada adjacente aos tumores em relação ao seu número total (n=69) e ao total de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital A. C. Camargo (n=139).

* Em 14 dos 69 casos (20.3%), mais de uma estrutura adjacente foi ressecada.


Tabela 7. Distribuição da freqüência das complicações pós-cirúrgicas em relação ao seu total (n=52) e em relação ao total de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital (n=139).



RESULTADOS

Entre os anos de 1953 e 1997, 173 casos de CME do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo foram confirmados após a revisão clínica e histológica. A relação homem:mulher foi de 1,2:1, com 93 casos (53,8%) afetando homens. A idade dos pacientes variou de 6 a 96 anos, com média de 44 anos. A média de idade foi maior em homens (média de 47,3 anos - variação de 6 a 79 anos) do que em mulheres (média de 40 anos - variação de 6 a 96 anos), sendo que 55,5% dos casos afetaram pacientes entre a 4ª e 6ª décadas de vida. O tempo de queixa dos pacientes variou de 1 a 480 meses, com média de 38 meses, e os sintomas mais freqüentes foram aumento de volume no local em 162 casos (93,6%), dor em 69 casos (39,9%) e parestesia em 11 casos (6,4%).

Oitenta casos (46,2%) afetaram as glândulas salivares maiores, sendo 61 nas parótidas, 17 nas submandibulares e 2 nas glândulas sublinguais. Dos 93 casos (53,8%) afetando glândulas salivares menores, 75 acometeram glândulas intra-orais e 18 extra-orais. A distribuição dos 173 casos de acordo com a localização está mostrada na Tabela 2. O maior diâmetro dos tumores variou de acordo com o local das lesões, sendo maior nas glândulas salivares menores extra-orais (média de 5,5cm - variação de 2 a 9cm), seguido das glândulas maiores (média de 4,6cm - variação de 1 a 16cm) e das glândulas menores intra-orais (média de 3,6cm - variação de 1 a 8cm). Quanto à mobilidade, 74,3% dos casos apresentavam-se fixos ou semi-fixos aos tecidos adjacentes, 25,7% apresentavam-se móveis, e a invasão de uma ou mais estruturas adjacentes estava presente em 70,5% dos casos.

Oitenta e sete casos (50,3%) foram classificados como T1 ou T2; 31 (17,9%) e 3 (1.7%) pacientes apresentavam metástases regionais e à distância, respectivamente, no momento do diagnóstico. O estadiamento TNM revelou que 50,3% dos casos encontravam-se nos estádios I e II (Tabela 3).

Os critérios de gradação mostraram que 73 casos (42,2%) tinham componente intra-cístico menor que 20% do tumor, 15 casos (8,7%) invasão neural, 38 casos (22%) presença de necrose, 31 casos (17,9%) 4 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumento e 87 casos (50,3%) anaplasia. Ao final da gradação, 61 casos (35,3%) foram classificados como de baixo grau de malignidade, 25 (14,5%) como de grau intermediário, 49 (28,3%) como de alto grau e 38 casos (22%) não sofreram gradação em virtude da pequena amostra tumoral disponível. Considerando apenas os 135 casos que sofreram gradação histológica, estes valores foram de 45,2% (baixo grau), 18,5% (grau intermediário) e 36,3% (alto grau).

Com relação ao tratamento, 45 casos (26%) já haviam sido submetidos a tratamento oncológico cirúrgico e/ou radioterápico prévio em outras Instituições. No Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer AC Camargo, 151 pacientes (87,3%) foram submetidos a tratamento, incluindo cirurgia com ressecção local em 139 casos (92,1%), esvaziamento cervical em 52 (34,4%), radioterapia em 72 (47,7%) e quimioterapia em 10 (6,6%). Vinte e dois casos (12,7%) não foram submetidos a tratamento no Hospital. Os quatro tipos de tratamento mais utilizados incluíram cirurgia local isolada ou associada a radioterapia e/ou esvaziamento cervical. A Tabela 4 mostra a distribuição dos pacientes quanto ao tipo de tratamento efetuado no Hospital A. C. Camargo.

As cirurgias locais com margem (43,9%) e as parotidectomias parciais ou totais (40,3%) foram os tipos de cirurgia mais utilizados nos 139 casos submetidos a procedimento cirúrgico (Tabela 5). Com relação aos 52 pacientes submetidos a esvaziamento cervical, o esvaziamento cervical radical unilateral (53,8%) e o cervical supra-omo-hióideo unilateral (40,4%) foram as duas formas mais freqüentemente utilizadas (Tabela 5). Dos 52 casos submetidos a esvaziamento cervical, 22 (42,3%) apresentavam linfonodos metastáticos após avaliação histológica.

A remoção cirúrgica dos tumores foi associada a ressecção de estruturas adjacentes em 69 casos (49,6%). Somente uma estrutura foi ressecada em 55 casos (79,7%) e nos demais casos mais de uma estrutura foi ressecada. A Tabela 6 mostra a distribuição das estruturas ressecadas nos 69 pacientes. Complicações pós-cirúrgicas como paralisia do nervo facial, seroma e infecções estiveram presentes em 52 (37,4%) dos 139 pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos no Hospital. Quarenta e um pacientes (78,8%) apresentaram somente uma complicação e 11 (21,2%) mais de uma complicação pós-cirúrgica (Tabela 7).

Após o tratamento, 22 pacientes (12,7%) apresentaram recidiva local. Recidiva regional foi encontrada em 17 pacientes (9,8%), sendo homolateral em 10 casos (5,8%), contralateral em 5 casos (2,9%) e bilateral em 2 casos (1,1%). Metástase à distância acometeu 16 pacientes (9,2%), sendo mais freqüente nos pulmões (12 casos - 6,9%) e nos ossos (5 casos - 2,9%). Tratamento de recidivas foi realizado em 35 casos (20,2%) e incluiu ressecção local, esvaziamento cervical, radioterapia e quimioterapia. O tempo de acompanhamento dos pacientes variou de 1 a 389 meses (média de 98 meses) e revelou 83 pacientes (48%) vivos sem doença, 6 pacientes (3,5%) vivos com doença, 45 pacientes (26%) mortos pela doença, 16 pacientes (9,2%) mortos por outras causas. Vinte e três pacientes (13,3%) foram perdidos de seguimento. A sobrevida atuarial global dos pacientes foi de 70% e 60%, respectivamente para 5 e 10 anos (Figura 1).



DISCUSSÃO

CME usualmente afeta glândulas salivares maiores e menores intra-orais, entretanto, tem sido encontrado em associação a uma grande variedade de outros epitélios glandulares na região de cabeça e pescoço, tais como do revestimento dos seios maxilares, nasofaringe, orofaringe, pregas vocais, laringe, traquéia, glândulas lacrimais e tireóide2,19. A maioria dos estudos restringem a avaliação dos CME a sítios específicos, dificultando as estimativas reais de incidência destes tumores nas diversas localizações5,14,15. Nossos resultados confirmaram que as glândulas salivares maiores e menores intra-orais são os sítios de predileção dos CME, mas realçam que outras glândulas menores podem ser acometidas em até 20% dos casos5,10,19.

Os CME afetam especialmente adultos jovens sem predileção por sexo, e usualmente se manifestam como aumento de volume de evolução lenta, normalmente assintomáticos, mas que eventualmente podem estar associados a ulceração superficial, dor e parestesia1,3,10,15. Em nossos casos, cerca de 40% dos pacientes apresentavam dor no momento do diagnóstico. Nossos resultados mostraram ainda que os tumores parecem afetar os homens em faixas etárias mais elevadas que as mulheres, achado não demonstrado na literatura2,13.

A localização dos tumores mostrou que a parótida foi o sítio de acometimento mais freqüente, seguida do palato e da glândula submandibular. Consideradas em conjunto, a incidência nas glândulas maiores e nas glândulas menores intra-orais foi semelhante, em concordância com a literatura1,2,6,8,9,11. Com relação ao tamanho dos tumores, os CME afetando glândulas salivares menores extra-orais apresentaram a maior média de diâmetro, em especial os tumores de antro maxilar, que podem atingir grandes dimensões antes de causar sintomatologia aos pacientes.

Quanto ao estadiamento, 50% dos casos apresentavam-se na consulta inicial em estádios clínicos TNM I e II, valores inferiores aos relatados na literatura mundial6,8,10, mas semelhantes aos achados em outras populações brasileiras8. Ainda, a despeito de 50,3% dos nossos casos apresentarem-se em estádios T1 e T2, 74,3% dos tumores apresentavam-se fixos ou semi-fixos, o que pode justificar o prognóstico desfavorável de alguns casos diagnosticados mesmo em estádios iniciais, por possível subestadiamento. As glândulas menores apresentaram tumores em estádios mais avançados que as glândulas maiores, como já relatado na literatura9. No geral, metade dos casos apresentavam-se em estádios T iniciais (T1 e T2), 17,9% apresentavam comprometimento regional e 1,7% metástases à distância, valores próximos aos encontrados na literatura6,9.

O diagnóstico histopatológico dos carcinomas mucoepidermóides se baseia na evidenciação de três tipos celulares (células mucosas, intermediárias e escamosas) organizados em ilhas, lençóis e formações císticas1. A positividade citoplasmática para PAS e mucicarmin ou Alcian blue é importante para confirmar a natureza mucóide do material celular armazenado e secretado pelas células tumorais. A gradação histológica dos carcinomas mucoepidermóides usualmente considera o arranjo tumoral, o grau de diferenciação e anaplasia das células tumorais, e a inter-relação entre os três tipos celulares5. Diversas classificações já foram propostas, e a gradação usualmente separa os tumores em baixo grau, grau intermediário e alto grau de malignidade3,6,7,8,20. Os critérios sugeridos por Auclair et al.3, Ellis & Auclair1, Ellis et al.2 e Goode et al.5 para gradação de carcinomas mucoepidermóides de glândulas salivares maiores e menores baseiam-se em cinco parâmetros histológicos de fácil observação em microscopia óptica, facilitando a distinção entre os três tipos histológicos. No entanto, tanto esta como outras classificações ainda conferem limitações quanto a reproducibilidade de certos parâmetros, visto que incluem potencial subjetivo de avaliação, em especial o grau de anaplasia do tumor3. Nossos resultados mostraram que, à semelhança dos achados da literatura2,6,8,9,10,21,22, a maioria dos tumores apresenta baixo grau ou grau intermediário de malignidade, o que contribui para o prognóstico favorável dos carcinomas mucoepidermóides.

Ressecção local ampla, associada ou não a esvaziamento cervical, e eventualmente a radioterapia pós-operatória, é o tratamento de escolha para os carcinomas mucoepidermóides1,5,6,9,10,21,22. A ressecção de estruturas adjacentes está indicada em casos onde exista comprometimento detectado previamente ou durante a cirurgia. Houve necessidade de ressecções ampliadas na metade dos nossos casos tratados por cirrugia. Esvaziamento cervical está indicado em casos onde existam evidências clínicas de metástase regional, estadiamento clínico avançado ou alto grau histológico de malignidade1,6,10,12. Em cerca da metade dos casos nos quais foi realizado esvaziamento cervical foi demonstrado comprometimento neoplásico histologicamente.

As taxas de recidiva local (12,7%), regional (9,8%) e à distância (9,2%) encontradas em nossos casos, encontram-se entre os valores descritos na literatura2,3,5-10,22. A situação final dos pacientes revelou que a sobrevida global em 5 anos foi de 70%, realçando o comportamento relativamente favorável e o bom prognóstico dos carcinomas mucoepidermóides, quando comparados a outros tumores de glândulas salivares7,8,21.

CONCLUSÕES

Carcinomas mucoepidermóides de cabeça e pescoço afetaram principalmente adultos na 4ª a 6ª décadas de vida, sem predileção por sexo. A incidência foi semelhante nas glândulas salivares maiores e menores, envolvendo principalmente a parótida e o palato. A maioria dos tumores era de baixo grau ou grau intermediário de malignidade e tratamento cirúrgico local foi utilizado em cerca de 80% dos casos, complementado por esvaziamento cervical e radioterapia em 35% e 48% dos casos, respectivamente. A sobrevida global foi de 70% e 60%, respectivamente para 5 e 10 anos, confirmando o bom prognóstico geral dos carcinomas mucoepidermóides.

COMITÊ DE ÉTICA

O protocolo de pesquisa que incluiu este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo, São Paulo/SP.

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1 Professor Assistente de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro/RJ.
2 Professor Assistente de Patologia Bucal da Universidade Estadual de Lavras (UNILAVRAS), Lavras/MG.
3 Professor Titular de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Piracicaba/SP.
4 Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo, São Paulo/SP.

Trabalho realizado pela Disciplina de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia de Piracicaba/UNICAMP e pelo Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo.

Suporte: Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)

Endereço para correspondência: Luiz Paulo Kowalski - Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia, Centro de Tratamento e Pesquisa Hospital do Câncer A. C. Camargo
Rua Prof. Antônio Prudente, 211 Liberdade 01509-900 São Paulo - SP.

Tel: (0xx11) 3272.5125 - Fax: (0xx11) 3277.6789 - E-mail: lp_kowalski@uol.com.br

Artigo recebido em 27 de julho de 2002. Artigo aceito em 15 de agosto de 2002.