INTRODUÇÃOA laringectomia total é um método de tratamento cirúrgico de câncer de laringe. O procedimento é caracterizado pela remoção total da laringe, da base da língua à traqueia, incluindo o osso hioide e o espaço pré-epiglótico,
1-3 levando a inutilização de vários sistemas e a consequente alteração de suas características funcionais, como no sistema estomatognático.
4,5 A inutilização entre as regiões supra e infra-hióideas que ligam a mandíbula, o osso hioide, o esterno e a clavícula
6,2 interfere diretamente no funcionamento do sistema estomatognático, levando o paciente a desenvolver parafunções neuromusculares compensatórias com as estruturas musculares restantes.
7,8 Essas parafunções representam o impacto intrincado na biomecânica mandibular decorrente do dano a estruturas pertencentes ou relacionadas ao sistema estomatognático.
9,10,11 Uma maneira de analisar essa biomecânica é medindo a amplitude e a velocidade dos movimentos da mandíbula, variáveis preditivas dessas mudanças cinemáticas. Neste contexto, a eletrognatografia (ENG), um método que aplica a tecnologia de rastreamento de movimentos utilizando sensores magneto resistivos, pode ser um excelente meio para obter esses dados.
12,13 A medição da amplitude e da velocidade de movimentos relacionados à biomecânica mandibular de laringectomizados totais ainda não foi relatada na literatura. A importância deste trabalho é o levantamento de dados quantitativos que podem servir de base, reorganizar ou auxiliar programas terapêuticos multidisciplinares direcionados a este segmento da população.
O objetivo deste estudo foi caracterizar a amplitude e a velocidade de ciclos mastigatórios em laringectomizados totais avaliados por eletrognatografia e compará-las com dois grupos de indivíduos não laringectomizados de acordo com a idade.
MÉTODOEstudo transversal, observacional e exploratório, tipo casuístico, com comparação de grupos, conduzido entre fevereiro e julho de 2012. O estudo incluiu pacientes submetidos à laringectomia total e voluntários sem interferência cirúrgica no pescoço ou na cabeça.
Setenta e dois indivíduos de ambos os gêneros participaram do estudo com a seguinte distribuição: grupo A composto de 32 voluntários, com idade média de 22,3 anos; grupo B incluindo 20 voluntários, com idade média de 53,2 anos; grupo C consistindo em 20 pacientes submetidos à laringectomia total, com idade média de 61,5 anos e pós-operatório médio de 3,65 anos, incluindo uma paciente do sexo feminino (5%) .
Adotando como principal parâmetro o pós-operatório restrito à laringectomia total com dissecção do pescoço na ausência de complicações recentes no pós-operatório ou dificuldade em entender instruções simples, a população estudada consistiu em 20 pacientes (grupo C).
O tipo de amostra foi definido pelas características do grupo de indivíduos não laringectomizados. Por esse motivo, adotamos para esses participantes a amostragem não probabilística, por acessibilidade ou conveniência, que se baseia na especificidade do indivíduo e que pode representar todo esse universo, sendo um estudo descritivo e exploratório.
14Para determinar o tamanho da amostra dos grupos comparados, identificados como grupo jovem-adulto (também denominado grupo A) e grupo adulto (também denominado grupo B), pressupomos a proporção 1,6:1,0, com nível de significância de 0,05 e 80% de poder de evidência estimado em 31 indivíduos no grupo A e 19 no grupo B; estimativas adequadas para o grupo B reuniram mais características semelhantes ao universo de pacientes laringectomizados.
15 Os grupos A e B tiveram como critérios de inclusão comuns o fato de serem indivíduos de ambos os sexos, dentados ou parcial ou totalmente desdentados, com ou sem prótese ou aparelhos ortodônticos, não submetidos à cirurgia nas regiões da cabeça e pescoço; sem queixas de disfagia, não submetidos aqualquer fisioterapia e/ou tratamento fonoaudiológico e sem dificuldade em entender ordens simples. Os critérios de exclusão para os grupos A e B foram a presença de doenças neurológicas, neuromusculares ou neurodegenerativas e diagnóstico clínico de sintomas agudos de disfunções temporomandibulares nos testes.
O critério de inclusão diferencial entre os grupos A e B foi a idade. O grupo A incluiu jovens adultos com idade entre 18 e 29, e o grupo B incluiu indivíduos com 40 anos ou mais.
Fase de coleta de dadosApós ler e assinar o consentimento informado, os voluntários foram submetidos a exames de histórico e físico específicos.
Para a eletrognatografia, o voluntário foi instruído a sentar-se confortavelmente em uma cadeira com a cabeça ereta e os olhos direcionados para a frente.
O equipamento utilizado foi o eletrognatógrafo JT-3D da marca BioRESEARSH
®. O programa utilizado para leitura dos dados captados foi o BioPak System.
Na coleta dos parâmetros da eletrognatografia, um pequeno ímã foi originalmente fixado na superfície vestibular dos incisivos inferiores correspondentes ao nível da linha média, e o suporte para a cabeça foi simetricamente regulado.
Para avaliar o ciclo mastigatório, solicitamos que um voluntário mastigasse 15 g de pão por 20 segundos. O funcionamento da mandíbula e o consequente movimento do sensor magnético foram captados pelo eletrognatógrafo, transmitidos e registrados em computador, permitindo a visualização e a análise de todos os gráficos de movimento mandibular interno.
A varredura no visor (fig. 1) analisou: a) o número total de ciclos, b) o número de lateralização de ciclos para a direita, c) o número de lateralizações para a esquerda, d) número de protrusões; e e) número de retrusões. No visor XY (fig. 2) foram mensurados valores máximos das variáveis: a) amplitude de abertura no plano frontal; b) lateralidade direita no plano horizontal; c) movimento de lateralidade esquerda no plano horizontal; d) protrusão no plano sagital; e) retrusão no plano sagital; f) velocidade máxima de abertura; e g) velocidade máxima de fechamento.
Figura 1 Pelo gráfico Vert, realizamos a contagem total do número de ciclos; pelo gráfico Lat, realizamos a contagem do número de ciclos mastigatórios para a direita e para a esquerda; e pelo gráfico A/P, realizamos a contagem do número de protrusões e retrusões.
Figura 2 Por meio do gráfico de VELOCIDADE, observamos as velocidades máximas de abertura (lado O do gráfico) e fechamento (lado C do gráfico); por meio do gráfico SAGITAL, observamos a protrusão máxima (lado A do gráfico) e a retração máxima (lado P do gráfico); por meio do gráfico FRONTAL, observamos a amplitude de abertura máxima; por meio do gráfico HORIZONTAL, observamos a lateralidade direita máxima (lado direito do gráfico) e a lateralidade esquerda máxima (lado esquerdo do gráfico).
Todas as medições foram resumidas como média, erro padrão médio, intervalo de confiança de 95%, mediana e intervalo interquartil. Na comparação entre os grupos A, B e C, o teste ANOVA foi utilizado para diferenças entre as médias. Em casos sem diferença significativa, o contraste post-hoc de Dunnett foi utilizado para identificar diferenças entre os grupos, utilizando o grupo C como parâmetro. Em casos sem relevância de acordo com o teste ANOVA, o teste t foi utilizado para diferença de médias, também admitindo o grupo C como parâmetro. Em todos os testes, um nível de significância de 0,05 foi utilizado para rejeição das hipóteses nulas de igualdade de médias entre grupos.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, recebendo o registro CAAE nº 0014.0.447.172-10. A Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e a Declaração de Helsinki de 2008 foram seguidas.
RESULTADOSO número de ciclos mastigatórios de laringectomizados foi semelhante nos grupos A e B, porém diferiram na frequência de lateralizações. As lateralizações para a direita foram mais frequentes que as esquerdas, semelhante às observadas em adultos no grupo B; contudo, essas lateralizações atingiram maior frequência que as observadas no grupo A (tabela 1).
Assim, o resultado foi a tendência à lateralização para a direita como diferenciação dos grupos em detrimento da principal diferença entre o grupo A e o grupo C, que atingiu relevância estatística. Essa diferença, contudo, esteve ausente na lateralização para a esquerda, para a qual não houve diferença entre grupos, no que diz respeito ao grupo C em comparação aos grupos A e B.
No que diz respeito às velocidades dos ciclos mastigatórios, houve diferença entre grupos no número de ciclos por segundo e na velocidade máxima de deslocamento mandibular tanto na abertura quanto no fechamento da boca. O grupo C foi significativamente diferente do grupo A por ter menor número de ciclos por segundo e alta variação de velocidade, o que foi demonstrado com o maior intervalo interquartil.
Com relação à velocidade de deslocamento máxima (mm/s), da mesma forma, a diferença significativa observada entre grupos ocorreu em virtude da diferença entre os grupos C e A. Pacientes laringectomizados apresentaram maior deslocamento por unidade de tempo e maior variabilidade desse movimento (tabela 1). Essas diferenças foram significativas.
Ao detalhar a velocidade de deslocamento mandibular máxima, foi observado que a média da velocidade máxima de abertura atingiu relevância apenas quando comparadas as médias dos três grupos, exceto ao considerar o grupo C como padrão para comparação. Apesar da ausência de relevância entre os grupos A e B e o grupo dos laringectomizados, vale mencionar que o erro padrão médio do grupo C divergiu mais do grupo A que do grupo B. No que diz respeito às médias de velocidade de fechamento mandibular máxima, a relevância observada entre grupos foi determinada pela diferença entre os grupos C e A. No que diz respeito à média de divulgação máxima avaliada no plano frontal, não houve diferenças significativas entre grupos (tabela 1).
A tabela 2 apresenta os resultados dos parâmetros estatísticos relacionados ao estudo de protrusões e retrusões encontradas no ciclo mastigatório dos três grupos. Não houve diferenças significativas entre os grupos A e B com relação C, tanto no número de protrusões quanto na média de protrusão máxima avaliada no plano sagital.
No que diz respeito a retrusões, os grupos não diferiram em frequência e variabilidade. Essa diferença esteve presente no valor médio de retrusão máxima, havendo a tendência estatística de o grupo C ter valores menores que os de A e B, pois o valor de p ficou entre 0,05 e 0,10. Ao comparar cada grupo separadamente com os pacientes laringectomizados, esses demonstraram uma tendência de retrusão máxima em média menor que a do grupo A e significativamente menor que a do grupo B (tabela 2).
A retrusão lateral máxima, medida no plano horizontal, apresentou comportamento distinto de acordo com a lateralidade. Com lateralidade direita, os valores do grupo C foram próximos das medições nos grupos A e B. Contudo, com lateralidade esquerda, os valores foram significativamente menores no grupo C em comparação aos três grupos, porém com maior intervalo de variação. A comparação entre o grupo C, considerado padrão, e os dois outros grupos, constatou que os pacientes laringectomizados apresentaram retrusão lateral máxima média para a esquerda significativamente menor que no grupo A (tabela 2).
DISCUSSÃONos últimos anos, diversos estudos foram realizados sobre a possível relação dos músculos supra e infra-hióideos e o osso hioide na mastigação, nas alterações temporomandibulares e na espinha cervical, entretanto, sem um consenso que tornasse possível a orientação de uma equipe profissional na abordagem clínica do paciente.
16 Essa dificuldade identificou a grande complexidade do problema e a multiplicidade de fatores que poderiam estar envolvidos.
11 A caracterização eletrognatográfica da amplitude e da velocidade dos ciclos mastigatórios em pacientes laringectomizados totais, por sua vez, demonstrou uma biomecânica mandibular ainda mais complexa, que pareceu ser decorrente da remoção dos músculos supra e infra-hióideos e do osso hioide, além da influencia do processo de envelhecimento dos músculos.
A pesquisa realizada para caracterizar o mecanismo hioide no ciclo mastigatório mostra a necessidade de sinergia entre o envolvimento dos músculos masseter, temporal e pterigóideo medial na elevação da mandíbula, e a ação dos músculos supra-hióideos, do ventre anterior do digástrico, milo-hióideo, gênio-hióideo, pterigóideo lateral, músculos da mímica, músculos da língua e infra-hióideos como depressores da mandíbula, dependendo da posição do osso hioide.
17 A fixação do osso hioide pelos músculos infra-hióideos permite que os músculos depressores promovam a abertura da boca.
18 Além disso, por meio de estudos eletromiográficos, houve também comprovação de sinergismo entre os músculos extensores e flexores da cabeça na espinha cervical e da atividade de músculos supra e infra-hióideos e, portanto, da posição do osso hioide, que contribui com a estabilidade do movimento do ciclo mastigatório.
19 Neste contexto, é possível supor que a laringectomia total, com a excisão dos músculos supra e infra-hióideo, bem como do osso hioide e os músculos da língua, promova novas dinâmicas no ciclo mastigatório, o que parece ter sido comprovado neste estudo. Mesmo considerando que em pacientes laringectomizados totais a área de mastigação é a que sofre menos impacto sobre a qualidade de vida em comparação à perda da voz, as constatações apresentadas são relevantes para o entendimento dessa nova cinemática.
20 Essa nova cinemática consistiu em manter o número de ciclos mastigatórios, com mudanças na frequência e na direção da lateralização, o que pareceu ter sido determinado principalmente pelo processo de envelhecimento, pois a diferença foi observada ao comparar o grupo de laringectomizados apenas ao grupo mais jovem (grupo A), o mesmo não ocorrendo em relação ao grupo com idade semelhante à dos pacientes.
As características compensatórias e adaptativas do sistema estomatognático relacionadas à diferença de idade, na divulgação desses dados
21,22 também pareceram explicar as mudanças na velocidade expressas no número de ciclos mastigatórios por segundo (ciclos/20s). O valor qualitativo prevaleceu sobre a aparência adquirida por meio de ação cirúrgica da laringectomia total,
20 uma vez que a relevância estatística foi detectada no grupo C. Houve um menor número de ciclos por segundo e maior variação de velocidade em relação ao grupo A, expressos por um intervalo interquartil maior (7,00 ciclos/20s no grupo C contra 13,00 ciclos/20s no grupo A).
A evidência mais forte de que o envelhecimento pode ter contribuído com adaptações mastigatórias esteve presente, contudo, nas médias de velocidade máxima de deslocamento mandibular normal na abertura e no fechamento, pois o grupo C se assemelhou ao grupo B e diferiu significativamente do grupo A tanto no deslocamento geral quanto no fechamento.
Variáveis como a abertura bucal máxima em milímetros, a quantidade máxima de protrusões e a protrusão máxima em milímetros não mostraram nenhuma mudança significativa. Apesar dessa constatação ter corroborado a evidência de Paula e Chaud (2009),
20 de que a característica mastigatória é a menos afetada em laringectomizados totais, é plausível supor que medições de movimentos periféricos laterais possam revelar características estatísticas significativas.
23 Além disso, a tendência de os pacientes laringectomizados mostrarem retrusão máxima média, retrusão lateral máxima avaliada no plano horizontal e retrusão lateral máxima para a esquerda menor que nos grupos de pacientes não laringectomizados mostrou, pela primeira vez, a desordem temporária ou permanente das funções estomatognáticas, consequente da laringectomia total e atribuível à manipulação cirúrgica nas regiões supra e infra-hioideas.
24-26 CONCLUSÃOA análise das variáveis sugeridas, as alterações no ciclo mastigatório avaliadas por eletrognatografia permitiram provar a existência de traços compensatórios e adaptativos em pacientes laringectomizados, resultantes da ação conjunta do fator idade e alterações possivelmente atribuíveis à laringectomia total.
27,28 FINANCIAMENTOEste estudo foi conduzido pelo FACEPE (Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco).
CONFLITOS DE INTERESSEOs autores declaram não haver conflitos de interesse.
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1. Departamento de Patologia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
2. Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
3. Departamento de Fonoaudiologia, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, PE, Brasil
Autor para correspondência.
L.C.A. Albuquerque
E-mail:
fono_lucas@hotmail.comRecebido em 18 de maio de 2013.
Aceito em 12 de agosto de 2013.
