INTRODUÇÃOO câncer de localização na cabeça e pescoço é a sexta maior prevalência de neoplasias malignas primárias no mundo, responde por 5% de todos os cânceres no homem, 2,5% nas mulheres
1 e apresenta-se com importância epidemiológica em vários países do mundo, dentre eles o Brasil
2,3.
O sítio anatômico mais acometido pelo câncer na cabeça e pescoço é o do trato aerodigestivo superior, distribuído entre a cavidade oral (35%-40%), orofaringe (30%), laringe (25%) e hipofaringe (7%)
4. O tipo histológico mais prevalente do câncer localizado no trato aerodigestivo superior é o Carcinoma de Células Escamosas (CETADS) em 90% dos casos, sendo os principais fatores etiológicos o consumo do tabaco e das bebidas alcoólicas
5-7, embora a infecção pelo papiloma vírus humano (HPV) tenha sido responsabilizada por pelo menos 10% a 30% dos cânceres da orofaringe
8.
O fator prognóstico mais importante para a sobrevida é o estadiamento clínico ao momento do diagnóstico, mas este se encontra avançado em torno de 75% dos casos, especialmente nos países em desenvolvimento. Como consequência disto, cerca de 40% a 60% dos portadores de CETADS apresentam recidiva locorregional e 20% a 30% evoluem com metástases à distância
8. Após o tratamento, a mortalidade global situa-se em torno de 40% a 60% nos países desenvolvidos, com média mundial em torno dos 46%
9. Os motivos descritos na literatura para justificar essa elevada incidência em fases avançadas distribuem-se numa miscelânea de situações: fatores culturais e econômicos, pobre suporte social, estilos de vida, aspectos demográficos e geográficos, assim como dificuldade de acesso ao serviço de saúde
10-13. Não há consenso pela literatura atual no que tange às barreiras para o diagnóstico precoce do CETADS.
Estudos realizados no Brasil evidenciam que a população desconhece os fatores de risco associados a estes cânceres
14,15. Em parte, isto se deve aos baixos índices de escolaridade e rendimento per capita por agregado familiar
16,17. Outro estudo sugere que o diagnóstico precoce do CETADS talvez seja dificultado pelo fato de que as lesões iniciais, com poucos sintomas, não sejam valorizadas quer pelo indivíduo quer pelos profissionais de saúde
12. Sugerem, ainda, que esses sintomas possam ser confundidos com outros que tipificam doenças comuns à população. Mais ainda quando esses sintomas nunca lhes foram apresentados como sendo denunciantes de câncer
18,19. Concepções modernas de saúde alicerçam-se na corresponsabilização do indivíduo pelo seu estado de saúde
20.
No Brasil, ocorrem campanhas pontuais contra o CETADS nos sítios da cavidade oral ou laringe e estas, em sua maioria, têm se mostrado altamente ineficazes, sugerindo a necessidade de maior elucidação dos processos biológicos e epidemiológicos destes tipos de cânceres
15,16,21, daí que o achado da lesão cancerizável continue a ser a forma mais eficaz de intervenção clínica com sucesso
22,23. Em termos de pesquisa, muita ênfase tem sido dada aos fatores de risco e suas relações causais e menos se tem feito sobre a sua história clínica natural.
Por fim, a doença continua a ser desafiadora pelo diagnóstico em estádio avançado, pela elevada morbimortalidade
24 e, consequentemente, pelo impacto negativo ao erário. Poucos são os estudos correlacionais entre os vários sintomas, o estadiamento clínico e o tempo de evolução com vistas ao diagnóstico inicial da doença, uma vez que podem auxiliar na compreensão do comportamento humano nas diversas regiões do mundo e delinear um perfil epidemiológico com ações de saúde específicas à determinada população exposta aos fatores de risco.
O CETADS pode ser apresentado como doenças distintas segundo os quatro sítios anatômicos e uma visão tradicionalmente centrada no especialista ou ser apresentado como doença única
25,26. Nesta abordagem, há um forte incremento em sua incidência, levando em consideração semelhantes aspectos epidemiológicos e podem-se confluir ações de saúde conjuntas com redução de custos - visão focada na saúde pública. Com ambas as abordagens, o presente estudo tem como "objetivo geral" descrever as características sociodemográficas, comportamentais e clínicas da amostra. Os "objetivos secundários" são associar o tempo de evolução do CETADS ao estadiamento em fases iniciais e avançadas, bem como estabelecer a relação temporal dos sinais/sintomas com o estado geral e nutricional apresentado pelos pacientes ao momento do diagnóstico.
MÉTODOEstudo de coorte histórica com corte transversal - segue as mesmas características da coorte histórica longitudinal, porém, estabelece um momento temporal restrito (corte) para a avaliação dos elementos estudados, não havendo seguimento no decorrer do tempo. Foram selecionados para o estudo 895 pacientes portadores de CETADS, entre o período de março de 1996 a janeiro de 2009, atendidos pelos serviços de cirurgia de cabeça e pescoço localizados no município de Montes Claros/Minas Gerais - Brasil. Foram utilizados prontuários padronizados de um único especialista. O presente estudo foi aprovado (Resolução 131 - CEPEX/2008, Conselho de Ética sob o parecer 005/2008) e não recebeu financiamento para a sua realização. As variáveis utilizadas encontram-se descritas a seguir.
Sociodemográficas (gênero, estado civil, grupo etário, procedência e profissão) e hábitos de vida deletérios à saúde, como fumar e beber bebidas alcoólicas, além das variáveis clínicas a seguir: sítios e subsítios anatômicos conforme a Classificação Internacional de Doenças (ICD, 10ª ed., 2000)
27 a saber: cavidade oral, orofaringe, laringe e hipofaringe. O critério de estadiamento utilizado obedeceu ao sistema TNM da União Internacional Contra o Câncer (TNM-UICC, 6ª ed., 2002)
28. Pacientes com datas anteriores a 2002 tiveram os seus estadiamentos atualizados conforme as regras do TNM em uso corrente. O tempo de evolução da doença foi considerado como aquele relatado pelo paciente (
delay's patient), entre as datas dos primeiros sintomas até a primeira consulta com o especialista em cirurgia de cabeça e pescoço (curto
< 3 meses; longo > 3 meses). O estado nutricional foi avaliado conforme a avaliação global subjetiva do estado nutricional
29,30, considerando o relato da perda de peso pelo paciente, pelo peso atual do paciente, pelas características clínicas e físicas apresentadas pelo paciente ou pela associação destas informações. O estado geral de saúde foi avaliado pela classificação clínica do
Performance Status de
Zubrod-Karnofsk31 apresentada pelos pacientes.
Foram calculadas as frequências, médias e as razões de probabilidades para verificar possíveis associações entre as variáveis investigadas. Foi usado o
Statistical Package for the Social Science (SPSS, V. 19
®). Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos dados. Posteriormente, pela natureza das variáveis recorremos aos testes não paramétricos, a uma análise bivariada (teste do χ
2, Mann-Whitney) e multivariada dos dados (regressão logística binária). O nível de significância de 5% foi mantido para os procedimentos estatísticos efetuados (
p = 0,05*).
RESULTADOSAs condições mais frequentemente encontradas foram o sexo masculino (84,8%) numa proporção 5,6 ♂:1 ♀. A idade variou de 7 a 92 anos de idade, com média de 59,6 anos e picos de incidência entre a 5ª (28,6%) e 6ª (24,8%) décadas de vida. Foi encontrada maior frequência de tabagista/ex-tabagistas (91,5%) e de etilista/ex-etilistas (86,4%). Quanto à cor da pele, ficou assim distribuído: leucoderma 227 (30,6%), feoderma 417 (56,1%) e melanoderma 99 (13,3%). Quanto ao estado civil, os casados (as) representaram 64,8% (449), solteiro (as) 17,3% (120), viúvo (as) 12% (83), separado (as) 4% (28) e outros 1,9% (13).
Os sítios anatômicos acometidos distribuíram-se da seguinte maneira: cavidade oral (33,9%), laringe (28,8%), orofaringe (27,9%), e hipofaringe (9,4%) - Tabela 1. Observam-se também, nesta tabela, os subsítios mais acometidos. Considerando-se todos os sítios anatômicos, o estadiamento clínico ao diagnóstico mostrou-se avançados em 80,5% dos pacientes. O sítio anatômico pelo qual a doença mostrou-se mais avançada em estádios III/IV foi na hipofaringe com 96,3% - Tabela 1.
Considerando o estado nutricional, 52,1% dos pacientes encontravam-se emagrecidos ou desnutridos ao diagnóstico e, quanto ao estado geral, 55,9% com repercussão leve a moderada - Tabela 1.
Os sintomas foram observados sob dois aspectos: isoladamente para cada sítio anatômico e em conjunto - considerando neste o CETADS como doença única. Na primeira, e conforme o esperado, os sintomas mais frequentes distribuíram-se de formas distintas para cada sítio anatômico. Para a cavidade oral, os três principais sintomas ocorreram por ordem de frequência da seguinte maneira: a dor, o relato da lesão pelo paciente e a otalgia. Para a orofaringe, ficou assim distribuído: a dor, a disfagia e a odinofagia. Para a laringe, foram a disfonia, a dor e a dispneia e, para a hipofaringe, a dor, a disfagia e a disfonia.
De outra maneira, ao considerarem-se todos os sítios anatômicos juntos, algumas diferenças já são notadas e o sintoma mais prevalente da amostra é representado pela dor tumoral (71,5%). Esta foi seguida pela otalgia reflexa, disfonia, disfagia, relato da lesão, relato pelo paciente do nódulo em pescoço e da dispneia - Tabela 1.
Após considerar as diferenças do comportamento clínico (sinais e sintomas) do CETADS obtidas pela avaliação separada e conjunta dos sítios anatômicos, pode-se observar a associação desses com o estadiamento inicial e avançado.
Considerando novamente os sítios anatômicos em separado, por meio de uma regressão logística multivarada entre estadiamento, sítio anatômico e os sintomas, os resultados mostram associações estatisticamente significativas para a doença avançada. Foram estatisticamente significativos na cavidade oral a dor e o relato da lesão pelo paciente; na orofaringe, o relato do nódulo pelo paciente, a otalgia e a sialorreia; na laringe a disfonia, o pigarro e a dispneia; e na hipofaringe a disfonia, a disfagia, o relato do nódulo pelo paciente e a sensação de corpo estranho - Tabela 2.
Considerando agora os sítios anatômicos em con-junto, por meio da distribuição dos sintomas segundo o estadiamento, foram obtidas associações estatisticamente significativas dos sintomas com o estadiamento avançado, sendo esses o relato do nódulo, a otalgia, a disfagia, relato da lesão e a dispneia - Tabela 3.
Associações estatisticamente significativas foram encontradas entre o estadiamento em fase avançada da doença com as variáveis estado geral e nutricional - Tabela 4.
Não se observou associação entre o tempo de evolução da doença e o seu estadiamento. Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre o tempo de evolução da doença com os estadiamentos iniciais ou avançados. Ao contrário do aventado (H
1), o tempo de evolução da doença não se correlacionou com o estadiamento, porém, o tempo de evolução longo (acima de três meses) se correlacionou com as pioras nos estados nutricional e geral dos pacientes - Tabela 5. O tempo das queixas relatadas pelos pacientes (n = 778) variou entre 1 a 60 meses (30 a 1.800 dias), com média de 150 dias (DP = 235,44).
Pode-se observar as variáveis que se correlacionaram com uma piora no estado nutricional apresentada pelos pacientes, tais como a dispneia, a disfagia, o relato de emagrecimento pelo paciente, a otalgia e trismo. De igual forma, a variável estado nutricional se correlacionou com pioras no estado geral apresentado pelos pacientes. Já os sintomas 'disfagia e dispneia' se relacionaram de forma estatisticamente significativa para o comprometimento no estado geral desses - Tabela 6.
DISCUSSÃONeste estudo, o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de CETADS foi semelhante aos achados pela literatura
32-34. Os achados expressivos quanto ao gênero de 5,6 ♂:1 ♀, são em parte justificados por fatores socioculturais, encontrando-se o homem mais exposto aos agentes carcinogênicos para o desenvolvimento do CETADS (fatores de risco: cigarro e bebidas alcoólicas). O estadiamento avançado em 80,5% dos pacientes não destoou daquele encontrado na literatura
33,34, mas corrobora para a gravidade no que tange à epidemiologia do CETADS.
A dor, em suas diversas formas, foi o sintoma geral mais prevalente, acometendo 71,5% dos pacientes portadores de CETADS, possivelmente devido ao elevado número de pacientes com doença avançada, semelhante a outro estudo
35. É sabido que a dor eleva o grau de sofrimento dos pacientes, com importante redução das horas de sono, levando à queda da capacidade produtiva, faltas ao trabalho e gastos com medicamentos, o que finda numa
via crucis por suporte social e atendimento médico. Este fato mostra a importância da dor como um fator de reconhecimento do estado de doente pelos pacientes com CETADS
19, mas esta, infelizmente, já prediz uma doença avançada. Tal como a dor, diversos sinais e sintomas se associaram com a doença avançada de maneira estatisticamente significativa, o que não favorece ao prognóstico.
O CETADS o qual foi avaliado por duas abordagens, como doenças diferentes ou como doença única, apresentou informações pouco distintas. A primeira apresentou sintomatologia heterogênea, a qual se distribuiu desigualmente entre os quatro sítios anatômicos, mas não evidenciou nenhum sinal ou sintoma patognomônico a uma ou outra localização. Embora os sítios anatômicos sejam distintos e tenham funções diferentes entre si, a proximidade anatômica desses faz com que os grandes tumores possam acometer mais de um sítio ou subsítio anatômico simultaneamente, produzindo, assim, uma sintomatologia mista. Os sintomas aqui relacionados associaram-se à doença avançada. O CETADS avaliado como doença única apresentou sintomatologia associada à doença avançada tal como o relato do nódulo, a disfagia, o relato da lesão e a dispneia.
É difícil compreender porque o diagnóstico do CETADS não acontece em estadiamento inicial, mas os diversos sintomas associaram-se, em sua maioria, a um estadiamento avançado. Possivelmente, os sintomas iniciais sejam sutis, desvalorizados pelo paciente e a doença evolua progressiva e rapidamente ao estadiamento avançado, não dando, então, chances a um diagnóstico inicial em tempo ágil
19.
A população, por outro lado, não tem conhecimento ou condições clínicas para a identificação das lesões iniciais ou cancerizáveis do CETADS
12,19,23, achado este essencial para a sua prevenção. A busca ativa por lesões precursoras do CETADS (
screening) deve ser repensada para os indivíduos com fatores de risco ao seu desenvolvimento (acima de 45 anos de idade, tabagista e/ou etilista), como já observado por outros estudos com resultados favoráveis
35-37. Atualmente, encontra-se disponível uma série de equipamentos médicos para a realização de exames de imagem do trato aerodigestivo superior (videolaringoscopia), que podem ser ofertados à comunidade pela rede pública de saúde, mas com custo-benefício a ser avaliado. A atenção em nível primário e secundário necessitaria de investimentos em estrutura física e em tecnologia para uma adequada atuação na prevenção e no diagnóstico inicial dos CETADS, tal qual foi feito para o câncer do colo uterino
38.
Alguns sintomas se associaram de maneira significativa com o declínio físico dos pacientes, tais como a dispneia, a disfagia e o relato de emagrecimento. Indivíduos com restrições mecânicas para respirar e/ou se alimentar, em decorrência do acometimento tumoral, têm o seu estado nutricional comprometido
39. Esses sintomas podem ser os maiores responsáveis pelo estado consuptivo da doença e podem interferir desfavoravelmente com o tratamento e com o prognóstico.
O tempo de evolução da doença que se passou entre os primeiros sinais e sintomas até a motivação do paciente a procurar por auxílio médico foi longo nesta casuística (
delay's patient), em torno de 150 dias, mas também comparável aos resultados da literatura
40. O tempo de evolução longo da doença (> três meses) se correlacionou com piora no estado nutricional e geral dos pacientes, de maneira semelhante ao encontrado por outros estudos, e estes pacientes devem receber maior atenção quanto ao suporte clínico e nutricional
41,42.
CONCLUSÃODentre os resultados, dois foram realmente marcantes, ao se considerar o CETADS como doença única: (1) não se identificaram sinais e sintomas estatisticamente significativos da fase inicial do CETADS e que (2) não houve correlação do tempo de evolução da doença com o seu estadiamento (
delay's patient). Ficou assim demonstrado, e como conclusão mais importante, que os sintomas quando perceptíveis aos pacientes como indicativos de alguma anormalidade, na verdade já prenunciavam uma doença avançada, sugerindo uma rápida evolução da fase inicial da doença para as fases mais avançadas.
O longo tempo de evolução do CETADS - superior a três meses, pode ser considerado como um preditor de piora no estado geral e nutricional dos pacientes. De forma semelhante e especificamente, os sintomas "dispneia e disfagia" se associaram ao comprometimento global dos pacientes.
CONFLITO DE INTERESSESOs autores declaram não haver conflitos de interesses.
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1. Mestre pela UTAD, Portugal. Cirurgião de Cabeça e Pescoço, docente do curso médico da UNIMONTES
2. Doutor. Professor catedrático da UTAD - Portugal
3. Mestre e doutoranda pela UNIFESP (Médica e Docente da UNIMONTES). Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES)
Endereço para correspondência:
Francis Balduino Guimarães Santos
Rua São Pedro, nº 112. Todos os Santos
Montes Claros - MG. Brasil. CEP: 394000-123
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 16 de fevereiro de 2013. cod. 10773.
Artigo aceito em 31 de julho de 2013.
