INTRODUÇÃO

As urgências/emergências em Otorrinolaringologia são desordens comuns e de baixa morbimortalidade, em sua maioria, com clara predominância por quadros inflamatórios/infecciosos1. Entretanto, existem afecções potencialmente letais da prática otorrinolaringológica, cuja necessidade de pronta intervenção se mostra imprescindível1-3.

A cidade de São Paulo tem uma população estimada em 10.886.518 habitantes4 e conta com a maior rede de hospitais públicos do Brasil. O hospital em que foi realizado o estudo é um serviço terciário de saúde, de alta complexidade, atendendo predominantemente a população residente na zona sul da cidade de São Paulo, além de ser referência para as demais regiões do estado e da federação4,5.

Uma minoria dos atendimentos nos serviços de emergência em Otorrinolaringologia corresponde a emergências. Dentre essas emergências, uma pequena parcela necessita de intervenção cirúrgica imediata. Existe discussão na literatura quanto à real necessidade do pronto-socorro de Otorrinolaringologia como unidade não referenciada, em atendimento no modo de livre demanda. A especialidade tem, porém, papel essencial em entidades comuns em variadas faixas etárias, como a epistaxe grave e os corpos estranhos em via aerodigestiva, dentre outras afecções potencialente letais2,3,6,7. Nos últimos anos, tem sido observado um aumento do número de atendimentos em serviços de urgência/emergência, estando associados a esse fenômeno, dentre outros fatores, a dificuldade de acesso as especialidades, grandes filas de espera e má informação sobre o sistema de saúde2,3.

Este estudo tem como objetivo avaliar no período de 12 meses os aspectos epidemiológicos (idade, sexo), etiológicos, subdivisão por especialidades, a necessidade de internação, intervenção cirúrgica e a distribuição mensal de todos os atendimentos em pronto-socorro de Otorrinolaringologia em um hospital de alta complexidade da cidade de São Paulo.


MÉTODO

Estudo epidemiológico, tipo corte transversal, realizado em um pronto-socorro de Otorrinolaringologia da cidade de São Paulo, compreendendo o período de 1 fevereiro de 2010 a 31 de janeiro de 2011, com coleta de dados realizada a partir das fichas de atendimento digitalizadas, sendo levantados os seguintes itens: idade, sexo, diagnóstico clínico e conduta.

Realizou-se o atendimento pelo plantonista otorrinolaringologista e pelo médico residente de Otorrinolaringologia ou de cirurgia de cabeça e pescoço, em período integral. Os critérios de inclusão foram todos os casos atendidos no pronto-socorro da Otorrinolaringologia. Os critérios de exclusão foram: doenças não otorrinolaringológicas, retornos, fichas não digitalizadas e fichas de atendimentos com dados incompletos.

Os atendimentos foram divididos em subespecialidades, com base no diagnóstico clínico: otologia, rinologia, faringolaringoestomatologia e cirurgia de cabeça e pescoço (CCP). Foi contabilizado um diagnóstico por atendimento, levando em conta a queixa principal do paciente. Os eventos foram divididos em urgência/emergência e não urgência e não emergência (não urgência/emergência) a partir do diagnóstico clínico, levando em consideração a classificação etiológica de Cuchi6 e o quadro clínico do paciente, sendo subdivididos em: eventos inflamatórios/infecciosos, traumas, sangramentos, corpos estranhos, distúrbios tumorais, funcionais, neurossensoriais, respiratórios e não classificados.

Os atendimentos urgência/emergência foram também avaliados quanto a sua distribuição mensal. Os seguintes diagnósticos foram considerados como urgência/emergência:

Em otologia: abscesso auricular/coloboma infectado, corpo estranho, herpes zoster, miíase otológica, miringite bolhosa, otite externa (OE), otite média aguda (OMA), otite média crônica (OMC) agudizada, mastoidite, paralisia facial periférica (PFP), pericondrite, síndrome vestibular, surdez súbita, trauma otológico;

Em rinologia: abscesso nasal, celulite facial, corpo estranho, dacriocistite, epistaxe, hematoma septal, rinossinusite aguda, rinossinusite complicada, trauma nasal, vestibulite;

Em faringolaringoestomatologia: abscesso periamigdaliano, aftas, corpo estranho, faringoamigdalites, hemorragia, laringite aguda, luxação de articulação temporomandibular (ATM), miíase oral, sialoadenite, trauma;

Em CCP: abscesso cervical, dispneia por tumor, dor por tumor, estenose laringe/traqueia, hemorragia por tumor, linfadenite, parotidite, submandibulite.

Os seguintes diagnósticos foram considerados como não urgência/emergência:

Em otologia: cerume, disfunção de ATM, disfunção tubária, hipoacusia, OMC não agudizada, retirada de curativo/pontos, síndrome vestibular não agudizada, zumbido, outros;

Em rinologia: rinossinusite crônica não agudizada, polipose nasal, tumor nasal, resfriado comum, rinite alérgica, retirada de tampão nasal, outros;

Em faringolaringoestomatologia: amigdalite crônica, disfagia não aguda, disfonia não aguda, monilíase oral, tumor em cavidade oral, outros;

Em CCP: bócio, linfonodomegalia assintomática, massa cervical a esclarecer, retirada de curativo, sialolitíase não agudizada, troca eletiva de cânula de traqueostomia, outros.

Além dos atendimentos na especialidade Otorrinolaringologia, foram contabilizados todos os atendimentos no pronto-socorro em diferentes especialidades: cirurgia geral, clínica médica, ginecologia/obstetrícia, psiquiatria, neurologia, neurocirurgia, oftalmologia, ortopedia e pediatria.

Esse estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, número 0081/10. Os dados foram armazenados e analisados programa Excel 2008^®.


RESULTADOS

No pronto-socorro do hospital em que foi feito o estudo, foram realizados 205.486 atendimentos no período de 1 fevereiro de 2010 a 31 de janeiro de 2011. 18.279 (8,89%) foram fichas de atendimento no pronto-socorro de Otorrinolaringologia. Na Tabela 1, está demonstrado o número de atendimentos por especialidade no período do estudo.




No período definido para o estudo, foram obtidas 17.503 fichas de atendimento no pronto-socorro de Otorrinolaringologia. Foram excluídas 1.863 fichas devido a: 607 pacientes que não responderam ao chamado (3,44%), 523 retornos (2,98%), 434 casos considerados como afecções não otorrinolaringológicas (2,47%) e 299 fichas excluídas por preenchimento inadequado (1,70%). Foram incluídas no estudo 15.640 fichas de atendimento.

Entre as fichas incluídas, a média de idade foi de 36,3 anos, com mediana de 37 anos. Quanto à idade, 25,48% dos pacientes tinham entre 0 e 15 anos; 66,74% entre 16 a 65 anos e 7,78% possuíam idade superior a 66 anos. Quanto ao sexo, 8.523 (54,49%) corresponderam a indivíduos do sexo feminino e 7.117 (45,50%) a indivíduos do sexo masculino.

Entre as 15.640 fichas incluídas no estudo, 9.818 (62,77%) corresponderam a atendimentos considerados como urgência/emergência e 5.822 (37,22%) a atendimentos considerados como não urgência/emergência.

A divisão entre subespecialidades, entre os atendimentos considerados urgência/emergência, está demonstrada na Tabela 2.




A subdivisão etiológica dos atendimentos urgência/emergência, seguindo os critérios descritos por Cuchi6, está demonstrada na Tabela 3.




Entre os atendimentos urgência/emergência, foi realizada uma divisão relativa aos meses do ano. Os dez diagnósticos mais prevalentes entre os atendimentos urgência/emergência estão expostos na Tabela 4, com a distribuição mensal de cinco destes demonstrada na Figura 1.




Entre todos os atendimentos incluídos no estudo (urgência/emergência + não urgência/emergência = 15.640), apenas 168 (1,07%) necessitaram de internação, com necessidade de intervenção cirúrgica em 81 (0,51%).


DISCUSSÃO

O setor de urgência/emergência em Otorrinolaringologia contempla uma grande parcela de atendimentos em hospitais de alta complexidade7. É observado, porém, que dentre os serviços prestados, uma parcela significativa é composta de atendimentos não urgência/emergência, doenças não relacionadas à Otorrinolaringologia e afecções de competência do medico generalista7,8. Em nosso estudo, 5.822 eram atendimentos não urgência/emergência. Esses 5.822 casos, que correspondem a 37,22% das fichas incluídas no estudo, promovem gastos, diminuição da qualidade e eficiência do atendimento, com prejuízo aos atendimentos urgência/emergência.

A lei 8080/90 da Constituição Federal, que dispõe sobre a organização do sistema de saúde, preconiza que a assistência em saúde deve ser realizada de modo hierarquizado, em níveis de complexidade crescente. Desse modo, em situações clínicas eletivas, o paciente deve seguir um fluxo de referência e contrarreferência do nível primário ao quaternário, conforme necessidade. Entretanto, observa-se a utilização do pronto-socorro como alternativa às dificuldades de acesso a serviços ambulatoriais especializados3,6,8.

São escassos os trabalhos que descrevem a epidemiologia dos atendimentos em Otorrinolaringologia e existe heterogeneidade entre os métodos de classificação desses atendimentos8. Esses métodos variam quanto à definição de urgência e emergência e quanto à subdivisão de subespecialidades, além de diferenças quanto à rotina de cada serviço. Fica claro que quanto mais rígido o critério de classificação de urgência e emergência, menor a prevalência desses atendimentos nos estudos. É, porém, notável que os casos de não urgência/emergência compõem uma fração excessiva. Dentre os estudos avaliados, houve variáveis porcentagens de atendimentos urgência/emergência: no estudo de Furtado et al., de 20118, foram observadas porcentagens similares de: casos classificados como urgência/emergência (61,26%), distribuição por sexo (54,48% sexo feminino e 45,51% do sexo masculino), divisão por subespecialidades (predomínio da otologia) e etiologia inflamatória/infecciosa.

Apesar dessas semelhanças, existe limitação quanto à comparação desses dados, visto que, em relação ao nosso estudo, esta se trata de uma população diferente com outro tipo de serviço de saúde. Na cidade de São Paulo, existe melhor distribuição dos serviços de atendimento, com mais opções para a população, inclusive de serviços primários e secundários. Outros estudos atestam porcentagens menores de urgência/emergência entre os atendimentos de Otorrinolaringologia, por diferentes modos de classificação dos casos. Timsit et al.7 consideraram que somente 10% dos casos atendidos eram urgências que exigiam pronta intervenção1,2,6-8. A otologia foi a área com maior porcentagem de urgências/emergências, com 6.422 (65,41%), dado em concordância com outros estudos, reafirmando a importância da subespecialidade dentro da Otorrinolaringologia e as particularidades de sua semiologia2,8.

É válido ressaltar, como vantagens desse estudo, o número elevado de atendimentos e fato desse pronto-socorro atender os casos de cirurgia de cabeça e pescoço, o que não é universal entre os serviços de Otorrinolaringologia, onde esses pacientes são conduzidos pela cirurgia geral. Como limitação à interpretação de nossos dados, 1.863 fichas de atendimento foram excluídas de nosso estudo, um número maior que em outros estudos semelhantes6-8.

Quando divididos em relação aos meses, quase todos os diagnósticos se mostraram uniformemente distribuídos ao longo dos meses do ano. Foi observada sazonalidade em relação à otite externa, mais prevalente nos meses de verão, característica clássica da doença já largamente descrita por outros autores9,10. Em comparação com a otite média, que mostrou uma prevalência constante, a otite externa é um diagnóstico menos frequente em todos os meses do ano, com exceção de janeiro e fevereiro, em que essa frequência se inverte. Nesses meses de verão, a otite externa é o diagnóstico mais comum entre todos os atendimentos incluídos.

Quanto à epistaxe, não observamos a sazonalidade esperada de modo evidente, apesar de meses de inverno, junho e agosto terem sido os meses com maior número de casos (73 e 69 casos, respectivamente). Estudos relacionam a epistaxe ao clima seco e frio, com correlação meteorológica11,12, apesar de não existir consenso na literatura13. É possível que características do clima brasileiro, com estações pouco definidas, seja uma explicação para a ausência de evidente sazonalidade na distribuição da epistaxe e de outros diagnósticos em nosso estudo.

O resfriado comum foi classificado como uma não urgência/emergência da rinologia, pela benignidade do quadro, resolução espontânea dos sintomas e pela possibilidade de condução clínica pelo médico generalista. Outros autores também classificaram o resfriado comum como não urgência/emergência8,14.

Observamos uma pequena taxa de internação hospitalar e de intervenções cirúrgicas dentre nossos atendimentos em pronto-socorro, dado em concordância com outros estudos6-8. Esse dado está relacionado a características da própria especialidade, mas também a dificuldades do serviço público, falta de leitos e tratamento não hospitalar de afecções usualmente conduzidas com internação.

Entre os dez atendimentos mais frequentes, sete pertencem ao subgrupo da otologia, sendo a que o diagnóstico de OMA, isoladamente, representou 11,86% de todos os atendimentos incluídos nesse estudo. Esses dados diferem de outros estudos, que encontraram predomínio de atendimentos relacionados a diagnósticos em topografia de faringe15-17.

O pronto-socorro de Otorrinolaringologia tem um papel fundamental no atendimento de afecções potencialmente letais como a epistaxe grave, a insuficiência respiratória aguda, a hemorragia pós-amigdalectomia, o abscesso cervical, a rinossinusite fúngica invasiva, as complicações de otites médias e as otites externas malignas, dentre outras. São diagnósticos que exigem imediatas avaliação e conduta otorrinolaringológica, o que pode justificar a presença da especialidade em prontos-socorros de hospitais de alta complexidade. É importante ressaltar, porém, como implicação de nossos resultados, que um pronto-socorro de Otorrinolaringologia com funcionamento em modo de referência pode diminuir o número de atendimentos a casos não urgência/emergência. Essa é uma alternativa possível, dada a baixa prevalência de atendimentos com necessidade de internação e intervenção cirúrgica, indicando baixa gravidade dos casos. Um pronto-socorro geral, com especialidades de retaguarda, poderia encaminhar os casos pertinentes que necessitassem de pronto-atendimento.


CONCLUSÃO

Dentre os atendimentos em pronto-socorro de Otorrinolaringologia avaliados nesse estudo, 62,77% correspondem a casos de urgência/emergência, com predomínio na subespecialidade de otologia. Entre os atendimentos urgência/emergência, foi observado predomínio de casos de etiologia inflamatório/infecciosa, houve baixa prevalência de casos com necessidade de internação e intervenção cirúrgica.


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1. Médico Residente Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
2. Mestrando do Programa de Pós-Graduação do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Médico Otorrinolaringologista).
3. Graduando em Medicina Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.
4. Professora Afiliada do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina.

Endereço para correspondência:
Norma de Oliveira Penido
Rua Pedro de Toledo, nº 947. Vila Clementino
São Paulo - SP. Brasil. CEP 04039-002
Fone: (011) 5539-5378

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 7 de agosto de 2012. cod. 9958.
Artigo aceito em 6 de março de 2013.