INTRODUÇÃO

Rinossinusite crônica (RSC) é um importante problema de saúde e afeta significativamente a qualidade de vida do portador. Pode ser dividida em rinossinusite crônica com e sem pólipos nasais (RSCcPN e RSCsPN, respectivamente). O objetivo do tratamento da RSC é alcançar e manter controle clínico, que é definido como o estado da doença em que os pacientes não apresentam sintomas ou estes não os incomodam, se possível combinado a uma mucosa saudável ou quase saudável e apenas à necessidade de medicação tópica1.

A gravidade dos sintomas do paciente e seu impacto na qualidade de vida relacionada com a saúde podem ser mensurados pelo questionário SinoNasal Outcome Test 22 (SNOT-22), uma ferramenta validada e facilmente aplicável2-4, que engloba todos os sintomas maiores incluídos nos critérios diagnósticos do European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) 2012 para RSC1. Pode ser usado repetidamente e representado em gráficos (SNOTogramas) que permitem visualizar facilmente o resultado de intervenções medicamentosas e cirúrgicas, assim como exacerbações ao longo do tempo2-4. Comparando 15 questionários nasossinusais, Morley & Sharp5 chegaram à conclusão de que o SNOT-22 é o mais adequado para avaliar pacientes com RSC, inclusive após cirurgia funcional, o que levou o EPOS 2012 a recomendar o uso do SNOT-22 nos estudos em RSC1.

O caráter crônico dessa morbidade deve-se a mecanismos inflamatórios complexos, ainda parcialmente elucidados e relacionados à interação hospedeiro-ambiente, fato que justifica o tratamento clínico e cirúrgico não ser efetivo na cura da doença e visar apenas seu controle1. Existem estudos que avaliaram a qualidade de vida e/ou controle clínico em longo prazo na literatura6-12 , porém poucos demonstraram a evolução dos escores de questionários de qualidade de vida ao longo desse período7,8,10. O objetivo deste estudo foi avaliar a qualidade de vida e o controle clínico da RSC em longo prazo em pacientes submetidos à cirurgia endoscópica nasossinusal.


MÉTODO

Realizou-se um estudo observacional longitudinal prospectivo em que pacientes portadores de RSC com indicação cirúrgica foram seguidos por, no mínimo, 2 anos após cirurgia nasossinusal endoscópica. Foram recrutados indivíduos acompanhados no ambulatório da instituição, maiores de 18 anos, com diagnóstico clínico de RSCcPN ou RSCsPN, baseado no EPOS 2012, com indicação de tratamento cirúrgico. A aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição foi obtida sob o protocolo número 1135/09 e os participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido.

Inicialmente, os pacientes responderam ao questionário SNOT-22 no pré-operatório (Pré op) e no pós-operatório de 3 meses (PO3m). Na reavaliação, foram incluídos pacientes em pós-operatório de 2 anos ou mais (POT). Cada indivíduo foi submetido a um questionário completo que incluía o SNOT-22, avaliação do controle clínico da RSC e relato de qualquer outra cirurgia revisional no período estudado. Para avaliação do controle clínico da RSC, foi utilizada a tabela proposta pelo EPOS 2012 1 (Figura 1).




O teste de Qui-quadrado (teste exato de Fisher ou extensão de Freeman-Halton para o teste exato de Fisher, quando necessário) foi utilizado para análise da distribuição de gêneros entre os grupos RSCcPN e RSCsPN. As médias de idade entre os grupos RSCcPN e RSCsPN foram comparadas pelo Teste t não-pareado. As médias de escores entre os períodos Préop, PO3m e POT em cada grupo foram comparadas pelo Teste t pareado. As médias de escores entre os grupos RSCcPN e RSCsPN em cada um dos períodos (Préop, PO3m ou POT) foram comparadas pelo Teste t não-pareado. As distribuições do controle da doença e das características do controle em cada grupo foram comparadas pelo teste de Qui-quadrado (teste exato de Fisher ou extensão de Freeman-Halton para o teste exato de Fisher, quando necessário). Valores de p menores que 0,05 foram consideradas estatisticamente significantes.


RESULTADOS

Foram recrutados 60 pacientes em pré-operatório para cirurgia endoscópica nasossinusal por RSCcPN ou RSCsPN que, após assinarem termo de consentimento livre e esclarecido, responderam ao questionário SNOT-22 no Préop e no PO3m do procedimento cirúrgico. Na reavaliação após 2 anos de pós-operatório, foi estabelecido contato com 38 dos 60 pacientes iniciais, que foram voluntários para este estudo. As características destes pacientes foram retratadas na Tabela 1.




Foram incluídos pacientes com, no mínimo, 24 meses de pós-operatório. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos RSCcPN e RSCsPN em relação ao tempo de POT (Teste t não-pareado: p = 0,72). A média de tempo de pós-operatório tardio no grupo RSCcPN foi de 29,29 meses, com desvio-padrão de 2,34 meses. Já para o grupo RSCsPN, encontramos média de 28,95 meses e desvio-padrão de 3,54 meses. Sendo assim, a amostra total apresentou média de POT de 29,11 meses e desvio-padrão de 3,03 meses. A distribuição do tempo de POT pode ser observada na Figura 2.




As médias e os desvios-padrão dos escores do SNOT-22 no Préop, no PO3m e no POT destes pacientes foram apresentados na Tabela 2.




Houve diferenças estatisticamente significantes entre as medições de Préop, PO3m e POT em todos os grupos estudados. Não houve diferença entre os grupos RSCcPN e RSCsPN quando comparados em cada um dos períodos isoladamente (Préop, PO3m e POT). O comportamento antes e depois do tratamento cirúrgico foi demonstrado nas Figuras 3 a 5 (SNOTogramas).




O controle clínico da RSCcPN e RSCsPN no pós-operatório tardio foi apresentado na Tabela 3. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos, mas nota-se a pouca proporção de pacientes controlados em ambos os grupos. Dos 38 pacientes estudados, três (7,89%) foram submetidos à cirurgia revisional no período estudado.




As principais queixas dos pacientes no pós-operatório tardio foram rinorreia (55,26% dos pacientes) e hiposmia (50% dos pacientes), conforme apresentadas na Tabela 4. Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos RSCcPN e RSCsPN em relação às queixas.




DISCUSSÃO

A cirurgia endoscópica nasossinusal mostrou-se efetiva em melhorar a qualidade de vida dos pacientes com RSCcPN e RSCsPN no presente estudo. Apesar de piora na qualidade de vida no período do pós-operatório recente (3 meses) para o pós-operatório tardio (24 meses ou mais), os valores de SNOT-22 do POT são melhores que os valores no pré-operatório, com significância estatística, mostrando que a melhora na qualidade de vida produzida pela cirurgia endoscópica nasossinusal para RSCcPN e RSCsPN se mantém em longo prazo. Essa melhora da qualidade de vida no pós-operatório tardio condiz com outros trabalhos que utilizaram o SNOT-22 7 ou outros questionários8-11. Mesmo quando utilizados diferentes parâmetros para mensurar resultados pós-operatórios, há tendência de que a doença mantenha um curso estável em longo prazo na maioria dos pacientes6.

Hopkins et al.7 encontraram valores médios de SNOT-22 de 42,0 no pré-operatório, com melhora estatisticamente significante para 25,5 no pós-operatório recente e 27,7 no pós-operatório tardio, sem diferença estatisticamente significante entre os diferentes períodos de pós-operatório. Os valores médios de SNOT-22 no Préop, PO3m e POT encontrados neste estudo foram, respectivamente, 61,3; 16,9 e 32,3, e esta queda mais acentuada do pré para o pós-operatório recente pode ser o motivo da diferença estatisticamente significante entre pós-operatório recente e tardio, já que os valores de pós-operatório tardio são parecidos entre o presente estudo e o de Hopkins et al. De qualquer maneira, foi comprovada melhora estatisticamente significante na qualidade de vida mesmo após dois anos da cirurgia, além de uma piora gradativa após três meses de pós-operatório, mas não chegando aos níveis iniciais pré-operatórios.

Quanto ao controle clínico da RSC no pós-operatório tardio, mais da metade dos pacientes podem ser considerados com controle aceitável (13,2% de controlados e 44,7% de parcialmente controlados). Porém, 42,1% dos pacientes foram enquadrados em doença descontrolada, o que mostra a cronicidade da RSC. Apesar da melhora da qualidade de vida, os pacientes não ficam livres da doença, apresentando períodos de exacerbação1. A taxa de controle apresentada no presente estudo pode estar abaixo do esperado. Apesar de não existirem dados sobre o controle clínico da doença baseado nos critérios de EPOS 2012 1, Rowe-Jones et al.6 mostraram 89% de sucesso no controle clínico após 5 anos da cirurgia e determinaram como critério de falha a necessidade de ao menos um curso de medicação de resgate por mês por 2 meses consecutivos. No mesmo estudo, 36% dos pacientes necessitaram terapia medicamentosa adicional com corticoide e antibióticos durante os cinco anos de seguimento pós-operatório. Li et al.13 usaram parâmetros de história clínica e achados endoscópicos para definir controle clínico e obtiveram 87% de sucesso em 24 meses. Hopkins et al.7 declararam que 50% dos pacientes ainda usavam medicação para sua condição nasossinusal em todos os intervalos de seguimento. A taxa de cirurgia revisional variou de 4,2%-11% em períodos de 36-60 meses de seguimento6,7, condizente com o percentual de 7,9% encontrado no presente estudo, apesar do menor período estudado.

Rinorreia (55,3%) e hiposmia (50%) foram as principais queixas encontradas no pós-operatório tardio. Apesar de a obstrução nasal ser a queixa mais prevalente no diagnóstico de RSCcPN e RSCsPN1, com percentuais atingindo 96,5% para RSCcPN e 93,5% para RSCsPN14, ela costuma apresentar a maior melhora no pós-operatório3,9,15. Como segunda queixa mais importante, são citados tanto rinorreia posterior (87,4%)9 como alteração de olfato/gustação (90,3% para RSCcPN; 75,7% para RSCsPN)14, o que corrobora os achados pós-operatórios do presente estudo, considerando que a obstrução melhora mais que os outros sintomas. Damm et al.9 relataram melhora pós-cirurgia nasossinusal de 84% na obstrução nasal, 77,8% na rinorreia posterior e 73,2% na hiposmia, em concordância com a revisão de Chester et al.15, que observaram melhora moderada da facialgia e rinorreia posterior e menor para hiposmia e cefaleia. Em vista desses achados, acredita-se que a prevalência encontrada é condizente com o esperado no pós-operatório.

Neste estudo, não foram utilizados a endoscopia nasal nem os exames de imagem (como a tomografia computadorizada de seios paranasais - TCSP, ou ainda a ressonância magnética - RM) para a quantificação do controle clínico da doença. Afinal, RSCcPN e RSCsPN são doenças baseadas em sintomas, portanto, um paciente sem sintomas tipicamente não requer tratamento adicional, mesmo apresentando pequenas alterações endoscópicas ou espessamento mucoso em TCSP16. Tanto que a melhora subjetiva, baseada na pontuação de sintomas pelo paciente, costuma ser maior que o medido de forma objetiva, por meio de escores de achados em endoscopia nasal, medida do clearence mucociliar, limiar de detecção olfativa ou determinação do volume nasal6. Apesar disso, a endoscopia nasal é utilizada rotineiramente nas consultas pós-operatórias para adequada avaliação e manejo dos pacientes com RSCcPN e RSCsPN e a TCSP é reservada para os casos de falha terapêutica, com sintomatologia abundante apesar de adequado tratamento clínico pós-operatório16.

Diversos estudos realizaram levantamento de fatores preditores para pobre resposta ao tratamento cirúrgico da RSC e apontaram intolerância a ácido acetilsalicílico (AAS)10,11,17, asma, depressão11, cirurgias nasossinusais prévias11,13, contagem absoluta de eosinofilia periférica maior que 520/µL, presença de eosinofilia na mucosa ou muco17, alergia12,13, RSCcPN13 e polipectomia prévia12. Li et al.13 observaram que pacientes com PNS recorrente tiveram sucesso em apenas 52,3% e defenderam a terapia com corticosteroides sistêmicos ou tópicos como primeira linha de tratamento para pacientes com essas características. Matsuwaki et al.17 demonstraram que a RSC eosinofílica foi fortemente relacionada com a recorrência em cinco anos e recomendaram o exame da infiltração inflamatória dos pólipos nasais ou mucosa paranasal e emprego de medicação anti-inflamatória, como corticosteroides, por um longo período após-cirurgia.

Portanto, apesar da cirurgia nasossinusal melhorar a sintomatologia e qualidade de vida do paciente portador de RSC, ela não atua em todos os aspectos da complexa fisiopatologia de sua doença e, consequentemente, não tem poder curativo isoladamente. Em vista do exposto, o seguimento em longo prazo é essencial, porém, é um desafio empregá-lo adequadamente em serviços públicos com grande demanda de pacientes e dificuldade de reavaliações clínicas regradas. O pior controle clínico encontrado e novo aumento do valor de SNOT-22 após 2 anos provavelmente refletem uma mistura de evolução natural da doença com falta de terapia medicamentosa complementar no momento oportuno.


CONCLUSÃO

A cirurgia endoscópica nasossinusal promoveu importante melhora da qualidade de vida nos pacientes com rinossinusite crônica, atingindo controle clínico aceitável com baixa necessidade de reintervenção cirúrgica, mesmo após dois anos de seguimento pós-operatório.


REFERÊNCIAS

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1.Graduação em Medicina pela UFG (Médica residente de 2º ano em Otorrinolaringologia da UNIFESP - EPM).
2. Otorrinolaringologista pela UNIFESP - EPM (Especializando (Fellow) em Otorrinolaringologia Pediátrica pela UNIFESP - EPM).
3. Especialista (Fellow) em Rinologia pela UNIFESP - EPM (Especialista (Fellow) em Rinologia pela UNIFESP - EPM).
4. Especialista (Fellowship) em Rinologia pela UNIFESP - EPM (Médica colaboradora do Setor de Rinologia (Base de Crânio) da UNIFESP - EPM).
5. Doutor em Medicina pela UNIFESP - EPM (Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da UNIFESP - EPM).
6. Doutor em Ciências pela UNIFESP - EPM (Coordenador do Fellowship em Rinologia e Preceptor-Chefe da Residência em Otorrinolaringologia da UNIFESP - EPM).

Setor de Rinologia Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço UNIFESP - EPM.

Endereço para correspondência:
Eduardo Macoto Kosugi. Kosugi
Av. Rouxinol, nº 84, cj 123. Moema
São Paulo - SP. Brasil. CEP: 04516-000
Tel: (11) 2597-3340

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 06 de novembro de 2012. cod. 10558.
Artigo aceito em 28 de janeiro de 2013.