INTRODUÇÃOO câncer de boca é a quinta neoplasia maligna mais frequente em homens no Brasil1. Ao longo das últimas décadas, não só a incidência como também a mortalidade pela doença está em elevação no país2. O tratamento do câncer bucal é primariamente cirúrgico. A importância da obtenção de margens livres de neoplasia quando do tratamento do carcinoma espinocelular (CEC) de boca já foi reconhecida há décadas3. Há tendência de recorrência local e decréscimo na sobrevida entre pacientes operados com margens de ressecção insatisfatórias3.
Vários estudos identificaram associação entre margens envolvidas por tumor e diversos fatores de impacto na sobrevida dos pacientes com câncer oral, incluindo o estádio T3-8, o estádio N5,6, a espessura9 e o padrão de invasão tumoral5,10,11. No entanto, a maioria dos trabalhos agrupa pacientes com tumores de todas as regiões anatômicas da boca12-15, sem análises de subsítios ou subgrupos, considerando uma diversidade de critérios de definição de status de margem13,15,16. A habilidade do cirurgião em atingir margens de ressecção livres de neoplasia pode ser influenciada pela localização da lesão6. Loree & Strong3 mostraram em seu trabalho que as taxas de margens comprometidas tiveram grande variação de acordo com o subsítio da boca.
Os tumores da língua oral e do assoalho bucal correspondem de 41% a 74% dos carcinomas epidermoides da boca7,8. O comportamento dessas neoplasias costuma ser semelhante, assim como as bases do tratamento cirúrgico. Nosso objetivo é correlacionar achados histopatológicos com status de margem cirúrgica em pacientes com CEC da língua oral e do assoalho da boca.
MÉTODOCom a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da nossa Instituição (3557/11) elaboramos uma coorte histórica com corte transversal, envolvendo todos os pacientes submetidos à ressecção de neoplasias malignas da cavidade oral entre os anos de 2007 e 2011 pelo Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço desse Hospital. Foram identificados 385 casos, sendo 333 (86,4%) portadores de CEC. Ao todo, 153 casos (45,9%) correspondiam a CECs da língua oral e assoalho da boca. Dezessete casos foram excluídos por falta de informações histopatológicas de diâmetro e espessura tumoral, 17 casos por terem sido previamente submetidos à radioterapia cervicofacial ou cirurgias com envolvimento da cavidade oral e dois casos por cirurgia com caráter estritamente paliativo. Em última análise, foram incluídos no estudo 117 casos, correspondendo a todos os indivíduos portadores de CEC da língua oral e assoalho bucal, virgens de tratamento, submetidos à cirurgia em caráter curativo no período em estudo.
Foram analisadas variáveis histopatológicas, idade, gênero e modalidade cirúrgica empregada. Todos os dados foram coletados pelo mesmo pesquisador (Girardi FM). A análise estatística foi realizada com o uso do
software EpiInfo, versão 3.4.3, 2007. Foi utilizada análise descritiva para sumarizar os dados. As variáveis foram expressas em frequência, média e desvio padrão conforme apropriado. As variáveis diâmetro e espessura apresentaram distribuição normal, conforme teste de Anderson-Darling. Utilizamos teste
t para comparar médias de variáveis contínuas e o teste qui-quadrado para comparar frequências de variáveis qualitativas. Todos os testes consideraram valor alfa de 0,05.
O estadiamento patológico foi realizado de acordo com a sexta edição do sistema de estadiamento da
American Joint Committee on Cancer pTNM17. A distância entre as células tumorais e as margens cirúrgicas foi medida com o uso de micrômetro ocular. A definição de margens cirúrgicas foi realizada conforme Batsakis18: margens livres, quando o tumor dista pelo menos 5 mm da margem cirúrgica; margens exíguas, quando o tumor se encontra a menos de 5 mm da margem cirúrgica; e margens comprometidas, quando há tumor envolvendo a margem cirúrgica. Não foram consideradas ampliações de margens no transoperatório ou posteriormente à cirurgia primária no cálculo ou na categorização de margens cirúrgicas. As margens de ressecção tumorais comprometidas ou exíguas foram consideradas insatisfatórias, enquanto as demais, satisfatórias. A técnica operatória empregada foi categorizada em cirurgia transoral (TO) e abordagens complexas, podendo envolver labiotomia com ou sem ressecção ou secção de mandíbula, assim como abordagem por acesso transcervical com retalho em viseira. Quando da análise estatística, foram comparados apenas dois grupos: pacientes com margens de ressecção cirúrgica satisfatória e insatisfatória.
RESULTADOSDo total de 117 casos incluídos, 80 (68,3%) estavam localizados na língua e 37 (31,6%) no assoalho da boca. A relação homem:mulher foi de 2,3:1. A média de idade foi de 57,6 ± 14,5 anos, com variação de 13 a 95 anos. Não se observou diferença na média de idade conforme o status de margem cirúrgica (
p = 0,8737). A média de diâmetro máximo do tumor foi de 2,4 ± 1,3 cm, com variação de 0,3 a 7,8 cm. A média de espessura tumoral máxima foi de 1,0 ± 0,7 cm, com variação de 0,1 a 3,5 cm. Em 90 casos (76,9%), foi realizado esvaziamento cervical, sendo que 38 casos (32,4%) apresentaram linfonodos com metástases ao exame histopatológico. Ao todo, 27 casos (23,0%) tiveram margens de ressecção livres e amplas, 71 casos (60,6%) margens exíguas e 19 casos (16,2%) margens de ressecção comprometidas por neoplasia. As distribuições por grau de diferenciação tumoral, invasão neurovascular e linfática, estádios T e N, margens cirúrgicas, técnica operatória empregada, diâmetro e espessura tumoral estão demonstradas na Tabela 1.
Tanto o diâmetro quanto a espessura tumoral apresentaram relação com as margens de ressecção cirúrgicas, sendo os tumores mais volumosos e de estádios T mais elevados mais propensos à ressecção com margem insatisfatória (Tabelas 1, 2 e 3). No entanto, observamos que mesmo entre tumores menores ou iguais a 2 cm de diâmetro, 72,4% (42/58 casos) apresentavam margens de ressecção insatisfatórias (Tabela 2).
Casos operados com margens livres e amplas tiveram seus tumores ressecados mais comumente com técnicas transorais. Embora sem significância estatística, casos com margens de ressecção insatisfatórias apresentaram-se com maior frequência com tumores pouco diferenciados, invasão neurovascular e metástases cervicais. Da mesma forma, observou-se predomínio de mulheres entre aqueles com ressecções satisfatórias, embora o grupo representado pelo gênero feminino tenha se apresentado com lesões de estádio mais precoce, além de diâmetro e espessura tumorais em média menores que a população masculina.
DISCUSSÃODois grandes estudos multicêntricos randomizados confirmaram que margens cirúrgicas comprometidas são fatores de mau prognóstico entre portadores de CEC da cavidade oral19-21. Esses tumores apresentam maior chance de recidiva22 e menor sobrevida a médio e longo prazo4,22. Liao et al.8 analisaram 827 pacientes submetidos à cirurgia por carcinoma epidermoide da cavidade oral, dos quais 344 correspondiam a tumores da língua e do assoalho bucal. Na análise multivariada, tanto a espessura tumoral quanto margens livres de neoplasia mostraram relação com o controle local da doença.
Larsen et al.7 observaram que a taxa de margens livres de neoplasia decrescia na medida em que aumentava o diâmetro e a espessura do tumor. Para tumores com espessura superior a 1 cm, somente 3% dos casos atingiram margens livres e amplas. Há trabalhos que mostraram que, dentre os carcinomas da cavidade oral, comparado a outros subsítios, os tumores de língua ressecados com margens exíguas ou comprometidas têm pior controle locorregional, mesmo que submetidos a tratamento adjuvante23. Ao contrário do estudo de Byers et al.24, o qual sugere que margens negativas possuem pouco impacto positivo em pacientes com tumores volumosos, o estudo de Kwok et al.25 evidenciou que a obtenção de margens cirúrgicas livres de neoplasia deve ser uma meta independente do tamanho tumoral.
Alguns autores questionaram se a técnica cirúrgica empregada poderia ter relação com a taxa de margens exíguas ou comprometidas, visto que tumores mais volumosos poderiam estar sendo submetidos a tentativas frustradas de ressecção transoral. No estudo de Binahmed et al.13 isso não se confirmou, embora tenham sido agrupados nesse estudo todos os diversos subsítios anatômicos da cavidade oral. Do mesmo modo, na nossa série houve correlação inversa entre ressecções transorais e margens insatisfatórias, o que mostra que a decisão técnica não necessariamente está envolvida nos resultados de status da margem.
Diferentemente de Nason et al.26, observamos tendência de ressecção com margens livres e amplas entre pacientes do gênero feminino, sem distinção por média etária. Aparentemente, o estádio de apresentação T deve estar influenciando nesse achado.
A taxa de ressecções com margens exíguas e comprometidas tem se mostrado muito elevada, não apenas na nossa série, mas também na experiência de diversos grupos internacionais, como mostram os estudos de Branwein-Gensler et al.27 e Iseli et al.28, os quais utilizaram os mesmos critérios de estratificação de margens. É evidente que a proximidade dos tumores da cavidade oral com inúmeras estruturas cuja ressecção acrescenta morbidade ou é incompatível com a vida faz com que sempre existam casos de cirurgias subótimas. Sabe-se que muitos dos casos de CEC de boca se apresentam em estádios avançados. No entanto, aparentemente há uma discrepância entre a intenção cirúrgica e os dados observados no anatomopatológico, visto o grande número de casos de ressecção insatisfatória mesmo em lesões de menor diâmetro e especialmente superficiais.
A definição de margens de ressecção exíguas é amplamente variável entre na literatura. No entanto, existe um consenso de que, para CECs da cavidade oral, são consideradas ressecções com margens exíguas todas aquelas com tumor há menos de 5 mm do bordo cirúrgico18,29. Para atingir uma margem histopatológica satisfatória, deve-se levar em consideração que o espécime cirúrgico fixado em formalina pode sofrer retração de margens na ordem de 40%-50%18. Normalmente, as margens mucosas recebem a maior atenção, embora a maioria das recorrências envolva a margem de ressecção profunda. A importância da ressecção tridimensional da lesão foi enfatizada no trabalho de Ravasz et al.4. Recorrências não foram registradas entre pacientes com margens mucosas comprometidas. Porém, margens positivas na profundidade, especialmente quando observados múltiplos focos de comprometimento tumoral, estiveram associadas à recidiva em 38% e 70% dos casos, respectivamente.
A elevada taxa de margens de ressecção insatisfatórias tem demonstrado que a inspeção visual e a palpação no momento da cirurgia, assim como os métodos de imagem tradicionais, possuem limitações na determinação dos limites dos tumores da cavidade oral. O exame transoperatório de congelação também apresenta problemas, visto que a margem cirúrgica não pode ser avaliada por completo e o exame é limitado na determinação da espessura da margem livre de neoplasia. A ultrassonografia de alta resolução transoral parece oferecer melhor avaliação pré e transoperatória da espessura tumoral30, comparativamente superior à tomografia computadorizada ou à ressonância magnética, especialmente entre tumores de espessura inferior a 5 mm31. Estudos em animais com marcadores fluorescentes também parecem promissores na identificação correta dos limites tumorais32.
CONCLUSÃOApesar de termos evidenciado correlação entre tumores de maior volume com margens de ressecção insatisfatórias, assim como observado por outros autores, as taxas de ressecção com margens exíguas e comprometidas também são elevadas entre tumores menores ou iguais a 2 cm de diâmetro. Técnicas cirúrgicas de maior complexidade não tiveram associação com melhores margens de ressecção. Aparentemente, os métodos tradicionais de avaliação dos diâmetros tridimensionais do tumor no período pré e transoperatório e a íntima relação desses com estruturas vitais ainda dificultam garantir uma cirurgia com margens oncológicas adequadas.
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1. Cirurgião de Cabeça e Pescoço do Hospital Santa Rita, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre, RS.
2. Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Diretor Médico do Hospital Santa Rita. Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Hospital Santa Rita, Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre.
Endereço para correspondência:
Fábio Muradás Girardi
Av Independência, nº 354, 901. Bairro Independência
Porto Alegre - RS. Brasil. CEP: 90035-070
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 25 de julho de 2012. cod. 9490.
Artigo aceito em 29 de dezembro de 2012.
