O assunto proposto para esta noite de tertúlia da Sociedade Mineira de Oto-Rino-Laringologia, e do qual nos honramos em ser um dos relatores, implica, primariamente, pelo âmbito dilatado de sua atribuição, uma especificação parcelada; é que, didaticamente, parceladas são as cavidades pneumáticas para-nasais, demandando, portanto, estudo cirúrgico crítico afim.

Almejamos, neste nosso trabalho, enumerar, comentando rapidamente, as causas de insucesso nas operações sobre os seios da face, focalizando-os separadamente, para depois, num apanhado de conjunto, reuni-los, e então, situando-os em sua real posição de interdependência anatômica, fisiológica e patológica, facilitar a compreensão do nosso estudo.

Portanto, ao irmos citando, por ordem que nos apeteceu, os diversos seios da face, e tecendo as considerações a que nos propuzemos, não temos a preocupação da técnica cirúrgica empregada, mas sim as causas de insucesso que qualquer delas pode encontrar na cirurgia trabalhosa, difícil e mal compreendida dos seios da face; outrossim, para maior facilidade explanativa, citaremos primariamente aquelas causas - numa força de expressão - mais locais de insucesso, para então lembrar aquelas outras causas - noutro abuso do termo - mais gerais.

Seio frontal - Representa, conjuntamente com as células etmoidais, a sede principal das causas de recidiva. Por sua situação anatômica, pela dificuldade de abordagem cirúrgica, pela peculiar drenagem, tem sido, através dos tempos, um obstáculo tremendo à resolução favorável de numerosos casos, e a estatística dos mutilados e crônicos em consultórios, ambulatórios e salas de cirurgia, ainda é bem atual para que deixemos de ter à mente o espectro desta cirurgia.

Não são multiplas as causas de recidiva de sinusite frontal, ao contrário do que comumente se lê. São, até, restritas. É que delas depende, ou para elas converge, uma série tão múltipla de condições anatômicas, cirúrgicas, fisio-patológicas, reacionais e clinicas, que muitos autores se perdem no emaranhado da literatura e da experiência própria sôbre o assunto, confundindo causas com consequências e elementos predisponentes.

Assim, a nosso ver, 2 são as causas fundamentais:
1.º) - Obliteração do canal naso-frontal.
2.º) - Tamanho e conformação do seio.

COMENTÁRIOS: 1.ª) - Obliteração do canal naso-frontal. Sua consequência é a mais desastrosa possível: - Transforma o antro frontal em cavidade fechada, condição ideal para a recidiva.

Esta obliteração, cuja tradução menos intensa representa a angustia do canal naso-frontal, surge nas mais diversas condições: Estreitamento traumático cirúrgico, com proliferação de tecido conjuntivo fibroso cicatricial; presença de células etmoidais retro-infundibulares, desdobrando a parede inferior da cavidade frontal; curetagem etmoidal deficiente, com permanência de restos celulares ósseos ou mucosos, falha cirúrgica perfeitamente viável porque, muitas vezes, a operação é feita às cégas; exuberância de fungosidades, que enchem a luz do canal; casos raros, mas encontrados na literatura, em que houve o sacrifício do osso plano, unguis e de toda apófise montante, acarretando procidência do conteúdo orbitário, que faz hérnia devido à excisão total da parede externa do canal; ação da cureta, manejada muito vigorosamente, que também deve ser incriminada na gênese das complicações post-operatórias (osteite da parede craneana, osteomielite, osteite traumática) donde aqui incluirmos a importância da simples dilatação, pela cureta, do canal naso-frontal; dilatação delicada, atraumática, sem a tôla premissa de conseguir drenagem frontal à custa de diâmetro dilatado de seu canal de drenagem; neste particular, nunca nos foge à mente a dramaticidade com que expôs o Prof. Ildeu Duarte, em uma de suas clássicas e brilhantes explanações aos doutorandos, o desânimo de que foi acometido, ao chegar à conclusão de que drenagem melhor de seio frontal não é função de amplitude cirúrgica maior. E tanto isto é verdade, que o próprio Ermiro de Lima, na operação que lhe traz o nome, penetra no seio frontal a expensas do etrnoide anterior, ficando a comunicação fronto-etmoirlal cirurgica "por fóra e especialmente por traz e por cima do canal naso-frontal, que pode permanecer intacto em todo seu contorno, sem ser lesado pelo trabalho da cureta; o que tem muita importância pelos estudos que comprovam a regeneração dos epitélios ciliados com a devida funcionalidade quando se conserva a zona do ostio do seio; igualmente Walsh demonstrou que o que garante a permeabilidade fronto-nasal é a integridade do conduto natural, mais que a amplidão da abertura cirúrgica. São palavras textuais pg. 123, tomo 1 do 2.° Congresso Pan-Americano de Oto-rino-laringologia e Bronco- Esofagologia.

Podemos terminar este capítulo, seguros de que a criação e manutenção da drenagem frontal é o elemento fundamental que interfere na evolução satisfatória das intervenções sôbre os seios frontais.

2.ª) - Tamanho e conformação dos seios - Representam elementos de grande importância para o assunto que estudamos. A cavidade frontal apresenta os mais diversos tamanhos, desde os pequenos seios, até aqueles de grande volume, os quais, em seu desenvolvimento, ganham as mais diferentes regiões vizinhas, estendendo-se em direção antero-posterior, lateral ou axial.

Assim, formam-se divertículos, às vezes bem desenvolvidos; acrescentemos a isto o fato de não ser lisa e regular a cavidade sinusal, a qual pode apresentar septos que a dividem em pequenos compartimentos, os quais, em que pese a drenagem própria, geralmente orientada para o canal naso-frontal, são pontos de recidiva, pela dificuldade de extirpação da mucosa doente.

É, portanto, ainda neste ponto-extirpação da mucosa doente - que o aspecto anatômico dos seios frontais encontra prestigio no nosso estudo, se bem que diretamente relacionadas com ele esteja também o desafogamento da cavidade para-nasal, de que tratamos acima.

- Etmoide - Representa um dos mais sérios obstáculos às pretenções cirúrgicas de cura. Abordado por qualquer via, pode furtar-se ao esvasiamento total, mercê de sua situação anatômica, que bem lhe trouxe o nome de labirinto; incompletamente esvasiado, ou retendo restos de mucosa dente, lamínulas ósseas, detritos de ação cirúrgica, torna-se importante ponto de recidiva!

Ainda hoje se empresta importância ao grau de celulosidade etmoidal como elementos exponencial no prognóstico de sua cirurgia; autores, como Maurice Aubry, chegam a orientar teoricamente a escolha da via de acesso a ser empregada, conforme a maior ou menor celulosidade etmoidal. No 1.º caso, etmoide mais celuloso - via endonasal; no 2.º caso - etmoide menos celuloso - via externa. Dizemos teoricamente porque, na prática, é no curso da intervenção que se conhece a real estrutura do osso-etmoidal.

Ainda dependendo de celulosidade etmoidal maior ou menor, ficaria a posição e largura do canal naso frontal. É assim que sua largura estaria em relação inversa com o grau de desenvolvimento etmoidal; quanto mais desenvolvido o etmoide, mais fino e delicado o canal, e mais posterior; quanto menos celuloso o etmoide, tanto menos desenvolvidas suas células, mais dilatado o diâmetro do canal naso-frontal, e mais anterior.

Associemos agora estas considerações com aquelas já feitas sôbre o frontal. Da meditação e reflexão surge a advertência aos neófitos desta cirurgia.

3.º - Esfenoide.
A recidiva dos sinusites esfenoidais se baseia em 2 pontos fundamentais:

a) - Defeito de técnica, seja pela incipiência do cirurgião, seja pelo respeito à artéria esfeno-palatina; drenagem insuficiente, recidiva.
b) - Tamanho e conformação dos seios. Realmente, seios esfenoidais grandes, com emissões de prolongamentos palatinos ou pterigoideos, verdadeiros divertículos, são responsáveis pela recidiva, mesmo com bôa drenagem sinusal, ainda que ultrapassado o obstáculo acima citado.

Seio maxilar - Pela sua situação, representa a cavidade pneumática para-nasal de via de acesso mais fácil; suas expansões são de relativa facilidade exploradora, principalmente se levarmos em consideração os problemas que surgem quando os mesmos desejos pesquisadores nos acometem ao trabalharmos os outros seios da face.

Apesar de todas estas relativas facilidades, ainda é grande o número de pacientes que sofreu a operação radical do antro de Highmore e que não conseguiu cura completa. Entre aqueles elementos que mais comumente podem ser incriminados como responsáveis pela recidiva na operação sôbre os seios maxilares, e sob a classificação - causas locais - citamos:

1.º) - Contra - abertura deficiente, não obedecendo à trilogia clássica: Anterior, ampla e baixa.

2.º) - Curetagem intempestiva e total da mucosa do seio (recidivando a sinusite seja pela ausência da mucosa, seja pelo desenvolvimento de tecido fibroso, seja pela osteite traumática).

3.º) - Permanência de restos mucosos, detritos, mucosa degenerada na cavidade operatória.

4.º) - Angulo anterior descuidado.

5.º) - Destruição excessiva da parede anterior do seio maxilar, aproximando perigosa e prejudicialmente os músculos elevador do lábio superior e dilatador da asa do nariz da parede nasal externa, onde se realiza a contra-abertura. Este êrro de técnica não só conduz à recidiva sinusal como também afasta do paciente a possibilidade posterior de cura, por novas intervenções, pois pode conduzir a irremovível união entre os elementos anatômicos aproximados.

6.º) - Incisão errada dos 2 músculos acima citados, ou outra possível causa, na via de acesso Caldwell-Luc e trans-maxilar, provocando fístula antro-vestibular, através da qual elementos contaminados re-infetam o seio!

Destas 6 causas, nenhuma escapa à categoria deficiência técnica. Existem outros, que passaremos a estudar no capítulo das - como as classificamos - causas gerais de recidiva.

1.º) - Desvio do septo (principalmente na forma alta) e corneto médio bolhoso. A importância desses elementos na drenagem dos seios para-nasais, especialmente daqueles pertencentes ao grupo anterior, é ponto pacifico. Registrá-lo, é nossa obrigação. Comenta-lo, seria fastidioso.

2.º) - Descuido na erradicação dos fócos primários. É o fóco sinusal um fóco primário cefálico, e, direta ou indiretamente, a presença de outros focos primários, tais sejam dentes ínfectados, amidalas faringea ou palatina, sede de inflamação crônica etc., contribui para a manutenção de um precário estado de saúde, cujo reflexo pode vir a ser a recidiva da infecção sinusal.

3.º) - Ocasião imprópria para o ato cirúrgico. Dentro das possibilidades do estado sanitário do paciente, é de inteira conveniência que o mesmo sofra a intervenção cirúrgica em seu melhor grau de higidês. Evitar intervir, portanto, durante os períodos febris, a estafa, a convalescença, etc. Na mulher, evitar os períodos menstruais.

4.º) - Descuidos post-operatórios do paciente. Todo indivíduo portador de uma gripe está automaticamente acometido de uma sinusite, já real ou, pelo menos, potencial; merece cuidados clínicos curativos ou profiláticos; muito mais risco corre, portanto, aquele que já se submeteu à intervenção sôbre os seios da face: Com a mucosa nasal alterada e ampla comunicação naso-sinusal, é presa fácil dos processos infecciosos da fossa nasal. Deve, portanto, procurar evitá-los e, quando deles acometido, necessita cuidados especiais, inclusive terapêutica anti-biótica profilática.

5.º) - Polipose nasal; mal tratada, despresada, despercebida ou recidivada.

6.º) - Fístulas e suas consequências, seja a entrada de alimentos contaminados para o seio maxilar, e deste para os demais, seja a re-infecção do seio frontal por fistula antro-cutânea.

7.º) - Defeitos de técnica cirúrgica. Alguns já foram citados, outros, e constituem à imensa maioria, incidem com maior ou menor causuística, conforme o gráu de desenvolvimento técnico do cirurgião. Infelizmente, a difusão errônea do conceito de ser de fácil realização a cirurgia dos seios da face, tem colocado inúmeros incautos nas mãos inábeis - para não dizer criminosa - de pretensos especialistas que abundam nas cidades interioranas e mesmo nas capitais.

8.º) - Diagnóstico impreciso. Entramos em capítulo importantíssimo. Mais e mais estabelecida fica a teoria de comprometimento pan-sinusal nas infecções que aparentemente comprometem apenas um grupo ou mesmo um só seio da face; são por demais corriqueiras na literatura e na prática, os casos em que a operação de Caldwell-Luc não cura o paciente, tornando-se necessário a operação radical de Ermiro de Lima; da mesma maneira, o comprometimento do seio frontal ou células etmoidais anteriores implica bôa percentagem de acometimento para o seio maxilar.

E a anatomia nos demonstra isto, com segurança; senão vejamos, sucintamente.

Das três eventualidades de desembocamento do seio frontal na fossa-nasal (goteira semi-lunar, recesso de Killian, parte interna da bula frontal), o canal naso-frontal unicamente pode deixar de conduzir sua secreção para dentro do seio maxilar naqueles casos de finalização no recesso de Killian, e assim mesmo quando este se dirige para a goteira da bula etmoidal e não para a goteira semilunar.

E não pode esta eventualidade anatômica ser chamada a favor dos defensores obcecados e cegos da técnica Caldwell-Luc exclusiva, pois a mesma íncide, no máximo, em 33%, em relação às outras 2 possibilidades. E, para aqueles, (acompanhando Boenninghaus, Zarniko, Killian, e outros) que dividem ao meio a incidência de drenagem fronto-nasal pela fenda semi-lunar e recesso de Killian, aumentando, portanto, tacitamente, a percentagem possível de infecção frontal sem coparticipação maxilar para 50% dos casos, arguimos com João Marinho e Sappey, em favor da existência da drenagens correlata à bula frontal: "Dirigida de cima para baixo, mais larga em cima que em baixo, compararam-na a um funil, de onde o nome de infundabulun que lhe puseram.

Pela extremidade superior o infundíbulum abre-se no seio frontal correspondente; pela inferior, parte no meato médio, parte no seio maxilar. (João Marinho, apud Sappey, pg 152).

Quanto ao etmoide anterior, sabe-se tomar seu defluxo duas vias diferentes, com igual finalização: - Na primeira, pela goteira semi-lunar, junta-se à secreção frontal, e ganha o seio maxilar; na segunda, por via exclusiva, o dueto etmoido-maxilar, dreno das secreções das células peri-ungueais, orientado também para o seio maxilar.

E, agora, a grande dúvida, na pergunta: Não se proteje o seio maxilar com ostio estreitado, difícil de ser penetrado pelas secreções fronto-etmoidais?

Respondemos que sim; protege-se, indubitavelmente, o seio maxilar, mas com proteção falha, duvidosa. Erraria, então, a natureza, defendendo mal seu departamento orgânico, não o cercando das garantias suficientes para sua proteção? ... Ou estaria colaborando para que as idéias luminosas dos médicos encontrassem cobertura na sua falha?

Respondemos que não; situado ao fundo da goteira semi-lunar, ao ostio maxilar segue canal infundibuliforme, com o vértice dirigido para traz e para cima (lado da fossa nasal) e base para diante e para baixo; disposição ideal para a drenagem maxilar se não levarmos em consideração sua posição muito elevada; disposição magnífica para evitar coletânea maxilar de secreções provindas de cavidades superiores. Releve-se, portanto, a natura; mas ostio não é esfíncter, e daí, apesar das precauções de que se cercou a natureza, é por êle que se infecta o seio maxilar, ou então, pelo menos, é por este mecanismo que êle se torna séde de empiema. Lembremos Pietrantoni : Toda sinusite maxilar que não for de origem dentária ou traumática, será de causa etmoidal. Modifiquemo-la agora:

Toda sinusite maxilar que não fôr de origem dentária, traumática ou gripal, será de causa fronto-etmoidal.

Perdoe-nos João Marinho a correção sôbre a sua. E releve-nos também a citação de Sieur-Jacob: "Dada a situação frequente do canal naso-frontal continuar-se com a goteira do unciforme, dai resulta tendência do púz, vindo da cavidade frontal, penetrar e infeccionar o seio maxilar".

E finalmente, em sua citação, modificada, nosso paradigma: Nas sinusites um pouco antigas, verifica-se com regularidade a infecção nos seios homo-laterais.

Estas, senhores, as razões e ponderações, muitas delas antigas de dezenas de anos, que nos trouxeram a este pequeno capítulo: "Diagnóstico impreciso". Confiando demasiadamente nas chapas radiográficas e na diafanoscopia, menospresando os dados anaminéticos e clínicos, incorre muitas vezes o especialista em êrro de terapêutica cirúrgica, função de diagnóstico incompleto ou impreciso, causa importantíssima de recidiva sinusal.

9.º) - Alergia - Terreno movediço e hipotético, pouco tem evoluído no sentido de conclusões práticas; parece-nos, neste assunto em que nossa experiência se precisou pouco, que sua contribuição ao presente estudo pode ser sistematizada nas duas seguintes eventualidades:

a) - A um fóco bacteriano primitivo (amidaliano, adenoidiano, sinusal), instala-se processo alérgico sinusal - a intervenção cirúrgica costuma trazer bons resultados, às vezes excelentes.

b) - A um processo alérgico primitivo nasal ou para-nasal associa-se processo bacteriano sinusal - a intervenção cirúrgica traz resultados parciais em pequeno número de casos, a grande maioria nada ou muito pouco se beneficiando.

Na prática, torna-se difícil, muitas vezes impossível verificar, na associação alérgico-bacteriana, a participação primária de um ou outro tipo de processo; desta maneira, quem opera seios da face acometidos de processos mistos, sujeita-se a colher, mesmo dentro do melhor padrão técnico-cirúrgico, os mais disparatados resultados.

Interessantes são também aqueles casos de recidiva sinusal post-operatória, motivada por sensibilização alérgica da mucosa nasal, favorecendo à posterior re-infecção bacteriana.

10.º) - Anomalias anatômicas congênitas ou adquiridas; como exemplo de capital importância, citamos a possibilidade de decência de uma porção da parede óssea do "této corrido", com exposição da dura-mater; deparamo-nos ante apenas um caso nestas condições, e aconselhou-nos a cautela não destruir as células etmoidais circunvizinhas à decência; a paciente, operada há quase dois anos, é visita mensal ao ambulatório, ainda na esperança de curar-se.

E são estas, senhores, a nosso vêr num rápido apanhado de conjunto, as causas de insucesso das intervenções sôbre os seios da face.

Aquelas outras cujo conhecimento o estudo, o trabalho, a observação e o contato com os mais experientes e sábios não nos creditou ainda, aguardam, com nosso pedido de excusas pela omissão, a oportunidade de agora virem à luz, nascidas do seio do brilhante plenário.

RESUMO

O autor se propõe a estudar as causas de recidiva nas intervenções cirúrgicas sôbre os seios doe face.

Para tanto, cita separadamente as diversas cavidades para-nasais, examinando-as isoladamente sob o crivo da crítica das assim catalogadas - causas locais, em seguida, visando as causas gerais, enumera-as, tecendo rápidos comentários sôbre os problemas anátomo-clínicos ensejados.

SUMMARY

In this paper a study of the cases of recidive of surgical operations ou the nasal sinuses is made.

In separate the author makes a study of the various nasal sinuses, one by one, under the so called local causes.

Following, a short appreciation is made, concerning the general causes, calling attention for the clinical and anatomical problems.

(*) Trabalho apresentado à reunião do mês de Agosto de 1952 da Sociedade Mineira de Oto-rino-Laringologia.