INTRODUÇÃOFístula faringocutânea (FFC) é a complicação pós-operatória mais comum da laringectomia total. Ela aumenta consideravelmente a morbidade, tempo de hospitalização e despesas com o tratamento, retardando também o tempo de início da radioterapia adjuvante, quando indicada1. Além de prolongar o tempo de permanência hospitalar, a fístula salivar predispõe à lesão de grandes vasos cervicais e causa considerável desconforto, devido à alimentação por meio de sonda nasogástrica2. A incidência de FFC relatada na literatura varia de 3% a 65% 3-5.
Dos fatores relacionados à sua incidência, muitos são controversos, como idade, gênero, tabagismo e etilismo no decorrer da doença, função hepática, anemia, radioterapia prévia, traqueostomia prévia, esvaziamento cervical, comorbidades (diabetes, ICC descompensada, desnutrição, bronquite crônica) e, até mesmo, vômitos no pós-operatório. Os fatores que sabidamente estão relacionados com o aumento da incidência são técnica cirúrgica inadequada, hematoma da ferida operatória e, nos casos de fístulas tardias, deve-se, obrigatoriamente, pensar em segundo tumor primário em seio piriforme6-10.
Nosso objetivo é estabelecer a incidência dessa complicação em uma casuística de serviço especializado e analisar os fatores predisponentes.
MÉTODOO presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de instituição da cidade onde foi realizado. Trata-se de uma coorte retrospectiva com análise de prontuários de pacientes com diagnóstico de carcinoma espinocelular laríngeo e submetidos à laringectomia total, em dois hospitais de atendimento terciário. Todas as cirurgias foram realizadas pelos mesmos dois cirurgiões, que acompanharam todos os casos e rastrearam, no período pós-operatório, o surgimento de FFC.
De 1996 a 2011, 94 pacientes foram submetidos à laringectomia total. Os pacientes foram estudados retrospectivamente quanto à ocorrência de FFC. Os seguintes aspectos foram considerados: gênero, idade, sítio primário do tumor, estadiamento do tumor primário de acordo com a classificação TNM, o tipo de esvaziamento cervical realizado, a realização de radioterapia prévia à cirurgia, traqueostomia prévia e uso de sutura manual ou mecânica por meio de grampeador para o fechamento da faringe. Como critérios de inclusão, todos os casos foram diagnosticados previamente como portadores de carcinoma epidermoide, por meio de biópsia e tratados por meio de laringectomia total. Como critério de exclusão, foi a indicação de retalho para fechamento da faringe.
Os pacientes receberam, como rotina, antibioticoterapia profilática intravenosa na associação de amicacina e clindamicina durante o primeiro dia imediato de pós-operatório, administrando-se a primeira dose à indução anestésica. Foram submetidos ao fechamento primário da faringe, sem rotação de retalhos, constituindo-se tal necessidade em critério de exclusão do presente estudo.
Dois tipos de fechamento da faringe foram realizados: fechamento manual em "T" com sutura por poligalactina 3-0; ou por meio da aplicação de grampeador linear de 75 mm TCL75 Ethicon
®. O grampeador passou a ser utilizado a partir de 2003. Como rotina, não foi criada fistula traqueoesofágica primária para a passagem da respectiva prótese fonatória para reabilitação de voz alaríngea, optando-se por passagem secundária após três meses de pós-operatório.
Nos casos em que ocorreu a FFC, considerou-se o dia de pós-operatório em que a mesma foi diagnosticada, sua duração, o período de hospitalização, a abordagem terapêutica adotada e a evolução. O diagnóstico foi clínico, pela observação de secreção compatível com saliva no dreno de sucção contínua e pela ingestão de solução de azul de metileno por via oral, com a finalidade de evidenciar eventual fístula.
A dieta por sonda nasoenteral foi administrada a partir do primeiro dia de pós-operatório. A alimentação por via oral foi iniciada no 10º dia de pós-operatório desde que a pesquisa para FFC resultasse negativa. Nenhum caso tardio de FFC foi observado em pacientes cuja avaliação do 10º dia de pós-operatório tivesse resultado negativo.
A análise univariada dos dados dicotômicos foi realizada por meio de tabela 2x2 e analisada pelo teste qui-quadrado. Os dados contínuos foram analisados pela diferença entre as médias e respectivos desvios-padrão. Adotou-se como nível de hipótese de rejeição valores inferiores a 0,05.
RESULTADOSForam analisados 94 pacientes com carcinoma espinocelular de laringe e submetidos à laringectomia total no período estudado. Oitenta e sete pacientes eram do sexo masculino (92,5%). A idade dos pacientes variou entre 36 e 89 anos, com média de 62,0 ± 11,2 anos.
A incidência global de FFC foi de 21,3% (20 casos). Desses, 85% foram tratados de forma conservadora com antibioticoterapia, nutrição enteral e cuidados locais com higiene e compressão cervical. Os três pacientes que necessitaram de tratamento cirúrgico foram abordados com retalhos miocutâneos.
Sobre os fatores predisponentes analisados, os resultados são resumidos na Tabela 1.
Sobre a extensão tumoral, sete pacientes foram estadiados como T2, 64 como T3 e 23 como T4. Pacientes diagnosticados em estágio avançado da doença (T4) apresentaram aumento do risco de FFC de aproximadamente 24% quando comparados aos T2-T3 (39,1% x 15,5%, respectivamente; IC95% 0,02 a 0,45;
p = 0,03).
Trinta e um pacientes apresentavam traqueostomia prévia no momento da cirurgia. Desses, nove apresentaram FFC pós-laringectomia. A traqueostomia não aumentou o risco de FFC (
p = 0,22). Entretanto, 40,9% dos pacientes que se submeteram à traqueostomia prévia desenvolveram fístula, contra 21,1% dos pacientes fora dessa condição. Idade, tipo de esvaziamento cervical e de fechamento faríngeo não tiveram significado estatístico.
Nossos pacientes apresentaram FFC do 3º ao 8º dia pós-operatório. Seu tempo médio de hospitalização foi de 12,8 dias, enquanto, para o grupo sem desenvolvimento de FFC, foi de três dias.
DISCUSSÃOA abordagem da FFC pode consideravelmente aumentar o tempo de hospitalização e as respectivas despesas e retardar o início da radioterapia adjuvante, quando indicada. A FFC é uma complicação que costuma ocorrer no pós-operatório recente após a laringectomia total. Nossos pacientes apresentaram FFC do 3º ao 8º dia pós-operatório. Seu tempo médio de hospitalização foi de 12,8 dias, enquanto, para o grupo sem desenvolvimento de FFC, foi de três dias. Nossa conduta é dar a alta hospitalar o mais precoce possível, mesmo entre os pacientes portadores de FF, que são mantidos sob cuidados domiciliares (
home care) sem maiores dificuldades.
Quanto ao sítio da lesão primária, tumores supraglóticos foram considerados como de risco para a formação de FFC, já que podem associar-se à ressecção de mucosa faríngea em grande extensão e, portanto, na realização da sutura primária sob tensão5. Já em outra série, somente os casos em que a faringectomia parcial esteve associada à laringectomia total tiveram significado estatístico como fator de risco para FFC2. Em nossa casuística, devido à grande prevalência de tumores glóticos, não foi possível estabelecer comparação. Adicionalmente, casos que necessitaram de maior ressecção de mucosa faríngea foram reconstruídos à custa de retalhos, o que se constituiu em critério de exclusão nesse estudo.
Algumas séries encontraram a realização do esvaziamento cervical concomitante à laringectomia total como fator de maior incidência de FFC5,11. Em nossa amostra, tal variável não teve impacto estatisticamente significativo (
p = 0,81).
Existe uma discordância na literatura quanto ao impacto da realização prévia de radioterapia, havendo séries nas quais não foi encontrada diferença estatisticamente significativa2,4,5, em contraposição a outras, onde tal associação foi encontrada8,12. Foi relatado que a FFC aparece mais precocemente em pacientes previamente irradiados5. Verificou-se que, enquanto há 2% a 3% de risco de desenvolvimento de FFC quando a laringectomia total é executada como tratamento primário, a incidência aumenta para 10% a 12% quando é feita após radioterapia, com um aumento adicional diante de outros tratamentos cirúrgicos prévios no pescoço e/ou quando se realiza cirurgia mais extensa10. A dose prévia de radioterapia também foi considerada fator de risco, com maior incidência de FFC com doses maiores que 5.000 cGy13. Em outra série, uma incidência de 80% foi encontrada em pacientes operados após dose de 6.800 a 7.200 cGy14.
Protocolos de preservação de órgão têm sido considerados uma opção importante no tratamento do câncer avançado de laringe. Entretanto, é incerto se a adição da quimioterapia à radioterapia aumenta a chance de complicações pós-operatórias no contexto da laringectomia total de resgate. Em um ensaio prospectivo randomizado, 517 pacientes foram divididos em três braços: 1) quimioterapia de indução seguida de radioterapia; 2) quimioterapia concomitante à radioterapia; e 3) radioterapia exclusiva. FFC foi menos incidente no terceiro braço (15%) e maior no segundo (30%)15. No nosso estudo, tivemos o grupo de quimiorradioterapia prévia (protocolo de preservação de órgão) com os tratamentos sendo realizados de forma concomitante e com a laringectomia total como resgate de recidiva ou lesão residual (n = 32) e o grupo de laringectomia como tratamento primário (n = 62), não se encontrando diferença significativa (
p = 0,54).
A traqueostomia não aumentou o risco de FFC (
p = 0,22). Entretanto, 40,9% dos pacientes que se submeteram à traqueostomia prévia desenvolveram fístula, contra 21,1% dos pacientes fora dessa condição, o que pode significar uma tendência que talvez adquirisse significado em caso de amostra maior de pacientes. Em estudo com amostra de 55 doentes, encontrou-se um índice de FFC significativamente maior entre os pacientes previamente traqueostomizados (60%
vs. 8%) -
p = 0,012 16. As possíveis explicações para esse achado incluem um estádio clínico T mais avançado, fibrose e contaminação local pela secreção traqueal. De fato, traqueostomia prévia acaba sendo indicada para pacientes que já se apresentam, muitas vezes à primeira consulta com o especialista, com insuficiência respiratória, o que denota um tumor primário mais avançado17. E justamente o estádio patológico T foi considerado, em nosso estudo, como fator estatisticamente significativo para ocorrência de FFC.
Em nossa casuística, a realização de transfusão sanguínea perioperatória foi excepcional, razão pela qual excluímos esse dado da avaliação. Contudo, a literatura apresenta controvérsia a respeito. Enquanto um trabalho relata 28% de índice de FFC em pacientes que receberam transfusão de hemoderivado comparado com 7% de quem não recebeu18, outros autores não encontraram relação1,19. Mais uma vez, a transfusão acaba tendo maior indicação em procedimentos de maior porte, habitualmente indicados em tumores mais avançados.
Nas últimas três décadas, tem-se popularizado o fechamento da faringe durante a laringectomia total por meio de sutura mecânica assistida por grampeador linear20. A sutura manual, tradicionalmente realizada, tem um tempo cirúrgico maior, proporciona maior necrose de mucosa faríngea e contaminação do campo cirúrgico com saliva. Adicionalmente, existe um ponto fraco no fechamento laríngeo manual que é a junção do "T". Tal ponto é evitado no fechamento por grampeador. O fechamento por grampeador diminui o índice de FFC, conforme revelado por metanálise21.
Outro fator correlacionado à FFC precoce é a infiltração histológica das margens cirúrgicas do tumor - 11% negativas
vs. 38% positivas9. Em nosso material, não consideramos tal variável, já que realizamos o exame histopatológico intraoperatório de congelação das margens que são removidas do campo cirúrgico (do paciente) após ter sido retirado o espécime cirúrgico. Isso é feito como uma medida de segurança. Por outro lado, parte dos tumores, particularmente aqueles que são removidos com o fechamento da faringe assistido por grampeador, é endolaríngea, o que acaba, nesses casos, proporcionando amplas margens de ressecção.
Geralmente, a fístula salivar ocorre entre cinco a sete dias de pós-operatório e, nesse sentido, a dieta oral costuma ser reintroduzida após esse período22. Como rotina, removemos a sonda nasoenteral de alimentação no 10º dia de pós-operatório, desde que não se evidencie qualquer sinal de FFC. Recentemente, alguns estudos têm apontado para a iniciação precoce da alimentação por via oral entre pacientes laringectomizados totais como um fator que não aumenta o risco de surgimento da complicação. Em um estudo caso-controle, a alimentação precoce da alimentação peroral não foi considerada fator de risco23.
CONCLUSÕESConcluímos que estadiamento avançado do tumor primário é fator prognóstico para FFC.
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1. Acadêmico de Medicina do Centro Universitário Lusíada, Santos - SP (Acadêmico de Medicina do Centro Universitário Lusíada, Santos - SP).
2. Professor Livre-Docente. Supervisor do Grupo de Laringe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Médico).
3. Mestre pelo Curso de Pós-graduação em Clínica Médica do Centro Universitário Lusíada UNILUS (Assistente dos Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa, da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Santos - SP).
4. Professor Adjunto e Livre Docente, Departamento de Biociências, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - Campus Baixada Santista, Santos, São Paulo - SP.
5. Professor Associado do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo - SP.
6. Professor Titular do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo.
Serviços de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Ana Costa e da Irmandade da Santa Casa da Misericórdia de Santos, Brasil.
Endereço para correspondência:
Rogério A. Dedivitis
Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, nº 343, conj. 92. Encruzilhada
Santos - SP. Brasil. CEP: 11050-220
Tel/Fax: (13) 3223-5550; 3221-1514
E-mail: dedivitis.hns@uol.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 1 de agosto de 2012. cod. 9757.
Artigo aceito em 14 de setembro de 2012.
