A abordagem tradicional para pacientes com epífora e obstrução de canal nasolacrimal tem sido a dacriocistorrinostomia (DCR) externa. Essa técnica foi divulgada por Toti no início dos anos 1900 e mudou muito pouco desde então1. Baseia-se em uma incisão externa no canto medial do olho para acesso ao saco lacrimal.

As taxas de sucesso desse procedimento têm variado amplamente, com baixas taxas na faixa de 60%, a até 95% nas mãos de cirurgiões altamente especializados em plástica ocular. No início dos anos 90, McDonogh & Meiring2 publicaram os primeiros relatos de DCR por via endoscópica endonasal, o que tem ganho cada vez mais adeptos à medida que melhoram as técnicas cirúrgicas e aumenta nosso conhecimento sobre a anatomia endonasal. O desenvolvimento mais importante foi o conhecimento sobre a anatomia do saco lacrimal em relação àquela da parede nasal lateral3. As primeiras descrições mostravam o saco lacrimal localizado abaixo da axila do corneto médio, enquanto que pesquisas mais recentes têm demonstrado que o saco lacrimal se situa a aproximadamente 8 a 10 mm acima da axila.

Isso teve suas implicações nas técnicas endoscópicas desenvolvidas para proporcionar acesso ao saco lacrimal, assim como nos resultados obtidos a partir das técnicas endoscópicas. Os primeiros resultados com a DCR endoscópica não foram tão bons quanto os melhores resultados obtidos pela via externa, isso devido ao nosso limitado conhecimento da anatomia endoscópica do saco lacrimal4. Essas primeiras tentativas de se fazer DCR endoscópica somente abriam a metade inferior do saco lacrimal, e, assim, não utilizavam plenamente os princípios da DCR externa, que enfatiza a necessidade de plena exposição do saco para completa marsupialização do saco em direção à parede nasal lateral. Assim que a anatomia se tornou plenamente conhecida, as técnicas de DCR endoscópica foram adaptadas e a plena marsupialização do saco foi possível, e os resultados da técnica têm sido tão bons quanto, se não melhores, do que aqueles alcançados pelas melhores mãos usando a técnica externa5,6.

A vantagem agregada da técnica endoscópica da DCR é que não deixa cicatriz externa, não lesa o músculo orbicular do olho - que é o principal mecanismo de acionamento da bomba lacrimal, e deve produzir melhores resultados em pacientes com obstrução funcional do ducto nasolacrimal quando comparados àqueles com obstrução anatômica do ducto. A cooperação entre o otorrinolaringologista e o oftalmologista pode ser vantajosa, visando melhor tratamento de pacientes com epífora.

O oftalmologista tem um papel importantíssimo na avaliação pré-operatória de pacientes com epífora. A principal indicação cirúrgica é a obstrução do ducto lacrimal. Assim, outras causas precisam ser excluídas (blefarite, anormalidades puntuais, mau posicionamento palpebral, ...). Durante a cirurgia, o oftalmologista pode ajudar a corrigir anormalidades concomitantes no canalículo ou puntuais e canular o saco lacrimal com uma sonda lacrimal.

O otorrinolaringologista pode corrigir anormalidades nasais e sinusais concomitantes, tais como desvio de septo nasal, pólipos nasais e hipertrofias de adenoide. Os retalhos de mucosa, a remoção do osso lacrimal e a plena exposição do saco lacrimal podem ser facilmente executados sob visão endoscópica. Tanto o oftalmologista quanto o otorrinolaringologista devem participar dos cuidados pós-operatórios. A DCR endoscópica intranasal com plena exposição do saco é agora considerada padrão-ouro para o tratamento de obstrução do ducto nasolacrimal e está sendo cada vez mais praticada tanto por oftalmologistas quanto por rinologistas5,6.


REFERÊNCIAS

1. Toti A. Nuovo Metodo conservatore dicura radicale delle suppurazione croniche del sacco lacrimale (dacricistorhinostomia). Clin Mod (Firenze). 1904;10:385-9.

2. McDonogh M, Meiring J. Endoscopic transnasal Dacryocystorhinostomy. J Laryngol Otol. 1989;103(6):585-7.

3. Wormald PJ, Kew J, van Hasselt A. Intranasal anatomy of the naso-lacrimal sac in endoscopic dacryocystorhinostomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123(3):307-10.

4. Wormald PJ, Nilssen E. Endoscopic DCR: the team approach. Hong Kong J Ophthalmol. 1998;1:71-4.

5. Wormald PJ. Powered endoscopic dacryocystorhinostomy. Laryngoscope. 2001;112(1):69-72.

6. Tsirbas A, Wormald PJ. Mechanical endonasal dacryocystorhinostomy with mucosal flaps. Br J Ophthalmol. 2003;87(1):43-7.


Peter John Wormald,
Professor e Chefe do Departamento de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade de Adelaide, Adelaide, Austrália.

Renato Roithmann,
Professor de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, RS; Pesquisador Associado do Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital Mount Sinai, Universidade de Toronto, Ontário, Canadá.