INTRODUÇÃOO câncer de tireoide é a neoplasia mais comum da região da cabeça e pescoço, representando 1% de todos os tumores malignos na faixa etária dos 30 aos 74 anos, possuindo prevalência três vezes maior no gênero feminino do que no masculino, embora esta diferença decline após os 48 anos1. Em estatística norte-americana, corresponde a 3% de todas as neoplasias que afetam as mulheres, sendo estimados 48.020 casos de câncer de tireoide para ambos os sexos em 2011. No Brasil, segundo informações do Instituto Nacional de Câncer, a incidência de novos casos de câncer de tireoide esperados para 2012, taxa bruta/100 mil mulheres, varia de 3,4 a 17,06 entre as diferentes regiões geográficas2.
Quanto ao tipo histológico, adenocarcinoma é o mais frequente, chegando a 90% de todos os casos em diferentes séries. Sarcomas, linfomas e metástases para a glândula tireoide são pouco descritos na literatura.
Sarcomas têm prevalência descrita de aproximadamente 1%, sendo que de 15% a 20% dos mesmos ocorrem na região da cabeça e pescoço; 0,014% dos sarcomas são primários de tireoide. Seu diagnóstico citológico em exames pré-operatórios não é fácil, com sua citologia podendo ser confundida com outras lesões neoplásicas de tireoide, como carcinomas anaplásico e medular3.
Os linfomas têm prevalência em tireoide de 0,6% a 5%; apresentam antecedente clínico de tireoidite de Hashimoto em 27% a 100% dos casos. Podem ser identificados linfoma Hodgkin e não-Hodgkin, sendo o não-Hodgkin de células B o mais prevalente4.
Metástases para a tireoide são pouco descritas, apresentando baixa incidência. Existem descrições de metástases com lesão primária de rim, melanoma, pulmão, paratireoide, glândula salivar e mama5. Porém, em estudo realizado em necropsias de pacientes cuja causa do óbito descrita foi neoplasia maligna, identificou-se que metástases para a glândula tireoide chegavam a 24% dos casos, sem o diagnóstico prévio6. Metástase para a glândula tireoide é geralmente um evento terminal, podendo ocorrer até 120 meses após o diagnóstico da neoplasia primária e, quando diagnosticada, o paciente já apresenta um prognóstico reservado7.
Este trabalho tem o objetivo de realizar análise descritiva dos tipos histológicos raros de câncer de tireoide em um serviço de referência terciária.
MÉTODOSO presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição onde foi realizado.
Realizou-se estudo retrospectivo de série de casos, com levantamento de 3018 prontuários de pacientes com doença tireoídea submetidos a procedimento cirúrgico no período de 1977 a 2010. Foram coletadas informações demográficas, relativas ao diagnóstico, ao tratamento e aos resultados histopatológicos.
RESULTADOSO estudo realizou o levantamento dos casos cirúrgicos de doença tireoidiana, que contou com 3018 casos. Destes, identificou-se histologia benigna em 72% dos casos, predominando bócio coloide; 21% dos casos consistiam em tumores papilíferos; 4,7% neoplasia folicular; carcinoma indiferenciado consistiu 0,73%; medular correspondeu a 0,36%.
Denominamos tipos histológicos raros os linfomas (Figura 1), sarcomas (Figura 2), carcinomas indiferenciados, carcinoma medular e metástases para a glândula tireoide, que, juntos, corresponderam a menos de 1,30% da casuística - Tabela 1.
Figura 1. Fotomicrografia de linfoma de tireoide. HE, 400x.
Figura 2. Fotomicrografia de sarcoma fusiforme da tireoide. HE, 400x.
Avaliando-se a casuística, quanto à histologia neoplásica, tem-se como resultado um predomínio de carcinoma bem diferenciado de tireoide, correspondendo a 95% dos casos; seguido pelos carcinomas indiferenciados, 2,7%, e medulares, 1,3% - Tabela 2.
Em relação aos tipos raros de câncer de tireoide, obtivemos 38 casos (4,61%), os quais apresentaram evolução clínica desfavorável na sua maioria (Figura 3).
Figura 3. Fotomicrografia de tumor carcinoide da tireoide. HE, 100x.
Após revisão de 3018 prontuários de casos operados de doenças da tireoide, temos que 95,4% dos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico por neoplasia de tireoide apresentaram histologia compatível com carcinoma bem diferenciado de tireoide e apenas 0,6% dos pacientes tiveram como diagnóstico linfoma, sarcoma ou metástase para glândula tireoide, dados estes que se encontram coincidentes com a literatura8.
O carcinoma indiferenciado, contrariamente aos outros tipos de carcinomas da tireoide, tem comportamento extremamente agressivo, independentemente do tipo de tratamento, embora o reconhecimento de suas características clinicopatológicas seja importante para definir melhor tratamento9. Em nossa série, foi o tipo histológico raro mais frequente, com predomínio no gênero feminino (65% dos casos). Em geral, à apresentação clínica, é possível fazer um diagnóstico clínico pré-operatório, pois apresentam sintomas relativos a uma massa cervical de crescimento rápido e compressão das vias aérea e digestiva alta. Nesta série, todos os casos foram a óbito.
Linfomas primários de tireoide englobam um amplo espectro, dentre os quais podem-se distinguir linfomas de Hodgkin, linfomas não-Hodgkin de grandes células, linfomas MALT de baixo grau, linfomas de células B de baixo grau com diferenciação plasmocítica, linfoma de Burkitt e linfoma gama delta, sendo os linfomas B do tipo não-Hodgkin as mais frequentes neoplasias linfoproliferativas desta glândula, bem como linfomas B de alto grau são mais comuns que os de baixo grau4.
Linfomas primários de tireoide ocorrem mais frequentemente em mulheres do que em homens, acometendo indivíduos com idades entre 50 e 80 anos, com pico de incidência na sexta década de vida; apresenta incidência anual de dois casos por milhão de habitantes, representando cerca de 2% dos linfomas extranodais10. Há, segundo a literatura, maior incidência de linfomas nos casos de tireoidite autoimune11.
Apresentação clínica mais comum deste tipo de tumor é semelhante à do carcinoma anaplásico da tireoide e consiste num crescimento súbito de uma massa cervical, muitas vezes associado a sintomas obstrutivos12. A evolução pode ser favorável se instituído diagnóstico precocemente e terapêutica específica.
Quanto aos sarcomas, o diagnóstico de lesão primária da tireoide requer muita prudência, já que leiomiossarcomas da região cervical são mais comuns que as lesões primárias da tireoide e podem invadir a glândula. Da mesma forma, a lesão primária da tireoide também pode invadir estruturas adjacentes, extravasando a cápsula tireoidiana, o que causa confusão diagnóstica3.
Com o auxílio da imunohistoquímica e microscopia eletrônica, demonstrou-se que a maioria dos tumores sarcomatosos da glândula tireoide são carcinomas indiferenciados com diferenciação sarcomatosa, com origem epitelial e não mesenquimal, podendo demonstrar expressão de vimentina e citoqueratina, além de expressão ocasional de tireoglobulina, mas não demonstram expressão de desmina, actina musculoespecífica, cromogranina ou calcitonina13. Tal análise não foi possível ser realizada em revisão em nosso serviço, já que as lâminas datavam do início da década de 1980, com comprometimento de suas características.
Em relação à metástase para glândula tireoide, a maioria dos pacientes é assintomática, corroborando para subdiagnóstico. Sua incidência varia de 1,4 a 4% 7. Entretanto, em estudos de necropsia, a incidência pode chegar a 24%. Apesar de a apresentação com lesão metastática em tireoide ser considerada indicativa de doença terminal, ao se detectar doença limitada à tireoide, esta deve ser tratada cirurgicamente. No caso relatado em nosso serviço, o paciente foi a óbito após o diagnóstico.
CONCLUSÃOHá poucos casos descritos de sarcomas, linfoma e metástases para glândula tireoide. Casos raros de neoplasia maligna de tireoide corresponderam a 0,5% de nossa casuística, com evolução clínica desfavorável.
REFERÊNCIAS1. Carvalho MB. Tratado de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia. São Paulo: Atheneu; 2001.
2. Brasil. Ministério da Saúde - INCA, Rio de Janeiro; 2011. [Citado 2011 set 11]. Disponível em: http://www.inca.gov.br
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1. Médica Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil.
2. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Chefe do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil).
3. Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil.
4. Mestre em Oncologia pela Fundação Antônio Prudente (Assistente do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil).
5. Professor Livre Docente pela Fundação Lusíada UNILUS (Médico).
6. Livre Docente pelo Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Diretor Técnico do Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil).
Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço e Otorrinolaringologia do Hospital Heliópolis, São Paulo - SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Prof. Dr. Abrão Rapoport
Rua Cônego Xavier, 276
São Paulo - SP. Brasil. CEP: 04231-030
E mail: arapoport@terra.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 29 de janeiro de 2012. cod. 9019.
Artigo aceito em 26 de abril de 2012.
