INTRODUÇÃOA vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) É caracterizada por episódios súbitos e rápidos de vertigem, náusea e/ou nistagmo de posicionamento á mudança de posição da cabeça, devido á presença indevida no labirinto de partículas de carbonato de cálcio resultantes do fracionamento de estatocônios da mácula utricular 1 . O movimento da cabeça provoca o deslocamento das partículas de carbonato de cálcio e produz aceleração da endolinfa, com consequente deflexão anormal da cúpula2.
Embora pacientes com VPPB tenham primariamente episódios de vertigem de curta duração, instabilidade postural e perda de equilíbrio corporal podem estar tambÉm associadas entre as crises 3,4 , ou após a realização das manobras de reposição de partículas 5 . Nos casos com crises de vertigem persistente, a afecção pode tornar-se incapacitante e prejudicar a realização de atividades simples de vida diária; o prejuízo na qualidade de vida É maior nos períodos de crise, mas tambÉm pode ocorrer fora da crise; os aspectos físicos são os mais alterados, seguidos pelos funcionais e emocionais6.
A VPPB É a causa mais comum de vertigem entre adultos, representando cerca de 20% das causas de tontura 7 . O canal semicircular posterior É o mais frequentemente acometido (85%-95% dos casos), enquanto o canal semicircular lateral É acometido em 5% a 10% dos casos 8 . O diagnóstico de VPPB baseia-se na história clínica e É confirmado por meio da ocorrência de nistagmo e vertigem ás manobras posicionais e de posicionamento. As características do nistagmo de posicionamento á prova de Dix-Hallpike 9 ou á pesquisa de nistagmo posicional 10 apontam o labirinto e o canal semicircular comprometidos.
Na VPPB, tanto o reflexo vestíbulo-ocular, que controla os movimentos dos olhos e a estabilização do olhar, como o reflexo vestíbulo-espinal, que mantÉm o equilíbrio corporal estável, estão comprometidos 4 . No entanto, na maioria das vezes, como a atenção dos especialistas concentra-se na vertigem, as queixas de instabilidade corporal, ataxia e tendência á queda são negligenciadas 11 . Estas queixas determinam que pacientes com VPPB sejam submetidos a uma avaliação otoneurológica abrangente5.
Como parte desta avaliação, a posturografia fornece informações, não apenas do sistema vestibular, como tambÉm do sistema multissensorial, que contribuem para a manutenção do equilíbrio corporal, podendo fornecer informações que não são detectadas na eletronistagmografia12. A posturografia estática avalia o reflexo vestíbulo-espinal, analisando a oscilação do corpo em pÉ, dentro dos limites do centro de gravidade, e contribui para o estudo do equilíbrio de pacientes com tontura de posicionamento 13 . O módulo de posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT), que utiliza estímulos visuais projetados em óculos de realidade virtual, fornece informações sobre a posição do centro de pressão do paciente em dez condições sensoriais por meio das medidas da área do limite de estabilidade, da área de deslocamento do centro de pressão (área de elipse) e da velocidade de oscilação14.
O fato de não encontrarmos referências sobre a posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) na avaliação do equilíbrio corporal em pacientes com VPPB em comparação com um grupo controle constituído por indivíduos hígidos justificou a realização desta pesquisa. Além disso, as possíveis implicações dos nossos achados na reabilitação dos pacientes com esta afecção foram anteriormente demonstradas pela identificação de aumento do limite de estabilidade e diminuição da área de elipse nas condições de superfície firme com olhos fechados, barras optocinÉticas para cima e para baixo e interação visuo-vestibular horizontal após a manobra de Epley em idosos com VPPB15.
O objetivo deste estudo É avaliar o equilíbrio corporal á posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) em pacientes com vertigem posicional paroxística benigna.
MATERIAL E MÉTODOEsta pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade (protocolo número 2010/07). Consentimento livre e esclarecido foi obtido de todos os pacientes antes do início da investigação.
Neste estudo transversal controlado, a amostra foi composta por um grupo experimental de 45 pacientes adultos do gênero masculino ou feminino com diagnóstico de VPPB e por um grupo controle, homogêneo, constituído por 45 indivíduos hígidos.
Os critérios de inclusão dos pacientes no grupo experimental foram: diagnóstico de vertigem postural paroxística benigna, estabelecida pelo otorrinolaringologista, de acordo com prova de Dix-Hallpike (1952) e /ou á pesquisa de nistagmo posicional em decúbito lateral direito e esquerdo e não ter realizado tratamento anterior nos últimos seis meses.
Foram excluídos os pacientes com VPPB, incapazes para compreender e atender a comando verbal simples; que não conseguem permanecer de forma independente na posição ortostática; com comprometimento grave da visão ou não compensado por lentes corretivas; com afecções ortopÉdicas que limitam movimentos; com próteses em membros inferiores; com doenças neurológicas e/ou psiquiátricas; que ingeriram álcool 24 horas antes do teste; utilizando substâncias que atuam sobre o sistema nervoso central ou o sistema vestibular; e pacientes que efetuaram exercícios de reabilitação do equilíbrio corporal no último semestre.
Os pacientes do grupo experimental foram submetidos á avaliação otoneurológica para a caracterização de seu quadro clínico. Esta avaliação foi composta por anamnese; inspeção visual do meato acústico externo; audiometria tonal liminar; limiar de reconhecimento de fala; índice percentual de reconhecimento de fala; timpanometria; pesquisa do reflexo acústico;
Dizziness Handicap Inventory 16 , na versão brasileira 17 ; escala analógica de tontura 18 ; pesquisa de nistagmo posicional e de posicionamento; calibração dos movimentos oculares; pesquisa do nistagmo posicional e de posicionamento; nistagmo espontâneo e semiespontâneo; movimentos sacádicos fixos e randomizados; rastreio pendular; nistagmo optocinÉtico; prova rotatória pendular decrescente, prova calórica; e posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT)19.
Os pacientes do grupo controle foram submetidos á anamnese, para caracterizar a ausência de sintomas otoneurológicos, e á posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT).
O
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) É composto por um computador e programa; estrutura metálica; suporte com alças e cinto de proteção; plataforma, de força; óculos de realidade virtual; acelerômetro e almofada de espuma14.
A posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) 19 foi realizada com o paciente em pésobre a plataforma, descalço e com os braços estendidos ao longo do corpo. Os malÉolos internos direito e esquerdo foram colocados sobre as extremidades das linhas intermaleolares e os dois primeiros artelhos permaneceram afastados em 10º da linha mÉdia. Foi permitido o uso óculos, quando necessário. O ponto mÉdio da linha intermaleolar foi estabelecido como o centro do limite padrão do círculo de estabilidade. O módulo de posturografia forneceu informações sobre a posição do centro de pressão do paciente por meio das medidas da área do limite de estabilidade, da área de elipse e da velocidade de oscilação.
O limite de estabilidade foi determinado pedindo ao paciente que deslocasse o corpo em sentido anteroposterior e lateral empregando a estratÉgia de tornozelo, sem movimentar os pÉs ou utilizar estratÉgias de tronco. A área de elipse de confiança 95% e a velocidade de oscilação foram mensuradas com o paciente imóvel por 60 segundos, em posição ortostática sobre plataforma em dez condições sensoriais: 1) olhos abertos; 2) olhos fechados; 3) sobre almofada de espuma de densidade mÉdia e olhos fechados; 4) estimulação sacádica; 5) estimulação optocinÉtica na direção horizontal da esquerda para a direita; 6) estimulação optocinÉtica na direção horizontal da direita para a esquerda; 7) estimulação optocinÉtica na direção vertical de cima para baixo; 8) estimulação optocinÉtica na direção vertical de baixo para cima; 9) estimulação optocinÉtica na direção horizontal associada a movimentos lentos e uniformes de rotação da cabeça; 10) estimulação optocinÉtica na direção vertical associada a movimentos lentos e uniformes de flexão e extensão da cabeça. Os óculos de realidade virtual foram colocados a partir da quarta condição.
Análise estatística descritiva foi realizada para caracterização da amostra. O teste Exato de Fisher foi utilizado para testar a homogeneidade entre as proporções do gênero entre os grupos. O teste T-Student foi usado na análise comparativa entre os grupos quanto á idade e ao limite de estabilidade, devido á simetria e aderência á distribuição normal ao teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov. O teste T-Student foi utilizado para verificar a existência de diferenças entre as mÉdias da velocidade de oscilação e da área de elipse nas condições do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) entre o grupo experimental de VPPB e o grupo controle, pois a suposição de normalidade foi rejeitada pelo teste de Kolmogorov-Smirnov, e estas variáveis foram transformadas por meio da função logarítmica. Nas situações em que se observaram diferença significante entre os grupos, foi calculado o poder do teste. Os valores encontrados variaram de 63% a 100%, mostrando que o tamanho amostral foi suficiente para se obter testes com 80% de poder.
As análises foram realizadas pelo programa computacional SPSS 10.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences, versão 10.0, 1999); o nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%(α = 0,05)
RESULTADOSForam avaliados 45 indivíduos do grupo controle e 45 pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB e presença de vertigem e nistagmo de posicionamento á prova diagnóstica de Dix-Hallpike. O grupo controle foi constituído por nove indivíduos (20,0%) do gênero masculino e 36 (80,0%) do feminino. O grupo de pacientes com VPPB foi constituído por 12 indivíduos (26,7%) do gênero masculino e 33 (73,3%) do feminino. Não foi verificada diferença significante entre os grupos em relação ao gênero (
p = 0,619).
Quanto á idade, o grupo controle apresentou mÉdia etária de 45,62 ± 11,84 anos e o grupo experimental apresentou mÉdia etária de 49,13 ± 9,53 anos. Não foi verificada diferença significante entre os grupos em relação á mÉdia etária (
p = 0,121).
Os pacientes com VPPB foram classificados de acordo com o canal semicircular afetado, conforme as características do nistagmo de posicionamento observado á manobra de Dix-Hallpike. O grupo experimental foi constituído de 18 pacientes (40,0%) com afecção do canal semicircular posterior direito, 17 (37,8%) com afecção do canal semicircular posterior esquerdo, cinco (11,1%) com afecção do canal semicircular posterior direito e esquerdo, dois (4,4%) com afecção do canal semicircular anterior esquerdo, um (2,2%) com afecção do canal semicircular anterior direito, um (2,2%) com afecção do canal semicircular lateral direito e um (2,2%) com afecção do canal semicircular posterior direito e lateral direito. Os 45 pacientes do grupo experimental apresentaram o substrato fisiopatológico de ductolitíase.
A caracterização da tontura quanto á periodicidade, posição desencadeante e queixa de instabilidade postural está apresentada na Tabela 1. Em 14 pacientes (31,1%), o início da tontura ocorreu há mais de cinco anos; em 13 (28,9%), de sete meses a um ano; em 11 (24,4%), em atÉ seis meses; em cinco (11,1%), de três a quatro anos; e, em dois (4,4%), de 13 meses a dois anos.
A média de pontuação á aplicação da escala analógica de tontura foi de 7,24 pontos (desvio-padrão = 1,51), sendo o valor mínimo quatro e o valor máximo 10.
A média de pontuação á aplicação do questionário de qualidade de vida foi de 49,11 pontos (desvio-padrão = 21,37) para o escore total, 17,82 pontos (desvio padrão = 6,36) para o aspecto físico, 12,98 pontos (desvio padrão = 9,82) para o aspecto emocional e 18,40 pontos (desvio padrão = 9,18) para o aspecto funcional.
À vestibulometria, 24 pacientes (53,3%) apresentaram resultados dentro dos critÉrios da normalidade e 21 (46,6%) mostraram alterações de localização perifé rica, dos quais sete apresentaram hipofunção vestibular á prova calórica.
À posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT), não houve diferença estatística significante (
p = 0,597) entre os valores da área do limite de estabilidade (cm
2) do grupo controle (mÉdia = 183,24; desvio-padrão = 49,94; mediana = 190,00; variação = 77-277) e os valores do grupo com VPPB (mÉdia =189,53; desvio-padrão = 61,92; mediana = 179,00; variação = 35-338).
A Tabela 1 apresenta a caracterização dos pacientes com VPPB quanto á periodicidade, á posição desencadeante e queixa de instabilidade corporal.
A Tabela 2 apresenta os valores descritivos e a análise comparativa da velocidade de oscilação (cm/s) e área de elipse (cm
2) nos grupos controle e nos pacientes com VPPB. Os valores mÉdios da velocidade de oscilação no grupo experimental foram maiores do que os do controle em todas as condições avaliadas, com diferença estatisticamente significante (
p < 0,05), com exceção da condição em superfície firme e estimulação sacádica (
p = 0,060). Os valores mÉdios da área de elipse no grupo experimental foram maiores do que os do controle em todas as condições avaliadas, com diferenças significantes (
p < 0,05).
DISCUSSÃOOs recentes progressos no entendimento e tratamento da vertigem posicional paroxística benigna são bem-vindos por ser esta uma das afecções mais prevalentes em pacientes que procuram atendimento em otoneurologia.
Na avaliação de 45 pacientes com VPPB, antes de realizar manobras de tratamento, houve prevalência (88,9% dos casos) de afecção do canal semicircular posterior. á semelhança dos nossos achados, a literatura tambÉm refere prevalência de acometimento do canal semicircular posterior em pacientes com VPPB 8,20-22 .
A queixa de instabilidade postural esteve presente na maioria dos casos (84,0%); concordando com a afirmação de que os sintomas do distúrbio vestibular em pacientes com VPPB incluem não somente os episódios de vertigem e desequilíbrio provocados por uma mudança abrupta da posição da cabeça, mas tambÉm há um aumento da oscilação postural durante e entre as crises de vertigem 4 .
A aplicação da versão brasileira 17 do
Dizziness Handicap Inventory 16 indicou influência moderada (mÉdia de 49,11 pontos) dos sintomas na qualidade de vida 23 , á semelhança do que foi anteriormente encontrado (mÉdia de 52,89 pontos) em pacientes com VPPB antes do tratamento 6 .
A média de 7,24 pontos á aplicação da escala analógica de tontura 18 sugeriu tontura de grau grave na casuística avaliada. Não encontramos referências sobre a aplicação da escala analógica em pacientes com VPPB.
No exame de função vestibular, foram prevalentes (46,6%) as alterações de localização perifÉrica, incluindo a hiporreflexia vestibular do mesmo labirinto acometido pela VPPB em cinco pacientes e de ambos os labirintos em dois. A hipofunção vestibular tambÉm foi observada por outros autores em pacientes com VPPB 24-27 .
A posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) mostrou que os valores da área do limite de estabilidade foram similares aos do grupo controle, indicando que nossos pacientes com VPPB tinham habilidade para mover o centro de massa corporal e manter o equilíbrio sem modificar a base de suporte.
Os valores médios da área de elipse e da velocidade de oscilação no grupo experimental foram maiores do que os do grupo controle em todas as condições avaliadas, com exceção da velocidade de oscilação na condição de superfície firme e estimulação com movimentos sacádicos. Portanto, os pacientes com VPPB não conseguiram manter o equilíbrio postural nas condições com ou sem privação da visão ou conflito visual, proprioceptivo e de interação visuo-vestibular. á semelhança de nossos achados, pacientes com VPPB submetidos a outros tipos de posturografia estática 4,13,28-30 ou dinâmica 5,31-32 tambÉm apresentaram comprometimento da estabilidade postural nas condições com ou sem privação da visão e diante de informações somatossensoriais imprecisas. Por outro lado, na VPPB, quando a posturografia estática apresenta desempenho normal, pode-se supor a existência de uma compensação por mecanismo de substituição, em que o paciente utiliza todas as informações sensoriais possíveis; e, quando os valores estão alterados, há perturbação ou privação visual e proprioceptiva 33.
A posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) revelou-se um mÉtodo que permite identificar alterações dos sistemas sensoriais relacionados com o equilíbrio corporal de pacientes com VPPB. Os achados quanto ás alterações dos valores da velocidade de oscilação e área de elipse podem ser considerados de grande utilidade na bateria de testes que compõe a avaliação otoneurológica.
CONCLUSÃOA posturografia do
Balance Rehabilitation Unit (BRUT) possibilita a identificação de anormalidades dos valores da velocidade de oscilação e área de elipse com e sem privação da visão, conflito visual, somatossensorial e de interação visuo-vestibular em pacientes com VPPB.
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1. Mestre em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). (Fonoaudióloga clínica).
2. Doutorado em Otorrinolaringologia pela Escola Paulista de Medicina, Brasil (Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina).
3. Doutorado em Medicina (Otorrinolaringologia) pela Universidade Federal de São Paulo, Brasil (Professor Adjunto da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM)).
4. Doutor em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). (Coordenação (voluntária) da Universidade Federal de São Paulo).
5. Doutorado em Distúrbios da Comunicação Humana pela Escola Paulista de Medicina, Brasil (Professor AssociadoLivre-Docente da Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista de Medicina).
Disciplina de Otologia e Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP-EPM). São Paulo - SP, Brasil.
Endereço para correspondência:
Silvia Roberta Gesteira Monteiro
Disciplina de Otologia e Otoneurologia da UNIFESP
Rua Pedro de Toledo, 947, Vila Clementino
São Paulo - SP. CEP: 04039-032
Email: robertagesteira@gmail.com
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) do BJORL em 11 de outubro de 2011 . cod. 8836.
Artigo aceito em 25 de dezembro de 2011.
