INTRODUÇÃO

A detecção precoce de disfunções posturais é essencial para a promoção de intervenções adequadas aos doentes com desequilíbrio. A valorização do componente proprioceptivo somada às informações de outros sistemas sensoriais enriquece o raciocínio clínico e conduz a uma melhor resolutibilidade das ações da equipe de saúde1,2.

Nas labirintopatias, a aplicação de testes que avaliem o reflexo vestíbulo-ocular (RVO) é importante; porém, insuficiente para chegarmos a um diagnóstico preciso3. A análise do reflexo vestíbulo-espinhal (RVE) e a integração com as informações visuais e proprioceptivas tornam o exame mais completo4,5. O Teste Clínico de Integração Sensorial e Equilíbrio (CTSIB), empregado na posturografia dinâmica computadorizada, foi desenvolvido com objetivo de identificar a contribuição dos três principais sistemas sensoriais envolvidos no equilíbrio (visual, vestibular e somatossensorial)6-8. Este teste busca isolar as diversas contribuições sensoriais por meio da remoção ou distorção da superfície e da visão6,9,10. No entanto, uma das grandes dificuldades para a utilização da posturografia computadorizada é o custo do equipamento (plataforma de força) e as restrições para seu transporte1.

Dentre as recentes tecnologias que estudam a oscilação corporal, o sistema de sensores eletromagnéticos tridimensional1,11 apresenta, como potenciais vantagens em relação à plataforma de força, o menor custo e sua melhor portabilidade. Estudos de posturografia já foram conduzidos na geriatria, ortopedia, reumatologia, neurologia e endocrinologia12,13. A aplicação deste método na otorrinolaringologia poderá complementar as informações dos exames rotineiramente realizados na especialidade.

O presente estudo não recorreu a patrocínios para a sua realização e trata-se do primeiro trabalho direcionado a indivíduos com alterações labirínticas utilizando um novo sistema de sensores eletromagnéticos tridimensional. Diante da escassez de ferramentas capazes de quantificar a oscilação corporal de forma mais objetiva, é válida a aplicação de uma nova técnica em pessoas saudáveis, em voluntários com Manobras de Epley e Dix-Hallpike positivas e em voluntários com outras disfunções vestibulares periféricas detectadas pela eletronistagmografia e calorimetria.


MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de corte transversal.

O grupo de casos foi recrutado do único ambulatório de otorrinolaringologia de referência de uma Faculdade de Medicina, entre outubro de 2010 e outubro de 2011. De um universo de 1344 adultos atendidos, 69 mulheres entre 18 e 59 anos possuíram queixa principal de tontura, negaram utilização de medicações prévias para o tratamento desse problema de saúde e apresentavam sintomas agudos. Dessas pacientes, cinco desistiram ou não conseguiram finalizar os exames propostos pelo estudo. Das 64 restantes, 15 possuíram provas calóricas e eletronistagmografia compatíveis com disfunção vestibular periférica e 10 tinham manobras de Dix-Hallpike e Epley positivas e exame eletronistagmográfico com padrões dentro da normalidade.

Compuseram o grupo 1 de casos, as 15 voluntárias que possuíram eletronistagmografia e provas calóricas compatíveis com disfunção vestibular e sem alterações à realização das Manobras de Epley e Dix-Hallpike.

Considerando-se que a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) de canal semicircular posterior é a causa isolada mais frequente de labirintopatia4, que seu diagnóstico baseia-se na realização de manobras específicas e sabendo-se que a eletronistagmografia possui baixa sensibilidade para sua detecção, optou-se pela composição do grupo 2 de casos com aquelas voluntárias que apresentassem história clínica de crises de tontura rotatória com duração de segundos, com manobras de Dix-Hallpike e Epley positivas e com exame eletronistagmográfico dentro dos padrões de normalidade.

As componentes do grupo 2 de casos só foram conhecidas após positividade das manobras de Dix- -Hallpike e Epley, as quais foram realizadas em todas as participantes após os exames de oscilação postural e eletronistagmografia.

O grupo controle foi composto por 23 voluntárias que participaram de palestras e atividades de promoção à saúde conduzidas pela Faculdade de Medicina nos anos de 2010 e 2011. Deveriam possuir entre 18 e 59 anos, relatarem gozo de boa saúde, negarem diagnóstico prévio de doenças do equilíbrio, labirínticas, visuais, osteomusculares, neurológicas e psiquiátricas.

Foram excluídas do estudo aquelas voluntárias com quadro de otite média crônica ou aguda relatada ou verificada à otoscopia, perdas visuais acentuadas e não corrigidas avaliadas por meio do teste de Snellen, de patologias osteomusculares que não permitiram que a examinada permanecesse de pé durante a realização dos exames ou que deixassem de concluir quaisquer etapas do estudo. Também foi considerado como motivo para exclusão: o relato de patologias neurológicas centrais (epilepsias, passado de acidentes vasculares, patologias desmielinizantes e outras), patologias neurológicas periféricas sintomáticas, patologias psiquiátricas em tratamento medicamentoso e patologias osteomusculares sintomáticas. Todas as voluntárias foram esclarecidas e assinaram o termo de consentimento contido no protocolo aprovado pelo nº 2082/2010 do Comitê de Ética e Pesquisa da instituição onde foi realizado o trabalho.

Foram medidos o peso e a altura das voluntárias para o cálculo do índice de massa corporal (IMC). Utilizou-se uma balança digital (marca Filizola) com variação de 0,1 kg, com o indivíduo vestindo roupas leves e descalço. A estatura foi medida com estadiômetro vertical graduado de 0,5 em 0,5 cm.

Todas as participantes do estudo foram orientadas a suspender o consumo de café, chocolate, chá preto, mate, refrigerantes, fumo, bebidas alcoólicas, sedantes, antialérgicos, calmantes e analgésicos por dois dias antes dos exames. Outras medicações de uso continuado não foram suspensas. Foram realizados: exame otoscópico, oroscopia, rinoscopia, avaliação de articulação temporomandibular, exame cervical e testes labirínticos clínicos (Romberg, Untenberg, Dix-Hallpike, Epley e Testes de Coordenação Motora e sensibilidade proprioceptiva). Foram também procedidos: audiometria tonal e vocal, avaliação visual com e sem correção utilizando-se a escala de Snellen.

A Figura 1 apresenta o sistema de sensores eletromagnéticos tridimensionais Polhemus^® Patriot (Polhemus, EUA). Este sistema é constituído de três bobinas perpendiculares (22,9 mm x 28,3 mm x 15,2 mm) ligadas a um amplificador e é baseado em emissão e detecção de campo magnético, com uma precisão de 2 mm (absoluto) e aproximadamente 0,1 mm (relativo). A Figura 2 demonstra a fixação do sensor receptor sobre a região sacral (localização do centro de massa). O sensor transmissor foi colocado sobre um suporte desacoplado do corpo a uma distância de aproximadamente 40 cm e na mesma altura do sensor receptor1. Os dados adquiridos pelo sistema foram transferidos para um notebook em uma taxa de 60 amostragens por segundo, por meio de uma conexão USB, tendo uma interface de controle e processamento desenvolvidos no ambiente LabView 8.0.




Foi considerado deslocamento máximo anteroposterior (cm), a maior amplitude de movimento no sentido anteroposterior (a-p) e deslocamento máximo médio-lateral (cm), a maior amplitude de movimento no sentido médio-lateral (m-l). A trajetória total foi definida como o deslocamento total (cm) realizado pelo corpo durante o tempo de aquisição dos dados nos eixos x, y e z. A velocidade total (cm/s) foi definida como o trajeto total nas três dimensões dividido pelo tempo. As velocidades no sentido anteroposterior (a-p) e médio-lateral (m-l) foram calculadas de acordo com a trajetória nos diferentes eixos em relação ao tempo (cm/s).

Durante a avaliação da oscilação corporal, as voluntárias permaneceram em posição ortostática com os braços soltos ao lado do corpo e os pés levemente afastados sobre uma superfície de referência. Ademais, foram instruídas a manterem-se estáticas, não movimentando membros superiores, calcanhares e pés, sobre a plataforma de madeira (estável) com 1 cm de altura, 50 cm de comprimento e 50 cm de largura e, posteriormente, sobre uma superfície de espuma (instável) com densidade de 28kg/m3, 5 cm de altura, 50 cm de comprimento e 50 cm de largura. O teste foi realizado em quatro condições sensoriais durante 90 segundos para cada posição, na seguinte ordem: 1) olhos abertos e superfície estável (OASE); 2) olhos fechados e superfície estável (OFSE), 3) olhos abertos e superfície instável (OASI) e 4) olhos fechados e superfície instável (OFSI). Nas condições de olhos abertos, todos os indivíduos foram orientados a manter fixação ocular num ponto colocado a uma distância de 1,5 metro à sua frente.

A eletronistagmografia e a calorimetria foram realizadas após a posturografia. Utilizou-se o eletronistagmógrafo CONTRONIC - SCE Nistamus - Sistema Computadorizado de Vecto-eletronistagmografia 5.11 e otocalorímetro E96 Água - Estimulador Otoneurológico. Foram investigados: a) nistagmos espontâneos, b) semiespontâneos, c) pesquisa de movimentos sacádicos, d) pesquisa de rastreio pendular, e) pesquisa de sinais optocinéticos, f) pesquisa de nistagmos pré e pós-calórico. Foram processadas as respostas fornecidas pela velocidade angular da componente lenta (VACL) em cada prova. Na prova calórica, foi também procedido o cálculo de predominância labiríntica (PL) e direcional (PD). Ao final, o exame foi categorizado em normal, alterado perifericamente e alterado centralmente. Foram excluídas do grupo 1 de casos, as voluntárias com exames sugestivos de alterações em sistema nervoso central, alterações em oculomotricidade e as que não conseguiram finalizar o exame.

Todas voluntárias com queixa de tontura receberam o resultado dos exames e continuaram em acompanhamento no ambulatório de referência em Otorrinolaringologia.

Realizou-se uma análise estatística descritiva, com cálculo de média e desvio padrão. O teste de Kolmogorov- Smirnov foi usado para testar a normalidade dos dados. Para comparar as variáveis de oscilação postural intergrupo, foi usado o teste de Kruskall Wallis. Também foi aplicado o teste de Dunn para comparações múltiplas entre os grupos e adotou-se o nível de significância de 5%. Os dados foram processados eletronicamente, utilizando-se o programa Statistical Package for the Social Science^® (SPSS) versão 16.0.


RESULTADOS

A Tabela 1 apresenta as características físicas das amostras estudadas. A Tabela 2 apresenta as variáveis de oscilação postural intergrupos nas diferentes condições sensoriais. Na condição de OASE, foi observada diferença significante entre o grupo controle e o grupo com disfunção vestibular em todas as variáveis (p < 0,01), exceto no deslocamento máximo a-p (p = 0,15).




Na condição de OFSE, quando a informação visual foi removida, diferenças significantes foram observadas entre o grupo controle e o grupo com disfunção vestibu
lar em todas as variáveis (p < 0,01), menos nas variáveis deslocamento máximo a-p (p = 0,16) e deslocamento máximo m-l (p = 0,42).

Nas condições de OASI e OFSI, quando a superfície de apoio era instável e havia diminuição da informação proprioceptiva, observou-se diferença significante entre o grupo controle e o grupo 1 com disfunção vestibular em todas as variáveis (p < 0,01), menos nas variáveis deslocamento máximo a-p (p = 0,08 e 0,07) e deslocamento máximo m-l (p = 0,22 e 0,24). Nestas mesmas condições, também se notou diferença significante entre os grupos controle e o grupo 2 com VPPB nas variáveis trajetória m-l e total e velocidade m-l e total (p < 0,01).


DISCUSSÃO

O presente estudo analisou a oscilação corporal em adultos na faixa etária de 18 a 59 anos. Sabe-se que 50% das vestibulopatias são diagnosticadas após os 60 anos4; porém, há o risco de subdiagnóstico em todas as idades, principalmente quando a investigação do sistema proprioceptivo e visual é parcial.

À análise dos casos e controles, não houve diferença quanto à altura e o peso, mas houve diferença quanto à composição etária. Todavia, todos os dois grupos de casos e o controle foram classificados como de adultos de meia idade. Ao se comparar jovens e idosos, sabe-se que os primeiros apresentam melhor estabilidade, devido ao maior controle dos segmentos corporais (tornozelo, quadril e tronco); porém, a amostra analisada não fez essa comparação. Freitas14, em seu estudo sobre controle postural, aborda as características cronológicas humanas.

A variação do centro de pressão é o parâmetro utilizado pelas plataformas de força para a análise posturográfica estática e dinâmica15. Sistemas de sensores eletromagnéticos tridimensionais, como o Polhemus, utilizam a variação direta do centro de massa para o cálculo da velocidade de oscilação, da trajetória e do deslocamento máximo nos sentidos anteroposterior e médio-lateral12,16. Neste estudo, devido ao posicionamento do sensor sempre em região junto ao centro de massa de cada participante, não foi necessária a normalização das variáveis de oscilação postural em relação à altura.

Segundo Raymarkes et al.15, a oscilação corporal é o melhor parâmetro isolado para a prevenção de quedas. No atual estudo, os dados captados pela posturografia estática indicaram maiores alterações no grupo 1, com outras disfunções vestibulares periféricas, do que no grupo 2. Tal achado era esperado, pois a descrição das crises em pacientes com manobras de Epley e Dix-Hallpike alteradas são mais brandas e têm menor duração17.

A velocidade de oscilação corporal aumentada nos grupos 1 e 2 de casos nas posições OASI e OFSI (velocidade total e médio lateral) pode indicar uma situação clara de desequilíbrio. Trabalhos conduzidos com idosas obesas e pacientes com osteoporose foram concordantes na análise deste parâmetro16,18. Já estudo, utilizando o Polhemus^® em idosos sentados, revelou uma diminuição desta velocidade13, talvez pelo diferente mecanismo de compensação, no qual o tornozelo e quadril possuíram menor participação e o segmento corporal vibrátil analisado era menor.

A posturografia estática, segundo estudos revisionais, ainda carece de uma padronização para medições e daí reprodutibilidade15,19. Muitos autores são concordantes com o achado do atual trabalho, quanto à constatação de que, quando se aumenta a velocidade ou área de oscilação em indivíduos doentes, há maior correlação com o risco de queda e desequilíbrio16,20.

A posturografia dinâmica realiza uma avaliação mais completa do que a estática. A gama de estímulos é maior e o envolvimento dos órgãos sensoriais periféricos e centrais é mais exigido. Para Furman et al.21, trata-se de um exame que pode gerar informações não aferidas pela eletronistagmografia e testes rotacionais para disfunção vestibular. O sistema eletromagnético tridimensional descrito no presente estudo foi utilizado apenas na avaliação estática; todavia, tem potencial futuro para aplicação de protocolos mais complexos e até associados às plataformas de força.

O Balance Rehabilitation Unit (BRUT), além de utilizar a tecnologia das plataformas de força, associa a realidade virtual no diagnóstico e reabilitação dos pacientes com distúrbios do equilíbrio22. Trata-se de um equipamento com bons recursos de avaliação dinâmica, sem previsão de desenvolvimento de similar para o Polhemus Patriot^®. Seu custo de aquisição ainda é considerado elevado. Em estudo conduzido por Kasse et al.23 com o BRUT em idosos após manobra de reposicionamento para VPPB, a monitoração estática de olhos fechados em superfície instável foi mais sensível que as situações em superfície estável com olhos fechados ou abertos.

Nos indivíduos com VPPB de canal posterior, a validade da realização de posturografia é controversa. Para Çelebisoy et al.24, há aumento da velocidade de oscilação de maneira significativa na posição de olhos fechados e em superfície instável, havendo certa correlação com o atual trabalho, que detectou alterações consideráveis nas posições de olhos abertos e fechados em superfície instável. Para Di Girolamo et al.25, também há diferenças significantes em algumas posições de análise do equilíbrio. Autores, como Chang et al.26, não encontraram diferenças importantes na comparação com o grupo controle.

Giacomini et al.27 verificaram que, após manobras de reposicionamento em pacientes com VPPB, havia persistência da oscilação anteroposterior, apesar da melhora médio-lateral. Trata-se de um assunto que poderá ser avaliado pelo Polhemus monitorando diretamente a variação do centro de massa e não mais o centro de pressão.

Ao se analisar o deslocamento máximo dos voluntários do grupo 1 de casos em comparação ao grupo controle, notou-se diferença estatística apenas no sentido médio lateral e na posição OASE (p < 0,05), apesar da tendência de aumento dessa variável em todas condições sensoriais e nos sentidos anteroposterior e médio-lateral. Outros trabalhos conduzidos com Polhemus^® encontraram uma tendência contrária: a de diminuição da amplitude oscilação corporal13,18; porém, em populações de idosos e obesos sem outras patologias associadas. A amostra atual foi composta por voluntários com sintomatologia agudizada e com distúrbios de desequilíbrio mais acentuados, o que poderia justificar este achado.

O presente estudo, assim como outros que utilizaram o mesmo equipamento, desenvolveu-se de maneira segura, rápida, simples e confiável1,18, sedimentando o conceito de futuras aplicações do Polhemus Patriot^® na prática otorrinolaringológica no consultório, na emergência e até em enfermarias13. Este novo recurso poderá ser útil tanto no diagnóstico inicial como no acompanhamento clínico de pacientes28. Estudos revisionais apontam que a soma de informações da posturografia com a eletronistagmografia e questionários validados aumenta a sensibilidade do diagnóstico29.


CONCLUSÃO

No atual estudo, as voluntárias do grupo com disfunções vestibulares periféricas detectadas pela eletronistagmografia e calorimetria apresentaram maior oscilação corporal em relação ao grupo com Manobras de Epley e Dix-Hallpike positivas e ao grupo de voluntários hígidos. O sistema de sensores eletromagnéticos tridimensional usado para avaliar o equilíbrio mostrou-se sensível para detectar as diferenças de oscilação corporal entre os grupos em diferentes condições sensoriais, sendo mais uma opção de ferramenta para incrementar o diagnóstico de pacientes com desequilíbrio.


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1. Mestre (Doutorando do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da FMRP-USP, Professor da disciplina Otorrinolaringologia da Faculdade FTC).
2. Mestre (Doutorando do Departamento Clínica Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), Ribeirão Preto/SP, Brasil).
3. Professor Doutor (Docente do Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia da Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP)).

Departamento de Otorrinolaringologia, Oftalmologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

Endereço para correspondência:
David Greco Varela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP
Av. dos Bandeirantes, 3900, Monte Alegre
Ribeirão Preto - SP. CEP: 14040-900
Tel.: (16) 36024560
Email: dgvarelabr@yahoo.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 15 de novembro de 2011. cod. 8901 Artigo aceito em 26 de fevereiro de 2012.