INTRODUÇÃO A abordagem clássica de mastoidectomia e timpanotomia posterior para implante coclear (IC) foi inicialmente proposta por William House, em 19611,2, e algumas poucas mudanças foram feitas desde então. A abordagem consiste de uma mastoidectomia, seguida por timpanotomia posterior (MTP). A cocleostomia é feita através do recesso do facial1,2. O nervo facial e o nervo corda do tímpano são usados como marcos referenciais para demarcar o recesso do facial como rota de penetração no ouvido médio. Apesar de o método ser bem estabelecido, a perfuração através de um recesso estreito pode causar lesão ao nervo facial ou à corda do tímpano3. Além disso, o acesso é geralmente estreito e em angulação, o que torna difícil executar a cocleostomia nas regiões anteriores do giro basal da cóclea4.
Em busca de procedimentos mais simples e seguros, algumas abordagens alternativas têm sido estudadas recentemente4-12. A rota transcanal para a cocleostomia foi selecionada como uma abordagem conveniente por alguns autores6,7,10,11, uma vez que proporciona exposição direta aos marcos referenciais do ouvido médio e ao local da cocleostomia.
A técnica da abordagem combinada (TAC), previamente descrita10,11,13, é uma variação da técnica clássica MTP, que combina uma abordagem transcanal para a cocleostomia com reduzida timpanotomia posterior para inserção dos eletrodos.
Esse estudo relata as complicações a longo prazo e a eficácia da cirurgia da IC usando a rota transcanal (TAC) e compara esses desfechos com aqueles observados em uma coorte contemporânea de pacientes submetidos ao IC usando a abordagem tradicional.
PACIENTES E MÉTODOS Os pacientes selecionados para esse estudo comparativo, observacional e longitudinal (estudo de coorte) tinham perda auditiva bilateral profunda ou grave, não se beneficiaram de próteses auditivas convencionais e foram consecutivamente submetidos ao IC de maio de 2003 a dezembro de 2006. Uma avaliação pré-operatória rigorosa e padronizada consistindo de anamnese, exames auditivos e avaliações psicológica e social foram feitas em todos os pacientes. Os pacientes incluídos no estudo foram consecutivamente agendados para serem submetidos ao IC por um dos dois cirurgiões do Programa de Implantes Cocleares. O autor sênior executou todas as cirurgias TAC, e todas as cirurgias MTP foram feitas por outro experiente cirurgião otológico membro do Programa de Implantes Cocleares. Os pacientes foram agrupados de acordo com a abordagem cirúrgica utilizada, MTP ou TAC. Os implantes utilizados foram: Nucleus 24M; 24R e Contour (CochlearT, Lane Cove, Austrália).
O estudo foi conduzido de acordo com os princípios éticos da Declaração de Helsinki e foi aprovado pelo Comitê de Ética local (08-005).
Protocolo Cirúrgico Descrição das cirurgias TAC (abordagem transcanal) A TAC é uma variação da MTP clássica. As etapas iniciais são as mesmas da MTP (incisão cutânea, elevação do retalho periosteal posterior, criação da bolsa posterior e da loja óssea para a fixação do corpo do implante). As principais modificações adicionais foram as seguintes: 1) criação do clássico retalho tímpano-meatal; 2) exposição das estruturas do ouvido médio; 3) pequena mastoidectomia simples e aticotomia com identificação dos marcos referenciais usuais (antro, canal semicircular horizontal, processo curto da bigorna e fossa da bigorna, e conduto auditivo externo posterior); 4) reduzida timpanotomia posterior, com exposição da articulação incudoestapediana, criando uma abertura pequena, mas suficiente para a subsequente inserção dos eletrodos; 5) cocleotomia pela abordagem transcanal usando o local clássico da cocleostomia na escala timpânica - inferior e anterior à membrana da janela redonda; 6) inserção dos eletrodos através de uma pequena timpanostomia posterior e cocleostomia transcanal; 7) cocleostomia transcanal preenchida com tecido conjuntivo.
Descrição das cirurgias MTP Essas cirurgias foram feitas usando-se a abordagem clássica. As etapas principais foram: a abordagem retroauricular, mastoidectomia simples e timpanotomia posterior. O recesso do facial foi aberto usando-se o nervo facial e o nervo corda do tímpano como marcos referenciais para demarcar a rota de penetração no ouvido médio. A cocleostomia na escala timpânica foi feita por meio do recesso do facial. A localização da cocleostomia foi a mesma usada em pacientes submetidos à cirurgia TAC.
Desfechos Os principais desfechos avaliados foram: complicações intra e pós-operatórias, desempenho audiométricos com IC e avaliação radiológica da posição do eletrodo.
Os prontuários dos pacientes foram revisados usando-se um protocolo padronizado para obter os seguintes dados pré-operatórios: sexo, idade ao implante, duração da surdez, etiologia da perda auditiva, surdez pré e pós-lingual, experiência prévia com próteses auditivas convencionais, capacitação com a linguagem falada, lado do implante, tipo do implante e limiares auditivos pré-operatórios.
Os pacientes foram prospectivamente avaliados de julho 2007 a agosto de 2008, durante suas visitas rotineiras de acompanhamento. Os pesquisadores telefonaram para todos os pacientes que faltaram a consultas regulares. Todos os pesquisadores assinaram um acordo de confidencialidade para preservar o sigilo da informação obtida a partir da revisão dos prontuários. Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição onde foi conduzido (08-005).
Complicações intra e pós-operatórias Os prontuários dos pacientes foram revistos de maio de 2003 a junho de 2007, usando-se um protocolo padronizado para avaliar complicações intra e pós-operatórias. De julho de 2007 em diante, as complicações foram prospectivamente avaliadas durante as visitas de acompanhamento.
Avaliação audiométrica pós-operatória com o IC Os audiogramas pós-operatórios foram feitos para testar as respostas a tons puros entre 500 e 4.000 Hz e reconhecimento em conjunto aberto de palavras e frases. A intensidade de saída máxima para as frequências entre 500 e 4.000 Hz foi de menos de 80-dB nível auditivo (dB NA). Qualquer resposta relatada como vibro-táctil ou vibro-táctil questionável foi classificada como ausência de resposta. As médias de tons puros foram calculadas para as frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz14. Para o teste de fala, os indivíduos foram colocados em uma sala com tratamento acústico, com o IC ajustado para o nível mais confortável de audição do usuário.
Avaliação radiológica da posição do eletrodo Foram feitas radiografias simples da mastoide nas incidências de Stenver e transorbital para avaliar a posição do eletrodo na cóclea. As imagens foram interpretadas por um radiologista experiente que não tinha conhecimento da abordagem cirúrgica usada, nem do desempenho clínico do paciente. Os anéis contados (eletrodos) foram considerados fora da cóclea quando estavam posicionados lateralmente à cápsula óptica15. Uma vez que todos os pacientes tinham tido eletrodos plenamente inseridos durante o procedimento cirúrgico, os eletrodos fora da cóclea foram considerados como migrações. A migração de eletrodos foi classificada da seguinte forma: 1) nenhuma, se todos os eletrodos estivessem dentro da cóclea; 2) discreta, se um ou dois eletrodos estivessem foram da cóclea; 3) moderada, se três a cinco eletrodos estivessem fora da cóclea; e 4) grave, caso seis ou mais eletrodos estivessem fora da cóclea.
Análise estatística O tamanho da amostra foi calculado para se analisar a associação entre a abordagem cirúrgica e a média de limiares de tons puros pós-operatórias com IC. Foi estimado que sete pacientes seriam necessários em cada grupo para detectar a diferença de 5 dB, com um erro alfa de 5% e um erro beta de 20%.
Dados foram relatados como média ± desvio padrão, mediana, 25º e 75º percentis, ou percentagem. Analises estatísticas foram feitas usando-se o Pacote Estatístico para Ciências Sociais, versão 14.0 (SPSS, Chicago, Illinois, Estados Unidos da América). Resultados com um valor de probabilidade de 0,05 ou menos foram considerados estatisticamente significativos.
O teste qui-quadrado foi usado para variáveis categóricas, e as amostras independentes do teste de Mann-Whitney para medianas. O teste t para amostras independentes foi utilizado para comparações das médias. As correlações foram usadas para analisar o número de eletrodos fora da cóclea, os valores de reconhecimento da fala e os limiares médios em cada frequência.
RESULTADOS
Características basais Setenta e cinco pacientes foram incluídos no estudo; 44 foram implantados usando TAC; e 31 usando MTP. Trinta e oito eram homens (51%); 26 (59%) no grupo TAC e 12 (39%) no grupo MTP (
p = 0.13). A idade ao implante variou entre 1,9 e 69 anos (média de 8,4 anos). A Tabela 1 mostra as características basais de todos os pacientes submetidos ao implante.
ComplicaçõesA Tabela 2 apresenta as complicações observadas em ambos os grupos. O acompanhamento médio para esse desfecho foi de 3,4 ± 1,0 anos (faixa de variação: 1,5 a 5,2 anos). Não houve casos de paralisia do nervo facial, mastoidite, colesteatoma ou fístula liquórica. Infecção da ferida e extrusão parcial do implante no grupo TAC ocorreram 28 meses após o implante.
Migração do eletrodo Avaliação radiológica foi feita em uma média de 34±12 meses de pós-operatório (variando entre 11 e 53 meses). Dos pacientes que perderam as avaliações radiológicas agendadas (n = 19), um paciente com implante coclear que estruiu (n = 1) e um caso de imagem de má qualidade foram excluídos dessa análise.
O número médio de eletrodos fora da cóclea foi 0 no grupo TAC (25º percentil = 0; 75º percentil = 1); comparado a 3 no grupo MTP (25º percentil = 1; 75º percentil = 4;
p < 0,001). A Tabela 2 mostra os casos classificados como de migração, migração discreta, moderada ou grave. O número de eletrodos fora da cóclea não foi correlacionado aos limiares médios entre 500 e 4.000 Hz, valores de reconhecimento da fala e audiometrias de tons puros com IC (
p > 0,9 para todas as variáveis testadas).
Avaliação audiométrica com IC O acompanhamento médio foi de 28 ± 13 meses. Os limiares pós-operatórios médios de tons puros obtidos com o IC em diferentes frequências estão apresentados na Tabela 3. Não houve diferenças entre as abordagens cirúrgicas em termos dos limiares médios de tons puros em qualquer frequência (
p > 0,05 para 500 a 4.000 Hz). ATP, demonstrado como média dos limiares dos pacientes em 500, 1.000 e 2.000 Hz, foi de 42,0 ± 13,8 dB para pacientes no grupo TAC e 38,5±10,6 dB para pacientes MTP (
p = 0,252). Valores medianos de reconhecimento de palavras dissilábicas sem leitura labial foi de 30% no grupo TAC (25º percentil = 0; 75º percentil = 80%) e 36% no grupo MTP (25º percentil = 0; 75º percentil = 80%;
p > 0,05).
DISCUSSÃO A rota transcanal tem a vantagem de prover ampla e direta exposição de estruturas do ouvido médio e do local da cocleostomia. A broca pode ser posicionada em um ângulo que facilita o procedimento e evita a proximidade do nervo facial. Ampla exposição do ouvido médio com melhor visualização do promontório também resulta em cocleostomia mais fácil e melhor controle sobre a inserção do nervo na escala timpânica4. Uma vez que a cocleostomia é feita diretamente através do ouvido médio, a TAC exige uma timpanotomia posterior menor, grande o suficiente para a inserção dos eletrodos, evitando uma abertura maior do recesso do facial. Assim, a brocagem pode ser conduzida a uma distância confortável do nervo facial, simplificando essa etapa cirúrgica.
Resumidamente, as principais vantagens da TAC proposta são: simplicidade, resultando da facilmente executada cocleostomia, a pequena timpanotomia posterior e a direta visualização dos eletrodos durante a inserção. De acordo com nossa experiência, essas vantagens resultam em menor tempo cirúrgico, mesmo considerando os minutos adicionais gastos na preparação do retalho tímpano-meatal10,11,13.
Entretanto, o que motivou esse trabalho foi saber se essas interessantes modificações à abordagem convencional do IC poderiam produzir quaisquer desfechos clínicos desfavoráveis. Assim sendo, nosso estudo comparou a eficácia clínica a longo prazo e as complicações associadas a TAC e MTP. Esse é um dos poucos estudos clínicos comparativos de acompanhamento a longo prazo desenhados para comparar uma abordagem cirúrgica alternativa com a abordagem convencional para o IC. Apesar desse ensaio não haver sido aleatorizado, ambos os grupos tinham características semelhantes, e não houve diferenças significativas em termos de idade da implantação, gênero, capacidade linguística, escolaridade, anos de hipoacusia antes da cirurgia e experiência com o IC pelos dois cirurgiões envolvidos.
A análise dos dados de longo prazo revelou que ambos os grupos tiveram resultados audiométricos e de reconhecimento de fala igualmente satisfatórios. Além disso, esse desempenho clínico com o IC deveria melhorar durante os primeiros 10 anos pós-implante, como demonstrado em estudos prévios16,17.
Grandes complicações, tais como paralisia do nervo facial, meningite, colesteatoma e fístula liquórica, não ocorreram nos grupos TAC ou MTP. Estudos conduzidos nos principais centros também relataram uma baixa incidência geral (0,3% a 3,0%) de grandes complicações em IC usando MTP18. Apesar de raro, complicações como paralisia do nervo facial e meningite podem ser devastadoras. Nossos dados das avaliações de longo prazo sugerem que a TAC foi pelo menos tão segura quanto as técnicas tradicionais.
A migração do dispositivo é o movimento do IC para fora do seu sítio original. Alguns autores classificam isso como uma grande complicação19. Para evitar a migração de eletrodos, várias técnicas já foram desenvolvidas, tais como: preencher a cocleostomia compactadamente com tecido, colocação de uma alça no cabo do eletrodo contra o tegmen mastóideo, e alinhamento do cabo do eletrodo com a cocleostomia para reduzir a força de migração20. Cohen & Kuzma21 desenvolveram um grampo de titânio para prender o eletrodo ao pilar da bigorna, e Balkany & Telischi22 descreveram uma técnica para prender o eletrodo dentro de uma fenda no pilar da bigorna (técnica da ponte dividida).
Estudos relatam uma baixa taxa geral (aproximadamente 1%) de migração do eletrodo15; entretanto, alguns autores descobriram que isso é a principal causa de reimplante, em segundo lugar apenas em relação à falha do dispositivo20,23. Uma revisão de 3.773 casos na América Latina24 mostrou que migração plena ocorreu em 13 casos (0,35%), a maioria deles esteve associada a implantes de cerâmica (ClarionT, MED-ELT, 3MT).
Em nosso estudo, a avaliação radiológica após uma média de 2,8 ± 1,0 anos revelou migração plena ocorrida em 2% dos casos, no grupo MTP. Nossos dados demonstraram que o grupo submetido à TAC teve significativamente menos casos de migração do eletrodo do que o grupo MTP: 0% migração grave com TAC (
> 6 eletrodos fora da cóclea) versus 20% com MTP (
p < 0,001). Apesar de essa diferença poder ser atribuída a diferenças em capacitação técnica dos dois cirurgiões envolvidos no estudo ao invés das duas abordagens cirúrgicas, acreditamos que a estabilidade a longo prazo observada nos pacientes TAC pode ser devida ao fato da abordagem transcanal prover acesso mais fácil ao sítio da cocleostomia e um ângulo favorável para a perfuração da cocleostomia, inserção do eletrodo e preenchimento intenso com tecido conjuntivo sob visão direta. Também, a pequena timpanotomia posterior, preenchida com tecido conjuntivo e pó de osso, contribuíram para sua estabilidade25.
Mobilização do retalho tímpano-meatal da mesma forma que é feita a estapedectomia de rotina não resultou em infecção pós-operatória em nossos pacientes. Outras técnicas alternativas também envolvem mobilização do retalho tímpano-meatal, sem aumento nos casos de infecção pós-operatória6,7. Pequenas complicações, tais como granuloma de conduto auditivo externo, ocorreram com quatro pacientes durante a primeira semana de pós-operatório. Todas tiveram resolução total após o tratamento com antibióticos tópicos.
CONCLUSÃO Acompanhamento dos dados de longo prazo mostrou que a rota transcanal para a cocleostomia combinada a uma reduzida timpanotomia posterior (TAC) é uma abordagem segura na cirurgia de IC, sem maiores complicações e poucos casos de migração do eletrodo quando comparado à MTP. Ambas as abordagens foram igualmente efetivas em termos do desempenho auditivo pós-operatório com o IC. Esses achados estimulam o uso da abordagem transcanal para a cocleostomia como uma opção viável, como defendido por outros autores anteriormente.
AGRADECIMENTOS Os autores agradecem Luciana Cigana, Maria Elza Dorfman, Pricila Sleifer e Suzana Avila Campos por fazerem as avaliações audiológicas.
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25. Lavinsky-Wolff M, Lavinsky L. Análise comparativa de duas técnicas de implante coclear: estudo de coorte com resultados em longo prazo [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2008.
1. Mestrado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Doutorado em andamento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Otorrinolaringologista do Hospital de Clínicas de Porto Alegre).
2. Doutorado e Pós-doutorado em Otorrinolaringologia (Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul).
3. Doutorado pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Professor do Departamento de Otorrinolaringologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul).
4. Mestrado em andamento pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Otorrinolaringologista).
5. Especialista em Radiologia pela Sociedade Brasileira de Radiologia (Chefe do Departamento de Ressonância Nuclear Magnética do Serviço de Investigação Diagnóstica SIDI).
6. Médica formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (Médica Residente do Hospital de Clínicas de Porto Alegre).
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Endereço para correspondência:
Michelle Lavinsky-Wolff
Rua: Quintino Bocaiúva, 673, 4º andar
Porto Alegre - RS, Brasil. CEP: 90440-051
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 21 de agosto de 2011. Cod. 8738.
Artigo aceito em 11 de outubro de 2011.
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES); Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
