INTRODUÇÃO

O zumbido, também denominado acúfeno ou tinnitus, é caracterizado por uma percepção auditiva consciente de um som originário de uma ou de ambas as orelhas, da cabeça ou sem localização definida, na ausência de estímulo sonoro externo1,2.

Na ausência de um método objetivo para a detecção da presença de zumbido e determinação do grau de gravidade, o uso de questionários é útil na avaliação do indivíduo com zumbido3. O Tinnitus Handicap Inventory (THI) é um dos métodos mais aceitos para a avaliação do zumbido4.

A hiperacusia, decréscimo da tolerância ao som5, seria um estado pré-zumbido, um indicativo precoce da suscetibilidade ao zumbido6.

A avaliação básica da hiperacusia é composta por anamnese detalhada aliada à Audiometria Tonal e Vocal, Imitanciometria e pesquisa do limiar de desconforto para sensação de intensidade (LDL - Loudness Discomfort Level)7.

A associação entre zumbido e hiperacusia é frequente na literatura: de 63% a 90%8-11. Estes dois fenômenos parecem apresentar a mesma base fisiopatológica, uma vez que ambos estão relacionados com o sistema auditivo eferente12.

As fibras eferentes originadas dos mais diversos pontos do sistema nervoso central reúnem-se no complexo olivar superior (COS). A cóclea humana recebe inervação de fibras eferentes do COS ipsilaterais e contralaterais, denominada feixe olivococlear. Este feixe é composto por dois sistemas: o lateral e o medial. O feixe lateral é composto por fibras não mielinizadas que se projetam de forma ipsilateral da região lateral do COS até as células ciliadas internas. O feixe medial é composto por fibras mielinizadas que se projetam ipsi e contralateralmente da região medial do COS até as células ciliadas externas (CCE)13,14. Assim, o movimento mecânico das CCE é controlado pelo sistema olivococlear medial (SOCM), descrito por Rasmussen, em 194615.

As emissões otoacústicas (EOAs) são sons produzidos na cóclea e detectados no meato acústico externo, sendo especificamente o registro da mobilidade e da habilidade mecânica das CCE16.

O ruído contralateral exerce efeito inibitório sobre o funcionamento das CCE, cujo resultado é a redução da amplitude das EOAs17,18. Diversos estudos em normo-ouvintes19,20 evidenciaram a presença deste fenômeno, conhecido como efeito de supressão das EOAs, o qual evidencia a integridade do SOCM, já que esse inerva as CCE.

Partindo do pressuposto que o SOCM, por meio do trato olivococlear medial, modula os movimentos das CCE, uma disfunção neste sistema seria capaz de gerar hiperacusia e zumbido, enfatizando o aparente vínculo entre eles.

O objetivo desse estudo foi verificar a ocorrência e o efeito de supressão das emissões otoacústicas transientes (EOATs), a existência de associação entre graus de zumbido e de hiperacusia, entre efeito supressor das EOATs e lateralidade, graus de zumbido e de hiperacusia, em indivíduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia.


MATERIAL E MÉTODO

Estudo transversal, descritivo, não-experimental, quantitativo de dados obtidos em indivíduos normo-ouvintes que referiram queixas de hiperacusia e de zumbido.

A coleta de dados foi realizada de maio a julho de 2010. Participaram deste estudo os indivíduos que concordaram em fazer parte da pesquisa, assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, após terem sido informados sobre o objetivo e a metodologia do estudo proposto (conforme Resolução 196/1996).

O estudo esteve vinculado ao projeto "Efeito de supressão das emissões otoacústicas", aprovado pelo Comitê de Ética da instituição sob número 23081.010072/2008-73.

Na anamnese audiológica, foram investigadas as queixas auditivas do indivíduo: hiperacusia e zumbido.

Foram incluídos na pesquisa somente os indivíduos com audição normal, ou seja, aqueles que, na Audiometria Tonal Liminar (ATL), apresentaram limiares aéreos não excedentes a 25 dB em todas as frequências21, timpanogramas tipo A22 e presença de reflexos acústicos.

A Audiometria Tonal Liminar foi executada por via aérea nas frequências de 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 e 8000 Hz e por via óssea nas frequências de 500, 1000, 2000, 3000 e 4000 Hz. O equipamento utilizado foi o audiômetro digital de dois canais, marca Fonix, modelo FA-12, tipo I e fones auriculares tipo TDH-39P, marca Telephonics.

A timpanometria e o estudo do reflexo acústico foram determinados com o analisador de orelha média da marca Interacoustics AZ7, com fone TDH-39 e coxim MX-41, com tom-sonda de 220 Hz a 70 dB NA para timpanometria, e calibração segundo a norma ISO 389-1991.

Foram estudados 25 indivíduos, sendo 16 do gênero feminino e nove do gênero masculino, com idade entre 21 e 70 anos.

Para classificação do grau do zumbido, foi utilizado o questionário Tinnitus Handicap Inventory adaptado para o português brasileiro. Este questionário é composto por 25 questões, que avaliam os aspectos emocional, funcional e catastrófico do zumbido23. São três as opções de resposta para cada uma das questões: sim (4 pontos), às vezes (2 pontos) e não (nenhum ponto). Depois de preenchido, foi realizado o somatório de pontos, classificando o zumbido em graus: ligeiro (de 0 a 16), leve (de 18 a 36), moderado (de 38 a 56), grave (de 58 a 76) e catastrófico (de 78 a 100)24.

Aplicou-se o questionário sobre lateralidade manual The assessment and analysis of handedness: The Edinburgh inventory25 traduzido pelas autoras. Este consta de perguntas sobre a preferência manual em diferentes atividades da vida diária. Pelo somatório de pontos de cada resposta, o paciente foi classificado em destro, sinistro ou ambidestro. Os ambidestros não foram analisados, pois não há lateralidade estabelecida nesses sujeitos26.

O limiar de desconforto sonoro (Loudness Discomfort Level- LDL) foi pesquisado nas frequências de 250 a 8000 Hz, por meio do mesmo equipamento utilizado na Audiometria Tonal Liminar. A partir dos limiares tonais, a intensidade do tom puro pulsátil foi aumentada progressivamente, de 10 em 10 dB até 60 dB e, após, em intervalos de 5 em 5 dB, até que o paciente referisse que o tom se tornava incômodo, antes de ser percebido como doloroso. A duração aproximada de cada estímulo foi de dois segundos, e o intervalo entre os estímulos, de um segundo, aproximadamente.

A hiperacusia foi classificada de acordo com os limiares de desconforto, em graus: negativo, leve, moderado e grave. Considerou-se hiperacusia negativa quando o LDL foi de 95 dB ou maior em todas as frequências; de grau leve, quando o LDL encontrado foi de 80 a 90 dB em duas ou mais frequências; de grau moderado, quando o limiar encontrado foi de 65 a 75 dB em duas ou mais frequências; e de grau grave, quando o limiar encontrado foi igual ou menor que 60 dB em duas ou mais frequências27.

O registro das EOATs foi realizado em cabine acústica, por meio do aparelho Smart EP USB Jr da Intelligent Hearing Systems. As EOATs foram analisadas nas frequências de 1000 a 4000 Hz, utilizando como estímulos sonoros clicks em intensidade de 80 dBNPS, com duração aproximada de 19 segundos. A razão sinal/ruído considerada foi de no mínimo 6 dB. A captação das EOAs para avaliar a presença do efeito supressor das EOAs foi realizada primeiro na ausência e, após, na presença de ruído na orelha contralateral.

O estímulo acústico supressor utilizado foi o ruído branco, gerado pelo audiômetro já citado, por meio do fone de ouvido TDH-39 P, na intensidade de 60 dBNA. Para evitar a manipulação da sonda das EOAs, o fone foi acoplado à orelha contralateral no início do teste.

O cálculo da supressão das EOAs foi obtido pela subtração da amplitude de resposta das EOAs sem estimulação acústica da amplitude de resposta das EOAs com estimulação acústica. Valores negativos ou zero indicam não-supressão das EOAs e valores positivos indicam supressão. Quanto mais positivo for o efeito de supressão, maior é a atividade do SOCM28-30.

O efeito de supressão das EOATs foi considerado presente quando se manifestou na maioria das frequências em que as EOATs estiveram presentes.

Para possibilitar a realização do teste estatístico, os resultados dos graus de zumbido grave e catastrófico foram analisados juntamente com os de grau moderado, e os graus de zumbido ligeiro e leve também foram agrupados. Os graus de hiperacusia negativo e leve, moderado e grave também foram agrupados.

Os resultados foram tabelados e analisados estatisticamente, por meio do teste exato de Fisher e coeficiente de correlação de Spearman. Adotou-se o nível de significância estatística de 5% (p < 0,05).


RESULTADOS

EOATs - ocorrência e efeito de supressão

A Figura 1 mostra a ocorrência de EOATs por faixa de frequência. A orelha esquerda teve maior ocorrência de EOATs que a direita em todas as frequências, exceto em 3 KHz.




Na Tabela 1, estão expostos os resultados da ocorrência do efeito de supressão das EOATs por frequência nas orelhas direita e esquerda, em sujeitos normo-ouvintes com hiperacusia e zumbido.




Na totalidade das frequências testadas em cada orelha, houve 63,7% de presença de efeito de supressão na orelha direita e 81,7% na orelha esquerda.

Apesar de haver maior predomínio de presença de supressão na orelha esquerda em relação à direita, não houve associação estatisticamente significante entre a ocorrência do efeito de supressão das EOATs e a orelha analisada, nas diferentes frequências (p > 0,05).

A Figura 2 expõe as médias das amplitudes de supressão nas frequências de 1, 1,5, 2, 3 e 4 KHz das orelhas direita e esquerda. A supressão média da orelha direita foi de 1,28 dB e da orelha esquerda foi de 1,25 dB.




Na orelha esquerda, observou-se que as frequências de 1,5, 2 e 4 KHz tiveram as maiores amplitudes médias de supressão. Nas frequências de 1 KHz e 3KHz, a orelha direita teve maior amplitude do que a esquerda (Figura 2).

Graus de zumbido obtidos pelo THI e graus de hiperacusia obtidos pelo LDL

Pelo coeficiente de correlação de Spearman, não houve correlação significativa entre os graus de zumbido (THI) e os graus de hiperacusia (LDL) na orelha direita (r=0,24; p=0,27) e na orelha esquerda (r=-0,04 p=0,86).

Lateralidade e efeito de supressão das EOATs

Em relação à lateralidade manual, 84% dos indivíduos estudados eram destros, 12% sinistros e 4% ambidestros. Não houve associação estatisticamente significante entre lateralidade manual e a ocorrência do efeito supressão das EOATs nas orelhas direita e esquerda (Tabelas 2 e 3).




THI e efeito de supressão das EOATs

Os graus de zumbido obtidos pelo THI foram: leve (44%), moderado (24%), ligeiro (20%), grave (8%) e catastrófico (4%). A média do somatório dos resultados encontrados no THI foi de 32,2 (desvio padrão de 20,9).

Não houve associação estatisticamente significante entre os graus de zumbido obtidos pelo THI e a ocorrência do efeito de supressão das EOATs na orelha direita e na orelha esquerda (Tabelas 4 e 5).




Graus de hiperacusia segundo o LDL e ocorrência do efeito de supressão das EOATs

A Figura 3 mostra os graus de hiperacusia segundo o LDL nas orelhas direita e esquerda.




Não houve associação estatisticamente significante entre os graus de hiperacusia segundo o LDL e a ocorrência do efeito supressão das EOATs nas orelhas direita e esquerda (Tabelas 6 e 7).




DISCUSSÃO

Nesse estudo com normo-ouvintes portadores de zumbido e hiperacusia, as porcentagens de ocorrência das EOATs variaram de 33% a 88% (Figura 1). As EOATs estão presentes em 98% dos indivíduos com audição normal31. Outros estudos28,30 também encontraram menor ocorrência de EOATs em pacientes com zumbido do que em pacientes sem zumbido. Alterações anatômicas do meato acústico externo ou da orelha média (neste estudo, todos os indivíduos apresentaram curvas timpanométricas do tipo A e presença de reflexos acústicos), problemas relacionados ao equipamento ou ruídos são alguns fatores apresentados para explicar a ausência das EOATs32.

Não houve associação estatisticamente significante entre a ocorrência do efeito de supressão das EOATs e a orelha analisada, nas diferentes frequências. A orelha esquerda apresentou maiores percentuais de presença de supressão em todas as frequências, exceto em 3 KHz. Já em pesquisa realizada com destros normo-ouvintes, a supressão foi significativamente maior na orelha direita nas frequências de 1, 2, 3 e 4 KHz33.

As médias de supressão das EOATs encontradas na orelha direita e na orelha esquerda foram, respectivamente, 1,28 e 1,25 dB. Aita8 encontrou média de supressão das EOATs muito semelhante (1,29 dB na orelha direita e 1,26 dB na orelha esquerda) em hiperacúsicos. Mor & Azevedo30 obtiveram média de supressão das EOATs superior na orelha direita (2,6 dB) e inferior na orelha esquerda (0,7 dB) em indivíduos com zumbido e sem perda auditiva, quando comparada a média encontrada nesse estudo.

O achado em comum dos três estudos foi a maior média de supressão da orelha direita comparada à orelha esquerda. Como a maioria dos sujeitos desse estudo era destra, a provável explicação desse achado é a lateralização do SOCM. Estudos indicam que o trato olivococlear medial pode estar envolvido na manutenção deste padrão assimétrico periférico e, por meio dele, o córtex pode modular o funcionamento coclear33.

Porém, considerando a média de supressão das EOATs levemente superior na orelha direita e os maiores percentuais de supressão das EOATs predominantemente na orelha esquerda (Tabela 1), a hipótese da manutenção do predomínio hemisférico por provável influência do SOCM33,34 não foi constatada. A alta ocorrência de EOATs na orelha esquerda (Figura 1) em relação à direita pode ter influenciado nos elevados percentuais de supressão dessa orelha.

O SOCM atua na modulação inibitória das contrações rápidas das CCE por meio da produção de contrações lentas nessas mesmas células, atenuando o processo de amplificação coclear35. Esse sistema pode ser ativado por estimulações elétricas, químicas ou ruído e, assim, inibe as contrações das CCE, diminuindo a amplitude das EOAs36. Portanto, a ausência do efeito de supressão das EOAs, evidenciada pelo aumento da amplitude das EOAs, sugere alteração no SOCM.

Na orelha direita, houve 63,7% de supressão das EOATs e na orelha esquerda 81,7%, ou seja, houve maior percentual de redução do que de aumento na amplitude das EOATs com o ruído contralateral. Porém, a literatura relata que as EOATs mostrariam valores de amplitude significativamente maiores na presença de ruído contralateral, em sujeitos com zumbido e/ou hiperacusia comparados a sujeitos sem queixas audiológicas14,19. Estudos comprovam as maiores amplitudes com estimulação contralateral em indivíduos hiperacúsicos37 e portadores de zumbido30,38,39 em relação a indivíduos sem queixas auditivas.

Paglialonga et al.40 sugerem que a avaliação da amplitude e a supressão pelas EOATs pode não ser tão sensível para detectar possíveis alterações subclínicas na função das CCE, quanto pelas EOAPDs. As EOAPDs fornecem informações segundo a frequência e, por isso, podem ser mais sensíveis do que EOATs para detectar uma disfunção nas CCE em regiões específicas da cóclea. Por outro lado, a amplitude e a supressão das EOATs fornecem informação de banda larga, isto é, medidas globais da integridade e funcionalidade das CCE de toda cóclea e do SOCM.

Os achados mostraram predomínio de presença de supressão das EOATs (63,7% e 81,7%). Semelhante a esse estudo, Aita8 obteve amplitudes menores na presença de ruído contralateral no grupo de indivíduos com hiperacusia em relação ao grupo sem queixas audiológicas.

A maioria dos estudos30,35 de sujeitos com hiperacusia ou zumbido referem a relação entre menor efetividade do SOCM e a presença dessas queixas, porém, neste estudo, essa relação não foi verificada.

Por outro lado, diferentes níveis de funcionalidade entre as CCE e as CCI podem gerar uma estimulação anormal das células do núcleo coclear dorsal, produzindo zumbido relacionado à atividade neuronal. Assim, essa disfunção pode ocorrer na presença de CCE parcialmente lesadas, em que as CCI estão funcionando bem, sem alterar os limiares audiométricos12.

A relação entre os graus de zumbido (THI) e os graus de hiperacusia (LDL) não mostrou associação estatisticamente significante em ambas as orelhas. Esses dois métodos de mensuração costumam ser utilizados somente para uma das queixas. Há estudos correlacionando o THI a outras avaliações para o zumbido, como a escala visual-análoga (EVA)4 e o Inventário para Depressão de Beck31.

A análise da lateralidade manual não apresentou associação estatisticamente significante com a ocorrência do efeito de supressão das EOATs em cada uma das orelhas (Tabelas 2 e 3).

A predominância de um hemisfério cerebral sobre o outro já está bem esclarecida33 e acredita-se que o SOCM siga os padrões de dominância hemisférica, apresentando valores de supressão maiores na orelha direita de indivíduos destros34. Fávero et al.33 relatam que o SOCM funciona de forma lateralizada com predomínio funcional, nos destros, da orelha direita sobre a esquerda, porém, parece não agir de forma predominante e regular em toda extensão coclear.

O Tinnitus Handicap Inventory é um questionário criado por Newman et al.41, composto de 25 perguntas, que visa a caracterização e a quantificação do zumbido. É validado, resumido, de fácil aplicação, interpretação e confiabilidade para a prática clínica. Aborda várias influências do zumbido na qualidade de vida do paciente: reações funcionais ao zumbido (dificuldade de concentração e tendências antissociais), reações emocionais ao zumbido (como raiva, frustração, depressão) e reações catastróficas ao zumbido (desespero, sensação de doença grave, de impotência)41.

Neste estudo, a média dos resultados do THI foi de 32,2 e o grau de zumbido mais encontrado foi o leve (escore de 18 a 36). Outros estudos com normo-ouvintes40,42 encontraram prevalência do mesmo grau de THI. Porém, Figueiredo et al.31 e Pinto et al.43 relataram maior ocorrência do grau moderado (médias dos resultados do THI de 45,5 e 39 respectivamente), utilizando o mesmo questionário. Vale ressaltar que os estudos citados tiveram participação de sujeitos com perda auditiva concomitante ao zumbido.

Sanchez et al.44 compararam as características clínicas do zumbido e sua interferência nas atividades diárias em indivíduos com e sem perda auditiva. Os dois grupos apresentaram características clínicas do zumbido semelhantes. Porém, a interferência provocada na concentração e no equilíbrio emocional foi significantemente menor no grupo com audição normal, o que pode justificar o menor grau encontrado no presente estudo com normo-ouvintes.

Indivíduos normo-ouvintes sem queixas otológicas apresentaram LDL de 86 a 98 dB NA nas frequências de 0,5 a 8 KHz45.

O grau de hiperacusia, obtido pelo LDL, com maior frequência foi o moderado (limiar de desconforto de 65 a 75 dB em duas ou mais frequências) em ambas as orelhas (Figura 1). Ribeiro et al.46 encontraram maior percentual de ocorrência do grau leve (61%) e média do LDL de 82,5 dB em hiperacúsicos. Os dados obtidos no presente estudo sugerem que a presença de zumbido concomitante à hiperacusia possa piorar a tolerância aos sons do meio externo.

Não foi observada associação estatisticamente significante entre o grau de zumbido ou o grau de hiperacusia e a ocorrência do efeito de supressão das EOATs (Tabelas 4, 5, 6 e 7). A literatura não relata associação entre os graus de zumbido obtidos pelo THI ou os graus de hiperacusia obtidos com o LDL com a ocorrência do efeito de supressão das EOAs.


CONCLUSÃO

A ocorrência de EOATs em indivíduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia foi inferior à encontrada em sujeitos normo-ouvintes sem esses sintomas.

Obteve-se maior percentual de presença do efeito de supressão das EOATs em ambas as orelhas, com predomínio da orelha esquerda em relação à orelha direita, de adultos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia.

Os graus de zumbido e os graus de hiperacusia não apresentaram correlação. O efeito de supressão das EOATs e a lateralidade, os graus de zumbido e os graus de hiperacusia não apresentaram associação em indivíduos normo-ouvintes com queixas de zumbido e hiperacusia.


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1. Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana (UFSM) (Fonoaudióloga).
2. Doutora em Ciências dos Distúrbios da Comunicação Humana (Fonoaudióloga Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia da UFSM, Santa Maria (RS)).

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 25 de março de 2011. cod. 7664
Artigo aceito em 4 de junho de 2011.