INTRODUÇÃO

A paratireoidectomia acidental é um acontecimento frequente durante as tireoidectomias. Alguns estudos já avaliaram as taxas de incidência de paratireoidectomias acidentais, que estão variando entre 6,4% e 31,0%1-7. As glândulas paratireoides, na maior parte das vezes, são encontradas em número de quatro. Contudo, pode haver uma variação de quantidade, oscilando entre duas e 19 glândulas paratireoides2. A situação topográfica mais encontrada é a subcapsular1-7. Essas glândulas são desenvolvidas a partir dos terceiros e quartos pares de bolsas faríngeas embrionárias, sendo a sua histologia composta principalmente por células oxífilicas e células paratireoidianas principais3. A vascularização da glândula paratireoide advém de ramos das artérias tireoideas superiores e inferiores4-5. O seu manuseio cuidadoso no ato cirúrgico é essencial para a preservação da vascularização das glândulas paratireoides3.

A taxa de complicações, tais como hematoma, infecção, queloide, lesão do nervo laríngeo recorrente durante tireoidectomias é de 5% dos casos8,9. As duas complicações mais comuns são descritas em ordem decrescente, como lesão do nervo laríngeo recorrente e hipocalcemia1-7.

O objetivo desse trabalho é identificar as variáveis de risco para a retirada acidental das glândulas paratireoides durante a tireoidectomia.


MÉTODOS

Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição onde foi desenvolvido sob o número do protocolo 013/2010.

Realizou-se estudo retrospectivo, no qual foram utilizados 442 prontuários no período entre janeiro de 2007 e dezembro de 2008. As variáveis demográficas (idade e gênero) e histopatológicas (presença de tireoidite, diagnóstico histopatológico, peso do espécime, tamanho no maior eixo e se havia esvaziamento cervical concomitante) foram avaliadas. Durante o procedimento cirúrgico, sistematicamente buscava-se a identificação das glândulas paratireoides no campo cirúrgico (Figura 1) e no espécime ressecado.




Conforme a Tabela 1, nota-se que há um predomínio de 5,5 vezes mais mulheres que foram submetidas à tireoidectomia, em comparação aos pacientes do gênero masculino. Em relação ao tipo de procedimento aos quais os pacientes foram submetidos, a tireoidectomia parcial ocupa a primeira posição com o maior número de casos, seguida da total e, posteriormente, da totalização. A tireoidite estava presente em aproximadamente 10% de todos os casos analisados. O diagnóstico final da peça submetida à análise histopatológica variou desde bócio coloide, o qual se achou em maior número, até tireoidite. O carcinoma papiífero estava presente em aproximadamente 20% dos casos. Foi realizado esvaziamento cervical recorrencial em cerca de 2% dos pacientes tireoidectomizados.




RESULTADOS

O total de pacientes tireoidectomizados foi de 442, sendo o achado de glândulas paratireoides registrado em 13 deste total, o que corresponde a 2,93% de todos os pacientes tireoidectomizados que participaram do estudo. Quando dividido em pacientes dos gêneros masculino e feminino, o primeiro grupo somou um total de 68 pacientes, sendo descritos quatro casos de achados de glândula paratireoide em espécimes cirúrgicos e, quando calculada a porcentagem, resultou em 0,9%, que demonstra resultados inferiores ao segundo grupo, cujos dados foram de nove casos em um total de 374 pacientes - 2,03%. A incidência geral de paratireoidectomias acidentais em tireoidectomias eletivas foi de 3,5% (13 em 373). No entanto, chegou a 10,1% (nove em 89) quando a indicação de tireoidectomia correspondia ao carcinoma papilífero, e que quando comparado as demais indicações, que somaram 1,4% (quatro em 284), sua relação se fazia muito mais provável. Sendo assim, as variáveis como: gênero, idade, presença ou não de tireoidite e o tipo de procedimento realizado não influenciaram o achado de GP acidentalmente em espécimes cirúrgicos. Para fins estatísticos, foi utilizado o teste de Fisher bicaudal para calcular a probabilidade da associação entre paratireoidectomias acidentais e o carcinoma papilífero da GT ser verdadeira. Este acusou uma probabilidade muito baixa (p = 0,0005) de essa diferença em porcentagem (10,1 versus 1,4) ter ocorrido por acaso.

Em relação à distribuição topográfica das glândulas paratireoides encontradas em espécimes cirúrgicos, os resultados são de sete (2,93%) casos na região extracapsular da glândula, cinco (1,13%) na região subcapsular e um (0,22) na região intraglandular.

A presença de carcinoma papilífero de tireoide associado à paratireoidectomia acidental foi de 10,11% contra a presença de patologia benigna de 1,4% - Tabelas 2 e 3.




DISCUSSÃO

A tireoidectomia é um procedimento cirúrgico relativamente seguro e suas principais complicações incluem a lesão das paratireoides, potencialmente manifestada pela hipocalcemia temporária ou permanente4.

A paratireoidectomia acidental é um acontecimento frequente, até mesmo em mãos experientes. Desde o século XIX, as cirurgias da tireoide têm apresentado uma redução da incidência de complicações9. Segundo a literatura, a incidência de paratireoidectomia acidental varia entre 5,2% a 31% durante as tireoidectomias1-10 - Tabela 4. Contudo, a experiência dos cirurgiões em cirurgias de tireoide tem sido um fator determinante na melhor identificação e preservação das paratireoides durante a tireoidectomia8, minimizando tal complicação. Embora em nosso serviço a equipe cirúrgica seja constituída por residentes e cirurgiões com prática entre 4 a 12 anos, os nossos resultados de paratireoidectomia acidental foram somente de 2,93%.




A familiaridade com a anatomia das paratireoides e sua irrigação sanguínea é necessária para prevenir lesão inadvertida, desvascularização ou ressecção de parênquima paratireoidiano11. A variabilidade de sua localização pode contribuir para o risco de avulsão acidental.

A maioria das glândulas paratireoides tem localização extracapsular1-10, o que permite a sua identificação e preservação. Chegou a encontrar-se 49% das glândulas em localização intratireoidiana e, nessa situação, é impossível sua preservação3.

Alguns autores advogam a identificação sistemática das glândulas no campo operatório12, enquanto outros acreditam que dissecção justa-capsular da tireoide com a ligadura de pequenos vasos é a melhor forma de presença das paratireoides e de seu suprimento sanguíneo10. Particular precaução é necessária próximo à paratireoide superior, que está frequentemente situada junto ao nervo laríngeo recorrente em sua entrada na laringe e à artéria tireoidiana inferior10.

O fator de risco com maior relevância foi a presença de carcinoma papilífero de tireoide (10,11%) contra a presença de patologia benigna (1,4%). Uma provável explicação para esse achado seria a necessidade de aumento da margem cirúrgica oncológica e, por vezes, incluindo um suposto linfonodo metastático no espécime cirúrgico. Teoricamente, o risco de paratireoidectomia acidental pode aumentar em algumas situações, como em pacientes submetidos à cirurgia extensa por doença maligna, na presença de extensão extratireoidiana ou na presença de volumosa metástase linfonodal. Nesse sentido, o esvaziamento cervical radical modificado tem sido reconhecido com fator de risco7. Especial atenção ao realizar-se o esvaziamento do compartimento central do pescoço, que pode reduzir o risco dessa complicação, contudo, procedimentos oncológicos não devem ser comprometidos.

Totalização de tireoidectomia e reoperações têm sido correlacionadas com o aumento dos índices de paratireoidectomia acidental, provavelmente como resultado da formação de fibrose, que pode causar dificuldade operatória. A tireoidite também tem sido descrita como outro fator de risco13.

Cuidadosa inspeção do espécime cirúrgico em busca da presença de tecido paratireoidiano normal é prudente, podendo levar à realização de autotransplante. Tal prática deve ser rotineira, particularmente quando mais de duas glândulas são identificadas nessas condições ou quando a preservação da vascularização das demais glândulas for questionável. O autotransplante de rotina resulta em menos de 1% de incidência de hipoparatireoidismo permanente14,15. De fato, o impacto sobre os níveis séricos de cálcio será menor quando houver a ressecção de somente uma glândula, com as demais sendo preservadas10. O campo cirúrgico deve também ser cuidadosamente avaliado, com a finalidade de certificar-se da viabilidade das glândulas preservadas. O autotransplante também está indicado em caso de isquemia persistente10.


CONCLUSÃO

A presença de carcinoma papilífero foi a variável associada à paratireoidectomia acidental.


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1. Acadêmico da Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.
2. Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-graduação de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP. (Professor de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Metropolitana de Santos, Santos/SP, Brasil).
3. Professor Livre Docente pela Fundação Lusíada UNILUS (Médico).
4. Docente Livre pela Universidade Federal de São Paulo UNIFESP, São Paulo. (Professor titular da disciplina de Saúde Coletiva da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos).

Disciplinas de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço e de Iniciação Científica da Universidade Metropolitana de Santos UNIMES, Santos/SP, Brasil.

Endereço para correspondência:
André Vicente Guimarães
Rua Dr. Olinto Rodrigues Dantas, 343, conj. 92
Santos - SP, Brasil. CEP: 11050-220
E-mail: guimaraesav@uol.com.br

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 17 de abril de 2011. cod. 7711
Artigo aceito em 12 de junho de 2011.