INTRODUÇÃO

Há pouco mais de uma década, pacientes com perda auditiva neurossensorial possuíam poucas opções para a reabilitação da audição, como aparelhos de amplificação sonora (AASI), a estimulação elétrica do nervo coclear (implante coclear)1-5 e a estimulação elétrica do tronco encefálico (implante de tronco). Aqueles casos com perdas leves ou moderadas podem se beneficiar do uso de AASI, enquanto que o implante coclear tem sido considerado o padrão-ouro para reabilitação de disacusia grave e profunda3,4,6-8. O implante de tronco é uma alternativa aos pacientes com contraindicação para o implante coclear. Entretanto, alguns pacientes permaneciam em uma "zona intermediária", ou seja, não tinham benefício com aparelhos de amplificação sonora e não preenchiam os critérios para realização de implante coclear2,3.

Estes pacientes, frequentemente, apresentam uma perda auditiva com padrão descendente ou "em rampa", em que há preservação dos limiares nas baixas frequências (até 1000Hz) e rebaixamento acima desta frequência (quadros graves e profundos em médias e altas frequências). Com o advento do conceito da preservação auditiva e o avanço tecnológico relacionado ao implante coclear, uma nova modalidade de tratamento foi desenvolvida: estimulação eletroacústica, ou a estimulação híbrida2,9-13.

O conhecimento das patologias que culminaram com deterioração auditiva é fundamental, favorecendo, assim, o paciente, de modo a facilitar e agilizar os processo relacionados à reabilitação auditiva dos mesmos14. A estimulação do sistema auditivo é essencial para uma melhor comunicação15.

O desenvolvimento do conceito de estimulação eletroacústica (EAS - electric acoustic stimulation) ocorreu em 1999, por Christian Von Ilberg2,16-18. A ideia de EAS está baseada na possibilidade de usufruir do benefício sinérgico da associação entre o implante coclear convencional (IC) - estimulação elétrica - e os aparelhos de amplificação sonora de uso individual (AASI) - estimulação acústica - na mesma orelha. Essa realidade propiciou o tratamento de pacientes com resquícios auditivos apenas nas frequências graves, que tinham poucos benefícios com o uso do AASI2,10,12,13,16-18 .

Desde os trabalhos de Lenarz, tem sido verificada a possibilidade da preservação da audição residual após cirurgia de implante coclear, e que esses pacientes podem ter uma melhor resposta após estimulação híbrida da audição: elétrica, através do implante coclear, e acústica, via aparelho de amplificação sonora3,11. Esse benefício ocorre especialmente na discriminação de sons em ambientes ruidosos7,19,20.

Várias técnicas cirúrgicas têm sido descritas com o intuito de preservar a audição2,10,18,21. O refinamento da técnica inclui a utilização de alguns fármacos no intraoperatório, tais como corticosteroide tópico, antibiótico e ácido hialurônico11. Outro aspecto importante, já demonstrado em trabalhos experimentais de dissecção, é a via de inserção dos eletrodos durante a cirurgia11,22-24. A inserção através de cocleostomia ântero-inferior à janela redonda ou de forma direta, através da janela redonda, estão relacionadas a um menor trauma intracoclear, quando comparadas à cocleostomia tradicional, sendo a inserção direta através da janela redonda aparentemente a menos traumática1,2,18,21-23.

As características intrínsecas do próprio eletrodo são fundamentais para a redução do trauma intracoclear, ou seja, a forma, o comprimento e a flexibilidade do feixe de eletrodos também parece ser importante para a obtenção de melhores resultados2,10,22-26. Gantz et al.27, recentemente, publicaram uma série com oito pacientes submetidos a implante coclear com eletrodo de 10 mm (Iowa Nucleus Hibrid Implant), com 96% de preservação parcial ou total da audição. Em 2004, a MED-EL (Innsbruck, Áustria) lançou no mercado um novo protótipo de implante de 21mm, mais fino e flexível27,28. Outros autores, em seus trabalhos, apresentaram altas taxas de preservação auditiva, com preservações parciais e totais, utilizando o mesmo protótipo26-28.

Sendo assim, o objetivo do presente trabalho foi apresentar nossa experiência em quatro pacientes submetidos a implante coclear com eletrodo MED-EL FlexEAS, por meio da descrição da técnica cirúrgica utilizada no EAS, especificamente para o modelo MED-EL Mand FlexEAS, realizada pelo grupo de Otologia/Próteses Implantáveis de Hospital Terciário Especializado, no período de março de 2010 a maio de 2011.


MATERIAL E MÉTODO

O protocolo utilizado para seleção dos pacientes foi o seguinte:

1. Audiometrias seriadas;

2.Audiometria em campo livre;

3. Otoemissões acústicas (OEA);

4. Teste de Percepção de Fala;

5. Potencial evocado auditivo de tronco encefálico (PEATE);

6. Tomografia computadorizada de ossos temporais;

7. Ressonância nuclear magnética de orelha interna;

8. Avaliação fonoaudiológica e psicológica.

Os principais critérios de indicação são:

a) Limiares auditivos estáveis nos dois últimos anos;

b) Teste de Percepção de Fala - (65 dB, com melhor amplificação possível): < 40%;

c) Experiência prévia com AASI;

d) Disacusia tipo neurossensorial29, segundo gráfico a seguir (Figura 1):

Seleção de Pacientes

Os pacientes são selecionados seguindo os critérios citados anteriormente. Todos os pacientes são plenamente orientados pela equipe sobre a indicação cirúrgica, complicações possíveis, objetivos do procedimento e resultados esperados. Todos os pacientes recebem o termo de consentimento livre e esclarecido após explicação detalhada.

Comitê de Ética

O artigo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Instituição.

Critérios de inclusão:

- Idade maior que 18 anos.

- Disacusia neurossensorial bilateral com pouco ou sem benefício com AASI.

- Limiares tonais melhores que 65 dB nas frequências de 125, 250 e 500 Hz, e piores que 85 dB nas frequências acima de 1000 Hz.

- Discriminação auditiva com monossílabos abaixo de 40% na melhor condição de amplificação sonora possível.

- Perda auditiva estável, ao menos nos dois últimos anos.

Avaliação

Todos os pacientes foram submetidos no pré-operatório à audiometria convencional, testes de percepção de fala com e sem aparelhos de amplificação sonora, EOA (Emissões otoacústicas), PEATE (Potencial Elétrico Auditivo Tronco Encefálico), tomografia computadorizada e ressonância magnética de ossos temporais. Além disso, os pacientes passaram por avaliação psicológica para adequação das expectativas relacionadas ao implante.

A ativação do implante foi realizada 45 dias após a cirurgia. Testes audiométricos e de percepção de fala pós-operatórios foram realizados.

Implante Utilizado

O implante utilizados nos casos é o Med-El MAnd FLEX^{EAS TM}(21mm) (Figuras 2 e 3)30. O eletrodo tem como objetivo reduzir ao máximo o trauma intracoclear durante sua inserção e, para isso, cada conjunto de eletrodos apresenta a configuração de arame em forma de onda, posicionados na parede lateral e com baixa densidade de canais (Figura 3).




Este projeto é ideal para inserção através da janela redonda, uma técnica realizada por muitos cirurgiões otológicos por ser a menos traumática. Eletrodos pré-moldados aumentam o trauma e não são facilmente inseridos através da janela redonda e, portanto, não são adequados para preservação da audição. Observou-se grande número de inserções pela escala vestibular, em vez da timpânica, com esse tipo de eletrodo2,10,22-28.

Os dados técnicos do IC EAS utilizado estão resumidos na Tabela 1.




Monitorização do Nervo Facial (VII PAR)

Durante todo o procedimento, há monitorização do VII par craniano. São fixados eletrodos nos ramos ipsilaterais do ouvido a ser operado nas seguintes regiões: frontal, zigomática, bucal e mandibular, e um eletrodo "terra", que é fixado no tórax do paciente. Há ainda um eletrodo (STIM1 +, polo positivo) para referência da caneta estimuladora (STIM 1 -, polo negativo), que é fixado na região esternoclavicular. No nosso serviço, é utilizado NIM-Pulse^TM (Nerve Integrity Monitor, Meditronic Xomed^TM).

Microscópio

Sabe-se que a microscopia é de fundamental importância e revolucionou os procedimentos otológicos. Em nosso serviço, utilizamos um microscópio CARL ZEISS GMGH S88 Microscope^TM. O microscópio tem, ainda, uma câmera acoplada e é conectado a um sistema de vídeo com gravação digital dos procedimentos cirúrgicos.


RESULTADOS

Descrição Cirúrgica

Com o paciente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça virada para o lado contralateral, sob anestesia geral e intubação orotraqueal, realiza-se o preparo do campo operatório por tricotomia ampla, degermação com clorexidine 2%, colocação e fixação dos eletrodos para monitorização do VII par craniano. Em seguida, isola-se o campo operatório do restante do couro cabeludo com auxílio de micropore^TM. Profilaxia com cefazolina (50 mg/kg) via intravenosa durante a indução anestésica.

1. Marcação dos principais pontos de referência: ponta da mastoide, linha temporal, área da incisão retroauricular, área do componente interno e, com auxílio de um molde, a área do microfone (Figura 4);

2. Antissepsia com clorexidine aquoso 0,2%, colocação de campos estéreis e steri-drape^TM2 (Figura 1);

3. Incisão retroauricular retilínea e dissecção por planos. Confecção do retalho de Palva, (músculo periosteal) em "cruz" e levanta-se o retalho nos seus quatro segmentos no plano subperiosteal;

4. Retirada de pequenos fragmentos de fáscia e músculo temporal para obliteração da cocleostomia;

5. Mastoidectomia simples, identificando: canal semicircular lateral, ramo curto da bigorna, parede posterior do conduto auditivo externo, tégmen timpani e seio lateral. Coleta de pequena quantidade de pó de osso;

6. Adelgaçamento da parede posterior do conduto auditivo externo e realização da timpanotomia posterior, mantendo-se o incus buttress;

7. Confecção do nicho do componente interno do IC EAS na porção escamosa do osso temporal (well), com auxílio de molde específico;

8. Irrigação da cavidade com iodopovedine (10% iodopovedine a 1% iodo ativo) por dois minutos, seguida de solução ringer lactato^TM de forma copiosa (Figura 5);

9. Irrigação da cavidade com ciprofloxacino (4mg/ml) por dois minutos, seguida de solução ringer lactato^TM (Figura 6);

10. Administração intravenosa de oito miligramas de dexametasona, antes do acesso à orelha interna, via cocleostomia ou janela redonda;

11. Aplicação de triancinolona (40mg/ml) tópica sobre a janela redonda;

12. Abre-se a membrana da janela redonda ou, quando não possível acesso via janela redonda, abre-se o endósteo via cocleostomia;

13. Posicionamento do componente interno no seu nicho;

14. Preparação do enxerto de fáscia, com a realização de um orifício central puntiforme, que permite a passagem justa do eletrodo e posicionamento do mesmo na área da cocleostomia/janela redonda;

15. Inserção do eletrodo de forma lenta e contínua, em três minutos, através do orifício do enxerto;

16. Posicionamento do enxerto de músculo ao redor do eletrodo de forma a vedar a cocleostomia. Colocação de pó de osso, obliterando a timpanotomia posterior;

17. Posicionamento do eletrodo "terra" sob o retalho músculo-periosteal;

18. Fechamento, com uso de vicryl^TM 3.0, nos planos do retalho de Palva e subcutâneo e nylon 4.0 no plano da pele;

19. Limpeza do paciente e curativo externo compressivo;

20. Impedanciomentria e telemetria de resposta neural (NRT) e, ainda, uma radiografia na incidência transorbital para confirmar o correto posicionamento do eletrodo intracoclear.

Observação: Vale lembrar que esta técnica cirúrgica não foi criada nem desenvolvida pela nossa equipe. Adotamos tal metodologia com a experiência de nossa equipe adquirida em nossa formação em cursos, congressos e literatura médica específica.


DISCUSSÃO

A reabilitação auditiva por meio de tratamento cirúrgico (implante coclear) com preservação auditiva em pacientes com resíduo auditivos nas baixas frequências se torna uma nova opção terapêutica2,9-11.

Eletrodos na parede lateral são menos traumáticos do que os eletrodos pré-moldados e são preferidos por serem menos traumáticos e na preservação de resquícios auditivos30.

O uso das medicações tópicas na orelha média, previamente à inserção do implante, embora controverso, é de preocupação justificada. Tanto o iodopovidine como o ciprofloxacino têm como objetivo garantir que todo campo operatório esteja estéril, de forma a reduzir ao máximo qualquer tipo de contaminação da orelha interna e, consequentemente, dano potencial as células ciliadas. O uso de corticosteroides, tanto na abordagem tópica sobre a janela redonda, quanto sistêmica, objetivam reduzir a resposta inflamatória intracoclear, minimizando o dano da mesma.

Há, na literatura, discussão sobre a ação tópica nas orelhas média e interna de fármacos desenvolvidos para uso parenteral31. Sabe-se que as membranas das janelas oval e, principalmente, da redonda são permeáveis a várias substâncias, porém, ainda é incerto se essa mudança de via de administração altera demasiadamente as características farmacodinâmicas desses medicamentos, a ponto de que, embora absorvidos para a orelha interna, ainda atuem da forma esperada32,33. A formulação da medicação, a substância carreadora do medicamento através da membrana, a osmalaridade da solução, o tempo de ação/exposição da orelha interna com a medicação e outros fatores são fundamentais na penetração das substâncias na orelha interna através da membranas da orelha interna31.

Bird et al. demostraram que a concentração na perilinfa coclear é ainda maior que a plasmática em dosagens de medicações de apresentação parenteral, como no caso de corticosteroides. Tais dosagens foram realizadas em meio intracocleares e no plasma sanguíneo, com doses equivalentes à dose utilizada em apresentação injetável34,35.

O uso do ringer lactato na irrigação durante todo procedimento cirúrgico, especialmente a partir do início da mastoidectomia, é justificado pelo fato de sua composição ser mais semelhante à endolinfa, o que, teoricamente, também age na redução do trauma intracoclear.

A mínima manipulação da cadeia ossicular também é fundamental, devendo-se evitar qualquer tipo de desarticulação entre os ossículos, para manter o resíduo auditivo, uma vez que pode haver comprometimento da integridade da cadeia ossicular cursando com perda condutiva e comprometendo, portanto, a estimulação acústica. Além do mais, a simples vibração da cadeia ossicular pode ser transmitida à orelha interna, culminando em lesão coclear e, logo, perda sensorial e a não manutenção do resíduo auditivo2,10,18,21,29.

A via de acesso para introdução de eletrodos, seja por cocleostomia ou via janela redonda, tem sido considerada por alguns autores um dos passos essenciais na diminuição do dano intracoclear29. O broqueamento e a exposição da orelha interna devem ser realizados delicadamente. No caso da cocleostomia, há potencial risco de lesão da orelha interna, uma vez que o broqueamento da área da cocleostomia, principalmente pela vibração causada no periósteo, pode causar uma injúria fluido-mediada. Também, na cocleostomia, pode haver dano direto tanto de partes moles (ligamento espiral, estria vascular, membrana basilar, órgão de Corti, membrana de Reissner ...) quanto de tecido ósseo (lâmina óssea espiral, modíolo, canal de Rosenthal ...). Na cocleostomia convencional, geralmente ocorre dano direto da estria vascular, o que já explica os piores resultados em se tratando de preservação auditiva. Tanto na cocleostomia quanto via janela redonda, a abertura do endósteo gerada permite a saída de perilinfa e, portanto, a perturbação da homoestase intracoclear (principalmente do gradiente eletroquímico), e possibilidade de trauma por sucção inadvertida29.

Considerando o que foi citado, preconiza-se, hoje, a inserção do eletrodo via cocleostomia ântero-inferior à janela redonda ou diretamente através da mesma, pela maior certeza de acessar a rampa timpânica e pelo menor potencial de trauma coclear29.

A inserção dos eletrodos deve ser lenta, contínua e numa velocidade constante. Uma inserção demasiadamente rápida cursa com lesão fluido-mediada. Deve-se ter cuidado para não introduzir contaminantes (sangue, pó de osso, secreções) para o compartimento intracoclear, que aumentariam a reposta inflamatória local. O eletrodo deve entrar de forma justa, porém sem resistência, e sempre com o cuidado de não aspirar a endolinfa. Sabe-se que após a inserção de cerca de 15mm do eletrodo, ocorre aumento exponencial da força necessária para a progressão do mesmo. Um fato que não deve ser omitido é a importância das características intrínsecas do eletrodo, ou seja, o material de que é feito (deve ser o mais inerte possível para minimizar as resposta inflamatória tipo corpo estranho), flexibilidade, características dos feixes internos, diâmetro, comprimento, entre outras29.

O vedamento da cocleostomia é otimizado com uso do enxerto de fáscia temporal, com a cautela de não ser demasiadamente grande para não interferir na mobilidade da cadeia ossicular e nem que o processo inflamatório resultante curse com alteração da homesotase da orelha média29.

Todos os passos cirúrgicos foram idealizados na tentativa de preservar o resíduo auditivo, objetivando-se o menor dano coclear possível.

Apesar de muito se discutir sobre estimulação eletroacústica, é mínima a participação dessa modalidade terapêutica em nosso país. Nesse contexto, nosso serviço foi pioneiro, porém, essa realidade ainda é recente e o número de cirurgias realizadas ainda restrito. Deve-se ressaltar a dificuldade em se realizar uma cirurgia com preservação auditiva com a manipulação coclear.


CONCLUSÃO

Descrevemos a técnica utilizada para os implantes com EAS nos casos realizados em nosso serviço. Esta técnica difere da técnica convencional de implante coclear, principalmente por incluir passos que objetivam a preservação auditiva. A técnica cirúrgica é complexa e cheia de nuances que traduzem a dificuldade na sua adequada execução.

Acreditamos que o implante coclear associado à preservação auditiva traduz uma nova era na otologia e na reabilitação de pacientes com deficiência auditiva.


AGRADECIMENTOS

Gostaríamos de expressar nosso profundo agradecimento a todos os integrantes do grupo do implante coclear (fonoaudiologia, assistente social, psicóloga e funcionários). Gostaríamos, ainda, de agradecer a todos os nossos pacientes e os funcionários envolvidos no projeto da Otorrinolaringologia. À nossa disciplina de Otorrinolaringologia por nos permitir realizar nossos projetos.


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1. Mestre em Medicina (Médico Otorrinolaringologista Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
2. Otorrinolaringologista (Otologista Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
3. Otorrinolaringologista (fellow em Otologia Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
4. Otorrinolaringologista (fellow em Otologia Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
5. Médico (Médico Residente Otorrinolaringologista).
6. Otorrinolaringologista (Otologista Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
7. Otorrinolaringologista (Otologista, Chefe coordenador do grupo de Implante Coclear e Próteses implantáveis, serviço de Otologia, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
8. Otorrinolaringologista (Otologista, Chefe coordenador do grupo de Implante Coclear e Próteses implantáveis, serviço de Otologia, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço).
9. Médico Otorrinolaringologista (Médico Otorrinolaringologista, Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço, Chefe do serviço de Otologia).

Grupo de Implante Coclear e Próteses Implantáveis, Serviço de Otologia, Disciplina de Otorrinolaringologia, Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), São Paulo, Brasil.

Endereço para correspondência:
Dr. Guilherme Machado de Carvalho
Rua Conde de Assumar, 59
São Paulo - SP, CEP: 02255-020
Fone/Fax: +55 (19) 3521-7563
E-mail: guimachadocarvalho@gmail.com

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 2 de novembro de 2011. cod. 8882
Artigo aceito em 4 de dezembro de 2011.