INTRODUÇÃOTodos os lactentes devem ser submetidos à triagem auditiva ao nascimento e, para que os resultados sejam completos, é necessário avaliar as condições de orelha média do lactente.
As condições da orelha média interferem na captação das emissões, pois o estímulo clique deve passar pela orelha externa e média para atingir a cóclea e a resposta de emissões também passa pela orelha média e externa até ser captada no meato acústico externo. As alterações de orelha média podem ser influenciadas pelo tipo de amamentação que o lactente recebe. Se o mesmo recebe aleitamento materno, pode apresentar maior proteção à saúde1, principalmente contra infecções.
As vantagens do leite materno para o neonato são inquestionáveis Quando não é possível o aleitamento materno exclusivo, é necessária a introdução do leite artificial como forma de reposição de nutrientes, para que se respeite a maturação neuro-fisiológica da criança.
A avaliação auditiva do recém-nascido é realizada por meio das emissões otoacústicas (EOA) que avaliam o funcionamento coclear (células ciliadas externas). Para que esta avaliação seja confiável é importante checar as condições de orelha média, principalmente nos casos em que há falha nas EOA. Assim, as doenças de orelha média podem influenciar na captação das OEA e atrasar o diagnóstico auditivo. Essas alterações podem ser diagnosticadas por meio da avaliação otorrinolaringológica e das medidas de imitância acústica.
Se o lactente recebe aleitamento materno, ele terá mais proteção à saúde e, assim, sem alteração de orelha média, poderá ter melhores resultados na avaliação auditiva. Os lactentes com aleitamento materno apresentaram maior proteção contra infecções de vias aéreas superiores2.
Howie et al.3 e Goldman et al.4 referem que o leite materno protege o lactente contra infecções e citam a proteção oferecida pelo colostro do leite materno.
A justificativa deste estudo esta centrada na necessidade de conhecer que tipo de aleitamento os lactentes estão recebendo e a influência das condições de saúde da orelha média. Assim, nesse estudo tem-se como objetivo verificar o tipo de amamentação de lactentes de zero a quatro meses e a influência nas condições de orelha média por meio da avaliação otorrinolaringológica e das medidas de imitância acústica comparando neonatos que passaram na triagem auditiva neonatal com os que falharam.
MÉTODOEsta pesquisa foi realizada no Núcleo de Investigação em Audiologia Pediátrica do Ambulatório dos Distúrbios da Audição ,no Ambulatório de Otorrinolaringologia e no Núcleo Integrado de Atendimento, Pesquisa e Ensino em Audição- NIAPEA, após aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa(CEP) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)- Escola Paulista de Medicina-EPM, com o seguinte número: 0723/06.
Seguindo os princípios éticos das pesquisas com seres humanos, os pais e/ou responsáveis concordaram com a participação de seus filhos nesta pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
A amostra foi constituída por 60 lactentes, de ambos os sexos, com faixa etária de zero a quatro meses, nascidos no hospital São Paulo e que foram submetidos à triagem auditiva neonatal. Os neonatos foram distribuídos em dois grupos.
Grupo I: Trinta lactentes com emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente presentes, 18 do sexo feminino e 12 do sexo masculino Grupo II: Trinta lactentes com emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente ausentes, 9 do sexo feminino e 21 do sexo masculino
Para compor os grupos, os lactentes deveriam ter de zero a quatro meses com ou sem indicador de risco para a deficiência auditiva. Foram excluídos todos os lactentes com má-formação no meato acústico externo, pois esta impossibilitaria as avaliações deste estudo.
Todas as crianças foram submetidas à avaliação otorrinolaringológica e imitanciométrica realizadas na mesma data da pesquisa das emissões otoacústicas. O estudo foi duplo cego, ou seja, os avaliadores não tinham conhecimento dos resultados dos demais exames do lactente. Os parâmetros considerados neste estudo foram os seguintes:
1. Registro e análise das emissões otoacústicas evocadas por estímulo transiente (EOAT)Os lactentes foram submetidos ao registro e análise das emissões otoacústicas por estímulo transiente (EOAT), considerando os critérios recomendados5,6, sendo eles: estímulo clique, com intensidade do estímulo de 75-83dBpeNPS. Considerou-se EOAT presente quando a relação sinal ruído por banda de frequência foi
> 3 dB para 1500Hz e
> 6 dB para 2000Hz, 3000 e 4000Hz e a reprodutibilidade geral considerada foi
> 50% e a estabilidade da sonda
>70%. As emissões otoacústicas por estímulo transiente foram realizadas com os lactentes dentro da cabina tratada acusticamente. O equipamento utilizado foi o
ILO 96-Analisador de Emissões Otoacústicas, acoplado a um microcomputador, utilizando o programa "
Quickscreener".
Os grupos foram formados a partir dos resultados das EOAT.
2. Avaliação OtorrinolaringológicaOs lactentes foram avaliados pelo médico otorrinolaringologista para realização da otoscopia, para verificar as condições do meato acústico externo e da membrana timpânica. Para este estudo, foram consideradas as condições da membrana timpânica, sendo classificada como normal ou alterada (retraída, hipermeada, opaca, perfurada, abaulada). O médico responsável pela avaliação tem mais de 15 anos de experiência com neonatos e desconhecia a qual grupo o lactente pertencia.
3. Medidas de Imitância AcústicaA timpanometria foi realizada nos lactentes por meio do Analisador de Orelha Média:
Impedance Audiometer- AT235h-
Interacoustics. A obtenção da curva timpanométrica foi realizada com tom teste de 1000Hz.
As curvas timpanométricas foram classificadas em: Curva Tipo A- pico único de admitância entre -150 e + 100 daPa e volume de 0,2 a 1,8ml; Curva Tipo C-pico de admitância deslocado para pressão negativa; Curva tipo D-curva em duplo pico; Curva assimétrica- pico em alta pressão positiva; Curva invertida- com configuração invertida em relação à curva normal e Curva tipo B-curva plana sem pico de admitância7-9.
Os reflexos acústicos contra-laterais foram pesquisados nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz e os ipsilaterais em 1000 e 2000 Hz, utilizando o mesmo equipamento acima citado.
A avaliadora não sabia a qual grupo o lactente pertencia.
4. AnamneseFoi questionado à mãe ou responsável pelo lactente sobre o tipo de amamentação que o lactente recebia, tendo como opções: aleitamento materno exclusivo, aleitamento artificial por mamadeira exclusivo ou misto (mamadeira com leite artificial e aleitamento materno).
A análise estatística dos resultados deste estudo foi realizada por meio do teste de igualdade de duas proporções.
RESULTADOSOs resultados serão apresentados por grupos: GI: 30 lactentes com EOAT presente e GII 30 lactentes com EOAT ausente.
Primeiramente, foram analisados os achados da avaliação otorrinolaringológica, considerando as condições de membrana timpânica (Tabela 1).
Considerando a avaliação otorrinolaringológica dos lactentes dos grupos, houve uma tendência estatística do grupo I apresentar mais lactentes com avaliação otoscópica normal e o grupo II mais lactentes com avaliação otoscópica alterada.
Na Tabela 2 é possível observar a ocorrência das alterações otorrinolaringológicas (bilateral ou unilateral).
Não houve diferença nos grupos em relação a ocorrência de alterações otorrinolaringológicas uni ou bilaterais.
Os achados na avaliação otorrinolaringológica em relação à tipo de alteração na otoscopia estão apresentados na Tabela 3.
O tipo de alteração otoscópica encontrada apresentou diferença estatística entre os grupos. No grupo I, houve maior ocorrência de otoscopias normais e, no grupo II, maior ocorrência de membranas timpânicas opacas.
A timpanometria foi realizada com o tom teste de 1000Hz e os resultados estão expressos na Tabela 4.
A timpanometria realizada com o tom teste de 1000 Hz demonstrou diferenças estatísticas entre os grupos. O Grupo I apresentou uma maior ocorrência de lactentes com curvas timpanométricas normais bilaterais. No Grupo II foi encontrada uma porcentagem mais expressiva de lactentes com curvas timpanométricas alteradas bilateralmente. Quando houve alteração no GI, foi predominantemente unilateral.
Os tipos de curvas obtidas em cada grupo aparecem descritas na Tabela 5.
Houve diferença estatisticamente significante entre as curvas timpanométricas encontradas com a utilização do tom teste de 1000Hz. A curva timpanométrica tipo "A" apareceu com maior porcentagem no Grupo I, bem como a curva tipo "Duplo pico " e tipo "I". A curva timpanométrica tipo "B" teve maior ocorrência no Grupo II.
Quanto à amamentação recebida os resultados estão na Tabela 6.
Verificou-se que os lactentes que receberam aleitamento materno exclusivo estão mais presente no Grupo I, ou seja, tiveram presença de emissões otoacústicas transientes.
A análise estatística mostrou que os lactentes que receberam aleitamento materno possuem menos alteração de membrana timpânica e os lactentes que receberam mamadeira exclusiva ou tipo misto de amamentação possuem maior número de avaliação otorrinolaringológica alterada.
Foi observado que os lactentes com aleitamento materno tiveram mais curvas timpanométricas dentro da normalidade e os lactentes com aleitamento misto ou mamadeira exclusiva tiveram mais curvas timpanométricas alteradas.
DISCUSSÃOAo nascer, o ser humano apresenta apenas audição do tipo reflexa, que é inibida quando inicia-se o processo de aprendizagem, surgindo novas respostas ao som dependendo das experiências auditivas. A importância da realização das emissões otoacústicas (EOA) em lactentes está centrada no fato de indicar a integridade ou não da porção auditiva periférica auditiva, mais precisamente das células ciliadas externas da cóclea. Quando as EOA estão presentes, existe integridade auditiva periférica (acuidade até 30 dB NA)10. Parrado11 e Weber & Diefendorf12 indicam a utilização das EOA para avaliação auditiva de lactentes por ser um teste rápido e objetivo.
Quando o lactente falha nas emissões otoacústicas, é indiscutível a necessidade de ser avaliado pelo médico otorrinolaringologista. É necessário que o examinador tenha experiência em lactentes, devido à dificuldade de avaliar a membrana timpânica, por ser um meato acústico externo muito estreito.
As EOA foram medidas com facilidade nos dois grupos deste estudo, sendo que quando o lactente falhou nas EOA, o teste foi repetido para confirmação do resultado. Esse achado concorda com o estudo13 que concluiu que as EOAT foram facilmente medidas.
Houve associação estatisticamente significante entre avaliação otorrinolaringológica (em ambas as orelhas) com as emissões otoacústicas, considerando a correlação das emissões otoacústicas ausentes com a avaliação médica alterada e as emissões presentes com a avaliação médica dentro da normalidade. A Tabela 1 demonstrou que 60% do Grupo I com EOAT presentes tem avaliação otorrinolaringológica normal e 63,4% do Grupo II com EOAT ausentes. Esses achados concordam com as citações deTrine et al.14 e Owen et al.15, que referem boa correlação das EOA e avaliação otorrinolaringológica. Essa avaliação, quando realizada pelo otorrinolaringologista, permite ao fonoaudiólogo mais confiabilidade ao examinar o resultado das emissões otoacústicas.
Esses achados também concordam com Silva16, que referiu ótima correlação entre as EOAT e a avaliação otorrinolaringológica para diferenciar as patologias condutivas das cocleares. As alterações condutivas influenciam no resultado das EOA17.
Os estados patológicos da orelha média podem interferir na captação das Emissões Otoacústicas, e os achados do estudo atual concordam com Carvallo et al.10.
A análise dos métodos empregados para a realização da timpanometria é imprescindível para que o fonoaudiólogo tenha confiança e certeza na obtenção dos resultados, pois a diferença na curva timpanométrica interfere no tipo de perda auditiva que o lactente poderá apresentar. O estudo da imitância da orelha média oferece um grande número de aplicações práticas diagnósticas, como, por exemplo, fornecer informações sobre a integridade funcional do sistema tímpano-ossicular.
Houve correlação estatisticamente significante para o tom teste de 1000 Hz e as emissões otoacústicas tanto para os lactentes com anormalidade nas avaliações como para os que apresentaram resultados normais. A Tabela 4 demonstrou que 73% dos lactentes com timpanometria normal bilateral estão no Grupo I e 76% dos lactentes com timpanotria alterada bilateral estão no Grupo II. Owens et al.15 e Calandruccio et al.18 realizaram estudo com lactentes utilizando EOA e timpanometria com tom teste de 1000 Hz e acharam boas correlações entre os testes, o mesmo encontrado na amostra deste estudo. As emissões otoacústicas são muito sensíveis às alterações de orelha média, o que está de acordo com os achados deste estudo19,20.
Zapala21 e Koivunen et al.22 correlacionaram as EOA com a timpanometria de múltiplas frequências em neonatos para verificar patologias condutivas. No presente estudo, há concordância com os achados dos autores acima, pois eles referem maior confiabilidade para o tom teste de 1000 Hz na timpanometria quando realizada em conjunto com as EOA. Sutton et al.23, McKinley et al.24 e Margolis et al.25 acreditam ser boa a correlação das EOA com a timpanometria com 1000 Hz.
Os achados deste estudo mostraram que 8% dos lactentes do Grupo II (com EOA ausente) apresentaram curva timpanométrica tipo "C" (Tabela 5), com o tom teste de 1000 Hz, o que indica pressão negativa na orelha média. Este achado concorda com Marshall et al.26, que referem que pequenas quantidades de pressão negativa na orelha média poderiam afetar a amplitude e espectro das EOA.
O leite materno protege o lactente contra infecções1,3,4 e os autores citam a proteção oferecida pelo colostro do leite materno. Sabe-se dos benefícios do leite materno e são conhecidas as campanhas para que o aleitamento materno seja cada vez mais valorizado pelas mães. Dentre os benefícios a saúde do lactente devido ao aleitamento materno, está a proteção contra infecções. O aleitamento materno também propicia um melhor posicionamento do lactente para mamar, pois a cabeça do lactente fica apoiada no braço da mãe em uma boa altura, mais horizontalizado, evitando que o leite possa escorrer pela tuba auditiva. Quando o lactente é amamentado com leite artificial por mamadeira, além de perder os benefícios do leite materno, ele tem mais risco de ser alimentado de maneira mais verticalizada, podendo, assim, escorrer leite pela tuba auditiva para a orelha média e causar infecção.
No presente estudo, as mães dos lactentes foram questionadas quanto ao tipo de amamentação recebida pelo lactente (materno exclusivo, misto e mamadeira com leite artificial exclusivo) e receberam orientações quanto à posição de amamentação. O objetivo foi verificar se os lactentes com aleitamento materno têm mais proteção de orelha média do que os lactentes alimentados por mamadeira.
O grupo com EOA presentes apresentou um predomínio estatisticamente significante de lactentes que recebiam aleitamento materno (70%) e o Grupo II, mais lactentes com aleitamento artificial, sendo 36,7% do grupo (Tabela 6). Nas crianças com função coclear normal, houve predomínio de aleitamento materno
Na amostra desta pesquisa, a proteção à saúde foi observada na orelha média dos lactentes por meio da captação das EOA, da timpanometria e da avaliação otorrinolaringológica (Tabelas 7 e 8). A análise estatística foi realizada comparando os lactentes em seus grupos. No Grupo I, 70% dos lactentes do grupo recebiam aleitamento materno exclusivo e ainda 13,3% recebiam aleitamento misto com leite materno e mamadeira com leite artificial. No Grupo II, apenas 33,3% dos lactentes recebiam aleitamento materno, 36,7% aleitamento por mamadeira com leite artificial e 30% aleitamento do tipo misto. Pode-se verificar, em dados estatísticos, que o aleitamento materno exclusivo traz benefícios ao lactente quando se trata de condições de orelha média, pois os lactentes pertencentes ao Grupo I foram os que apresentaram EOA presente, com função coclear normal e sem alterações de orelha média.
No presente estudo, do total de 60 lactentes, 29 (48,3%) tiveram o aleitamento materno exclusivo interrompido por algum motivo. Essa interrupção do aleitamento materno pode ter influenciado nas condições de orelha média, propiciando maior índice de falhas das EOA e de alterações otorrinolaringológicas. Os fatores determinantes da interrupção precoce da amamentação por leite materno têm sido investigados, e existem vários fatores que determinam essa interrupção, tais como, escolaridade da mãe e sua inserção no mercado de trabalho27.
A porcentagem de aleitamento materno exclusivo do presente estudo (51,7%) (Tabela 6) foi superior ao encontrado no estudo de Bueno et al (2002) que realizaram pesquisa com 450 lactentes de zero a um ano, com o objetivo de verificar o tempo de aleitamento materno exclusivo após a introdução de outro leite na alimentação infantil. Do total da amostra, apenas 54 (12%) lactentes recebiam aleitamento materno exclusivo até os dois meses de idade. Após essa idade, os lactentes já receberam outro tipo de amamentação.
Os achados do presente estudo são compatíveis com os achados de alguns autores, pois verificaram que, quando o lactente recebe aleitamento materno, tem menos alterações de orelha média e quando recebem aleitamento artificial essas alterações acontecem e podem reincidir28,29.
No presente estudo, os lactentes recebiam mamadeira com leite em pó recomendado para alimentação de crianças na faixa etária do estudo, estando de acordo com Pernetta30 e Fomon31, que referem quanto à necessidade de avaliações no lactente para introdução correta do alimento para substituir o aleitamento materno.
Na amostra deste estudo, os lactentes apresentaram de zero a quatro meses de idade e nesse período o leite materno exclusivo é indicado e esse dado é citado na literatura32. Dessa forma, o ideal para todos os lactentes da amostra seria o aleitamento materno exclusivo; porém, dos 60 lactentes dos dois grupos deste estudo, 29 (48,3%) não recebiam aleitamento materno exclusivo, e destes, 20 (69%) falharam nas EOA por alteração de orelha média. Quando o lactente é amamentando por pouco tempo com aleitamento materno exclusivo, há uma baixa na imunidade do organismo, o que pode causar infecções e outras doenças33.
Os resultados encontrados neste estudo concordam com os achados de Howie et al.3 e Strassburger32, que preconizam que o lactente com aleitamento materno apresenta mais proteção a saúde, principalmente em relação a infecções. No presente estudo, os lactentes que recebiam aleitamento materno apresentaram menos alterações de orelha média identificadas pela avaliação otorrinolaringológica e pelas medidas de imitância acústica (Tabelas 7 e 8).
Neste estudo, considerando os 60 lactentes dos dois grupos do estudo, 51,7% dos lactentes (Tabela 6) recebiam aleitamento materno, o que está de acordo com os dados referidos pelo Ministério da Saúde em 2001 para a faixa etária estudada. No Brasil, por mais que as campanhas para o aleitamento materno tenham apresentado bom resultado, o tempo de amamentação ainda deixa a desejar34.
CONCLUSÃOFoi possível concluir com os achados deste estudo que os lactentes que receberam aleitamento materno apresentaram menos alterações na avaliação otorrinolaringológica e nas medidas de imitância acústica, permitindo assim que as EOA estivessem presentes.
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1. Doutoranda em Distúrbios da Comunicação pela UNIFESP/EPM, Fonoaudióloga.
2. Doutora, Professora Adjunta da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP/EPM.
3. Doutor, Professor Adjunto da Universidade Federal de São Paulo- UNIFESP/EPM.
4. Especializanda em Audiologia pela UNIFESP/ EPM, Fonoaudióloga.
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP.
Endereço para correspondência:
Michele Vargas Garcia
Rua Adolfo Gordo, 52, apto. 116B. Santa Cecília
São Paulo. CEP: 01217-120
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da BJORL em 22 de abril de 2010. cod. 7028
Artigo aceito em 3 de novembro de 2010.
