Introdução

Desde 1836, quando Wilhelm Friedrich von Ludwig1 descreveu a chamada Angina de Ludwig, várias discussões ocorreram sobre as diversas manifestações clínicas e tratamento das infecções e abscessos profundos do pescoço.

A evolução dos métodos diagnósticos, o descobrimento de novos antibióticos e a abordagem cirúrgica mais precisa e agressiva, aliados à prevenção das infecções em cabeça e pescoço proporcionaram o aumento da sobrevida dos pacientes e a queda da incidência de complicações maiores.

Devido às características anatômicas dos espaços cervicais, apesar do uso de antibióticos adequados, as infecções nos espaços cervicais profundos se disseminam através das fáscias cervicais, originam abscessos e envolvem estruturas vitais como as vias aéreas superiores, vísceras cervicais e órgãos torácicos.

Além das manifestações locais, que resultam do efeito compressivo do abscesso ou da inflamação, levando ao desenvolvimento de edema, espasmos musculares irritativos e obstrução do trato aerodigestivo, também apresentam alterações sistêmicas como febre, letargia, dor de garganta e a presença de massa ou edema cervical.

Este estudo tem por objetivo relatar os achados clínico-radiológicos, a abordagem clínica e/ou cirúrgica, bem como a evolução dos pacientes com diagnóstico de infecção cervical profunda, comparando os achados com dados da literatura.

CASUÍSTICA E MÉTODO

Foram estudados prospectivamente 57 pacientes internados, no período de janeiro de 1999 a janeiro de 2001, na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo com o diagnóstico de infecção dos espaços cervicais profundos (abscesso, celulite ou fasceíte necrotizante). Em todos os casos houve confirmação do diagnóstico através de exame físico, raio-x cervical, ultra-som e/ou tomografia computadorizada. Os espaços cervicais acometidos foram definidos pelos achados de imagem (sobretudo tomografia computadorizada) e/ou cirúrgicos. Raio-x de tórax foi sempre realizado para pesquisar alargamento do mediastino e, em qualquer dúvida, foi realizada tomografia computadorizada de tórax.

Todos os pacientes foram internados, sendo garantida a permeabilidade das vias aéreas e introduzidos antibióticos por via parenteral. A escolha do antibiótico utilizado baseou-se no foco primário de infecção e na gravidade do caso.

Corticosteróides foram utilizados por um período médio de 72 horas, desde que não houvesse nenhuma contra-indicação como diabetes, disfunção hormonal, hipertensão arterial sistêmica não controlada, doença dispéptica ativa, hipersensibilidade à droga e imunodepressão.

Drenagem cirúrgica, em centro cirúrgico ou pronto-socorro, foi prontamente realizada quando requerida pela gravidade do caso ou após exames de imagem que mostrassem coleção. Culturas para aeróbios e anaeróbios foram realizadas quando material purulento era obtido por drenagem espontânea ou durante os procedimentos cirúrgicos.

Foram analisados os seguintes aspectos desta população: idade, sexo, antecedentes pessoais, diagnóstico, etiologia, espaços cervicais acometidos, número de espaços envolvidos concomitantemente, microbiologia das culturas, antibióticos utilizados e evolução dos pacientes.

RESULTADOS

A nossa casuística é composta por 57 pacientes sendo 32 homens (56,1%) e 25 mulheres (43,9%). A idade variou de 2 meses a 65 anos, com média de 30,4 ± 17,2 anos. A distribuição dos pacientes por idade pode ser vista no Gráfico 1.

Quanto aos antecedentes, observou-se que 2 pacientes (3,5%) eram tabagistas, 1 (1,7%) etilista e 5 (8,8%) tabagistas e etilistas. Diabetes foi a doença de base mais prevalente (7 casos - 12,3%), também existindo hipertensão, hepatopatia esquistossomótica, epilepsia e usuário de drogas endovenosas (1 caso de cada - 1,7%).

A maioria dos casos apresentou abscesso cervical (87,7%), 5 casos (8,8%) apenas celulite e 2 casos (3,5%), fasceíte necrotizante.

A distribuição das etiologias relacionadas às infecções cervicais profundas pode ser vista na Tabela 1.

O comprometimento dos espaços cervicais esta apresentado na Tabela 2, sendo que o acometimento de mais de um espaço ocorreu simultaneamente em 34 casos (59,6%).

Culturas foram realizadas com material purulento obtido de 53 pacientes (93%). Destas, 28,3% não apresentaram crescimento bacteriano. Culturas mistas, contendo mais de um organismo ocorreu em 11 pacientes (20,8%).

A Tabela 3 mostra a distribuição dos microorganismos aeróbios e anaeróbios isolados em cultura de material colhido em 53 pacientes.

O tratamento antibiótico utilizado pode ser observado na Tabela 4.

Cinqüenta e quatro pacientes (94,8%) melhoraram do quadro, sem complicações. Apenas 2 pacientes (3,4%) tiveram deiscência de sutura durante o tratamento e 1 (1,7%) faleceu devido à mediastinite.



Tabela 1. Distribuição das etiologias das infecções cervicais profundas

Etiologia / N (%)

Infecção odontogênica - 24 (42,1%)
Amigdalite - 10 (17,5%)
Linfadenite pós IVAS - 9 (15,8%)
Causa Indefinida - 5 (8,8%)
Infecções de pele - 3 (5,3%)
Ingestão de Corpo Estranho - 2 (3,5%)
Submandibulite - 1 (1,7%)
Cisto Branquial Infectado - 1 (1,7%)
Parotidite - 1 (1,7%)
Necrose Tumoral - 1 (1,7%)
Total - 57 (100%)

Tabela 2. Distribuição dos espaços cervicais profundos acometidos

Espaços Comprometidos / N (%)

Submandibular - 33 (57,9%)
Sublingual - 15 (26,3%)
Parafaríngeo - 14 (24,6%)
Mastigatório - 14 (24,6%)
Submentoniano - 8 (14%)
Parotídeo - 7 (12,3%)
Visceral Anterior - 7 (12,3%)
Periamigdaliano - 4 (7%)
Bucal - 4 (7%)
Retrofaríngeo - 4 (7%)
Pré-epiglótico - 2 (3,5%)
Infratemporal - 2 (3,5%)
Canino - 2 (3,5%)
Carotídeo - 2 (3,5%)
Mediastino - 1 (1,7%)
Perivertebral - 1 (1,7%)

Tabela 3. Bactérias isoladas nas culturas de material colhido das infecções

Aeróbios / N (%)

Streptococcus viridans - 22(41,5%)
Staphilococcus aureus - 11(20,7%)
Haemophilus influenza - 2 (3,8%)
Streptococcus pyogenes - 1 (1,9%)
Streptococcus epidermidis - 1 (1,9%)
Streptococcus b-hemolítico - 1 (1,9%)
Klebsiella pneumoniae - 1 (1,9%)
Corynebacterium sp - 1 (1,9%)
Neisseria sp - 1 (1,9%)
Acinetobacter baumanii - 1 (1,9%)
Pseudomonas aeruginosa - 1 (1,9%)
Total - 43 (81,1%)

Anaeróbios N (%)

Peptostreptococcus micros - 3 (5,7%)
Peptostreptococcus sp - 2 (3,8%)
Peptostreptococcus magnus - 1 (1,9%)
Peptostreptococcus anaerobius - 1 (1,9%)
Prevotella oris - 1 (1,9%)
Prevotella corporis - 1 (1,9%)
Prevotella intermadia - 1 (1,9%)
Prevotella melaninogenica - 1 (1,9%)
Clostridium bifermentalis - 1 (1,9%)
Lactobacillus sp - 1 (1,9%)
Fusobacterium varium - 1 (1,9%)
Propiniumbacterium acnes - 1 1,9%)
Total - 15 (28,3%)

Tabela 4. Antibióticos utilizados

Antibióticos / N (%)
Penicilina Cristalina e Metronidazol - 31 (54,4%)
Clindamicina - 8 (14%)
Penicilina - 3 (5,3%)
Clindamicina e Cefalosporina de 3A. geração - 2 (3,4%)
Penicilina Cristalina e Cloranfenicol - 2 (3,4%)
Cefalotina - 2 (3,4%)
Oxacilina - 1 (1,8%)
Cloranfenicol - 1 (1,8%)
Oxacilina e Cloranfenicol - 1 (1,8%)
Penicilina Cristalina e Cefalosporina de 3A. G - 1 (1,8%)
Oxacilina e Metronidazol - 1 (1,8%)
Metronidazol e Cefalosporina de 3A. geração - 1 (1,8%)
Clindamicina e Amicacina - 1 (1,8%)
Vancomicina e Imipenem - 1 (1,8%)
Penicilina Cristalina, Metronidazol e Amicacina - 1 (1,8%)
Total - 57 (100%)

Discussão

Apresentação Clínica

Classicamente, as infecções dos espaços cervicais podem ocorrer em qualquer idade, independente do sexo do paciente. Neste estudo observou-se uma maior incidência em adultos com idade média de 30,4 anos dentro de uma variância de 2 meses a 65 anos, como demonstrado na Gráfico 1. Houve envolvimento de ambos os sexos com discreto predomínio de homens (56,1%).

Uma variedade de outras causas tem sido associada às infecções dos espaços cervicais, incluindo sialoadenites, traumas do trato aerodigestivo durante entubação orotraqueal e endoscopia digestiva alta, ingestão de corpos estranhos2, traumas penetrantes e/ou contusões cervicais e lesões congênitas cervicais, especialmente os cistos de fendas branquiais, que se associam freqüentemente as infecções cervicais recorrentes3.

Observamos que o foco odontogênico foi o principal responsável pelas infecções (42,1% dos casos), seguido dos focos amigdalianos (17,5%) e linfadenite cervical abscedada (15,8%). Esses 3 focos foram responsáveis por 75,4% da nossa casuística.

Segundo relatos da literatura, estas infecções associam-se predominantemente a focos dentários e faríngeos, sendo que a maioria dos pacientes, ao se apresentarem ao serviço médico, referem uma história de infecções de vias aéreas superiores, manipulação ou infecção dentária precedendo o quadro. Contudo, alguns pacientes não associam qualquer fator desencadeante.

Dentre as outras causas, observamos ingestão de corpo estranho em 3,5% dos casos, submandibulite em 1,7%, cisto de fenda branquial infectado em 1,7%, necrose tumoral 1,7% e infecção de pele em 5,3% dos casos, estando de acordo com a literatura4. As causas indefinidas ocorreram em somente 8,8% dos casos, o que está bem abaixo das publicações que a relatam em torno de 25%5 a 37,5%6. Esse fato poderia ser justificado por termos somente incluído no estudo os pacientes que foram internados, pois a principal dificuldade de definir a etiologia geralmente ocorre nas linfoadenopatias, muitas vezes tratadas ambulatorialmente.

As infecções cervicais podem disseminar-se loco-regionalmente através de diferentes vias como a hematogênica e a linfática, mas principalmente por extensão direta (contigüidade) dissecando por entre as fáscias, atingindo e envolvendo múltiplos espaços cervicais7.

Considerando as relações anatômicas entre os espaços e estruturas da face e a maior incidência de disseminação por extensão direta, é clássico o envolvimento de espaços específicos de acordo com o foco de origem da infecção7. As infecções odontogênicas acometem principalmente os espaços submandibular, submentoniano e sublingual e, posteriormente, o mastigatório e o parafaríngeo8. Este último, por sua localização na confluência de diversos espaços, também é freqüentemente acometido quando os focos são faríngeos, especialmente por amigdalites ou outras IVAS.

Conforme citado anteriormente, o foco de origem infecciosa mais comum neste estudo foi odontogênico (42,1%) seguido das amigdalites (17,5%) e linfadenites pós IVAS (15,8%). Conforme relatado na literatura, observamos que os espaços mais freqüentemente acometidos foram o submandibular (57,9%), o sublingual (26,3%), o parafaríngeo (24,6%), o mastigatório (24,6%), o submentoniano (14%), o periamigdaliano (7%) e o bucal (7%).

Estes achados são importantes para nortear a investigação clínico-radiológica dos pacientes, para prever possíveis complicações e planejar a abordagem cirúrgica.

Microbiologia

Alguns autores chegam a citar que a alta prevalência de casos em que a bacterioscopia direta (Gram) evidencia a presença de bactérias na amostra, porém a cultura é negativa, pode refletir a presença de anaeróbios9.

A microbiologia das infecções dos espaços cervicais caracteriza-se por um predomínio de bactérias Gram positivas, especialmente as espécies de Streptococcus e o Staphylococcus aureus10, mas, cada vez mais, a identificação de germes anaeróbios nas culturas enfatiza a importância das infecções polimicrobianas11.

Obtivemos material para cultura em 53 casos, destes, 28,3% não apresentaram crescimento bacteriano. Inúmeras são as causas de ausência de crescimento, como antibioticoterapia prévia, coleta e meio de transporte inadequados e demora no encaminhamento do material para o laboratório. Em caso de bactérias mais sensíveis, a cultura pode ser negativa. As principais bactérias isoladas nas culturas foram os Gram positivos, sendo 41,5% Streptococcus viridans, 20,7% Staphylococcus aureus e 5,7% outras espécies de Streptococcus. Em 20,8% as culturas foram compostas de flora mista.
Considerando apenas os anaeróbios, as espécies de Peptostreptococcus corresponderam a 13,3% das culturas e as de Prevotella, 7,6%, dados estes concordantes com os estudos mais recentes na literatura. Como já enfatizado, são as bactérias com maior dificuldade de isolamento por não resistirem à exposição ao meio ambiente.

A presença de bactérias Gram negativas no estudo, especialmente de H. influenzae (3,8%), K. pneumoniae (1,9%), Corynebacterium sp (1,9%), Neissseria sp (1,9%), Acinetobacter baumanii (1,9%) e Pseudomonas aeruginosa (1,9%) correspondendo a 13,3 % das amostras, aproxima-se de relatos da literatura que chegam a citar 18% de Gram negativos nas amostras, especialmente o H. influenzae. Este microorganismo pode ser isolado em linfadenite pós-IVAS, mas os demais Gram negativos geralmente são encontrados em flora polimicrobiana ou em pacientes com doenças de base.

A associação de certas doenças sistêmicas às infecções cervicais profundas é freqüentemente citada, sendo o diabetes uma das patologias mais importantes como fator de risco para as infecções complicadas e de evolução letal. Autores como Lee12 relatam uma maior susceptibilidade destes pacientes à infecção por bactérias Gram negativas ou espécies de Staphylococccus. Sete pacientes (12,28%) neste estudo tinham diagnóstico prévio de diabetes sendo que os organismos isolados na cultura de 6 deles (1 apresentava apenas flegmão), foram: Streptococcus viridans (2 pacientes), S. aureus (1), Klebsiella pneumoniae (1) e flora mista composta de S. viridans, Peptostreptococcus anerobious e P. micros em 2 pacientes. O único paciente com evolução fatal fazia parte deste grupo cuja cultura indicou flora mista.

Os usuários de drogas endovenosas representam um grupo específico que apresenta maior incidência de infecções por Gram positivos especialmente por cepas de Staphylococcus e Streptococcus13. Observamos apenas um paciente usuário de drogas e sua cultura revelou S. viridans, H. influezae e Peptostreptococcus.

Abordagem Terapêutica

Os princípios básicos do tratamento das infecções dos espaços cervicais consistem na manutenção das vias aéreas superiores, na terapia antimicrobiana e na drenagem cirúrgica.

A manutenção das vias aéreas superiores é a prioridade do tratamento e, em certas situações como nos abscessos envolvendo diversos espaços cervicais com diminuição ou mesmo oclusão dos espaços aéreos, a entubação orotraqueal, a traqueostomia ou a cricotireoidostomia devem ser consideradas20.

A terapia antimicrobiana deve ser introduzida no momento da avaliação clínica do paciente e a nossa escolha baseou-se na cobertura ampla das bactérias predominantemente envolvidas, os Gram positivos e anaeróbios, por via endovenosa. A combinação de Penicilina e Metronidazol foi utilizada em 54,4% dos casos. O ajuste destas drogas, quando necessário, realizou-se após o resultado das culturas com antibiograma, direcionando o tratamento para uma cobertura específica das bactérias isoladas.

A maioria dos trabalhos na literatura cita o uso de combinações antimicrobianas de amplo espectro para a cobertura de Gram positivos, Gram negativos e anaeróbios como escolha inicial para o tratamento6. Entretanto, nossos dados mostram que a cobertura inicial para Gram negativos seria benéfica somente em 12,3% dos casos, sendo estes isolados geralmente em flora múltipla.

Considerando especificamente as etiologias mais freqüentes como S. aureus, estreptococos hemolíticos e anaeróbios, recomenda-se, na literatura, o uso de Penicilina para os Gram positivos e anaeróbios, Clindamicina ou Metronidazol para anaeróbios e Cefalosporinas de 3a geração ou os aminoglicosídeos para os Gram negativos.

Em nosso estudo a associação de 2 antimicrobianos foi a escolha em 72% dos pacientes e a combinação mais utilizada foi de Penicilina Cristalina e Metronidazol. Essa combinação pode ser substituída com vantagem pela Clindamicina, que apresenta melhor cobertura para S. aureus, tem boa penetração em osso e pode ser administrado por via oral. Embora seu espectro para anaeróbios seja menor que o do Metronidazol, tem boa cobertura para os anaeróbios envolvidos nas infecções cervicais. Três antibióticos foram utilizados apenas em 1 paciente (1,7%) e, em 26,2% dos casos um antibiótico foi utilizado isoladamente.

Opiniões divergentes quanto ao momento adequado da abordagem cirúrgica destas infecções são observadas na literatura. Certos autores15 advogam a intervenção cirúrgica precoce mesmo nos casos em que os achados clínico-tomográficos são compatíveis apenas com celulite, sem coleção purulenta, porém a maioria ainda sustenta uma conduta mais tradicional, optando pela cirurgia apenas quando há evidências de liquefação em meio aos tecidos16. Neste estudo 87,7% dos pacientes apresentaram achados clínicos e/ou tomográficos de coleção purulenta e 2 pacientes (3,5%), de fasceíte necrotizante, sendo abordados cirurgicamente. Apenas em 5 pacientes (8,8%) o processo infeccioso foi diagnosticado como celulite, sendo, nestes casos, empregado apenas tratamento clínico. Deve-se atentar, no entanto, que a celulite pode evoluir para abscessos, sendo necessária a drenagem.

A partir desta abordagem, obtivemos resultado satisfatório com cura, sem seqüelas, em 94,8% dos casos, 2 pacientes apresentaram deiscência da ferida cirúrgica e 1 evoluiu para óbito devido ao quadro de fasceíte necrotizante complicada com mediastinite. Estudos prévios sobre as infecções dos espaços cervicais citam incidências mais altas de complicações, em torno de 19%17, enfatizando os casos de fasceíte necrotizante, cuja taxa de mortalidade varia de 38% a 50%18, requerendo debridamentos repetidos e antibioticoterapia prolongada.

Outras complicações como pneumonia aspirativa, infarto agudo do miocárdio, cetoacidose diabética, ruptura de artéria carótida, septicemia e falência de múltiplos órgãos também são citadas19,20,21. Atenção especial deve ser dada às complicações vertebrais, observadas em 2 casos, principalmente a osteomielite vertebral, a infecção de disco intervertebral (discite) e o abscesso epidural de coluna cervical, geralmente conseqüências da extensão direta da infecção através da fáscia pré-vertebral, pois estes quadros perfazem uma baixa porcentagem das complicações, porém representam alta morbidade para o paciente22,23.

Conclusão

O tratamento agressivo das infecções cervicais profundas, com a manutenção da via aérea, antibioticoterapia e drenagem cirúrgica precoce reduzem suas complicações. A cobertura para Gram positivo e anaeróbios é suficiente na maioria dos casos, devendo ser ampliada em casos graves ou quando o foco primário justifique a incidência de Gram negativos. Os exames radiológicos auxiliam no diagnóstico diferencial entre celulite e abscesso e orientam o tratamento.

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1 Professor Livre Docente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
2 Assistente-Doutor da Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
3 Pós-graduando da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
4 Residente da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Trabalho realizado na Divisão de Clínica Otorrinolaringológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - Serviço do Prof. Aroldo Miniti

Trabalho Apresentado no II Congresso Triológico de Otorrinolaringologia, Goiânia, 22 a 26 de agosto de 2001

Categoria: Tema Livre - Selecionado para premiação, recebendo Menção Honrosa.
Endereço para correspondência: Lucinda Simoceli - Rua Mourato Coelho, 756 Ap: 65 - Pinheiros - São Paulo - 05417-001 - Tel. (0xx11) 9383.6673 Fax: (0xx11) 3280.0299 - E-mail: lsimoceli@bol.com.br

Artigo recebido em 00/00/00. Artigo aceito em 00/00/00.